Khám một người bệnh tim mạch

Khám một người bị bệnh tim vào gồm

Khám tim.

Khám động mạch (mạch, huyết áp).

Khám tĩnh mạch (tĩnh mạch cảnh, tĩnh mạch các nơi).

Phát hiện các triệu chứng ứ máu nội tạng và ngoại vi (phổi, gan to, phù,…).

Khám để phát hiện các tai biến mạch máu, đặc biệt là các tai biến mạch máu não, phổi, thận…

Khám toàn thể.

Các phần khám tim, động mạch, tĩnh mạch đã trình bày trong các chương trước,  trong phần này chúng tôi trình bày các phần sau:

Phát hiện triệu chứng ứ máu

Ứ máu ở phổi

Triệu chứng này thường gặp ở các người bệnh suy tim vi tuần hoàn bị cản trở do sức bóp của tim yếu, đặc biệt trong các bệnh của tim trái (các bệnh van động mạch chủ, hẹp van hai lá) thì tiểu tuần hoàn bị ứ máu nhiều, vì tim trái không đẩy được máu đi bình thường, hoặc máu ở  nhĩ  trái khó xuống thất trái. Ứ máu lâu ở phổi thể hiện ra lâm sàng như sau:

Khó thở: Người bệnh khó thở, khi ho có thể khạc ra ít đờm nhầy lẫn máu. Khám phổi có thể thấy các rên ướt nhỏi hạt do thanh dịch thoát ra các phế nang, phế quản. Chiếu Xquang thấy rốn phổi đậm, các phế trường kém sáng.

Tràn dịch màng phổi vùng đáy: Do ứ trệ nước và muối trong khoảng gian bào rồi tràn vào các ổ thanh mạc, cho nên có thể tràn dịch ở màng phổi và các màng khác như màng tim, màng bụng.

Tuỳ theo giai đoạn tiến triển và do các nguyên nhân phối hợp, người bệnh có thể bị các cơn khó thở cấp như cơn hen tim, cơn phù phổi cấp hoặc nhồi máu phổi (xem triệu chứng trong phần rối loạn chức năng).

Ứ máu ở gan

Ta biết máu tĩnh mạch gánh qua gan lên tĩnh mạch trên gan, tới tĩnh mạch chủ dưới rồi đổ vào nhĩ phải, nếu máu ở các buồng tim, nhất là máu ở tâmthất phải ứ lại do tim suy thì máu ở tĩnh mạch chủ trên và dưới đổ về tâm nhĩ phải bị cản trở,   o đó máu ứ ở  các phần ngoài làm cho tĩnh mạch cảnh to ra (cản trở ở tĩnh mkạch chủ trên) và gan  to ra do cản trở ở tuần hoàn tĩnh mạch chủ dưới.

Gan to do suy tim có những tính chất sau:

Gan to và đau, ấn vào gan sẽ làm cho  tĩnh mạch cổ nổi to hơn (phản hồi gan tĩnh mạch cổ).

Mật độ gan lúc đầu mềm, sau ứ máu lâu thì gan chắc, trong thời gian điều trị do bớt ứ máu, gan sẽ nhỏ lại, khi suy tim đợt sau gan lại to ra, do đó gan tim có tên gọi là gan đàn xếp.

Tuy vậy gan chỉ thu lại trong một thời gian nào đó thôi, về sau ứ máu quá lâu có thể dẫ tới xơ gan, lúc ấy gan cứng, bờ sắc và có thể kèm theo các triệu chứng khác của xơ gan như: Cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ.

Có thể có triệu chứng đập nhịp nhàng ở vùng gan, gặp trong các bệnh tim phải, đặc biệt bệnh hở van ba lá mỗi lần tim bóp lại có một luồng máu dồn về gan nên ta thấy triệu chứng này nhịp nhàng ở vùng gan.

Ứ máu ngoại vi

Thể hiện bởi phù, có thể phì dưới da hoặc nếu nặng hơn sẽ ứ nước ở các màng như màng phổi, màng bụng, màng tim

Phù tim có những tính chất sau: Đối xứng, trắng, mềm, đôi khi phơn phớt xanh (cùng với triệu chứng xanh tim niêm mạc), thường bị ở hai chi dưới, đến giai đoạn tiến triển người bệnh phù toàn thân.

Triệu chứng kèm theo:

Gan to với những tính chất vừa nêu.

Mạch nhanh.

Có phản hồi, gan, tĩnh mạch cổ.

Huyết áp tĩnh mạch tăng.

Các bệnh gan sau đây hay dẫn tới phù:

Các loại bệnh gây ra suy thất phải như hẹp van hai lá, tim phổi mạn tính, các  bệnh tim bẩm sinh.

Các trường hợp viêm màng ngoài tim co thắt, dày dính.

Các trường hợp suy tim toàn bộ (do tổn thương van tim, cơ tim, động mạch vành, bệnh toàn thể như biến chứng tim trong bệnh cường tuyến giáp, thiếu máu, thiếu vitamin,v.v…).

Diễn biến của phù phụ thuộc vào mức độ suy tim, lượng nước tiểu bài xuất hằng ngày cho nên phải theo dõi nước tiểu về:

Số lượng: Năng lượng lọc của thận tỷ lê thuận với cung lượng của tim (số lượng máu qua thận chiếm 1/5  tổng số máu toàn cơ thể). Trong suy tim lượng máu qua thận ít đi, thận lọc được ít nên số lượng nước tiểu giảm. Bình thường lượng nước tiểu trong 24 giờ  là 1,2 lít - 1,8 lít. Trong suy tim, nước tiểu trong 24 giờ giảm chỉ còn độ 400ml - 500ml và có thể ít hơn nữa. Theo dõi số lượng nứớc tiểu 24 giờ giúp ta đánh giá mức độ suy tim, tác dụng điều trị, nhất là tác dụng của thuốc lợi tiểu, cũng như đánh giá chức năng của thận.

Tính chất và thành phần của nước tiểu: Do người bệnh đi tiểu ít, nước tiểu người bệnh đậm đặc, tỷ trọng cao trong đó chứa rất ít  Na so với bình thường (bình thường 5g - 6,5 g Na trong nước tiểu 24 giờ), khi dùng thuốc lợi tiểu mạnh, số lượng núơc tiểu bài tiết  được nhiều hơn, nước tiểu này có tỷ  trọng thấp, lượng Na tăng lên.

Trong nước tiểu thường có rất ít protein do cầu thận để lọt qua (vì ứ trệ lâu làm thay đổi tính thấm của màng cầu thận). Ngoài ra có thể có ít trụ niệu trong suốt,  đôi khi có trụ hình biểu mô, hoặc trụ hạt (trường hợp có tổn thương thận kèm theo).

Phát hiện rối loạn huyết động

Trong suy tim có sự rối loạn huyết động, tốc độ tuần hoàn chậm lại nên hay bị tai biến tắc mạch như sau:

Tắc mạch máu ở phổi hay gây nhồi huyết phổi.

Tắc mạch máu ở thận: gây triệu chứng đái ra máu.

Tắc mạch máu ở lách: lách to ra và đau.

Tắc mạch máu ở não: Xảy ra đột ngột có khi người bệnh bị ngã ra  rồi liệt nửa thân, tai biến này thường gặp ở những người bị hẹp van hai lá có thêm loãn nhịp tim hoàn toàn vì cục máu đông trong tâm nhĩ trái có thể chạy theo máu động mạch  lên não gây tắc mạch. Các  người bệnh viêm nội tâm mạc bán cấp cũng có thể bị tai biến như thế, vì trong loại bệnh này,  các cục loét sùi ở van tim có thể đứt ra rơi vào   òng máu rồi gây tắc các bộ phận (não, thận, phổi).

Chảy máunão: Người bệnh bất thình lình ngã ra mê man, sau đó liệt nửa người, rối loạn hô hấp (thở cheyne-stokes). Tai biến này hay gặp ở người già hay tăng huyết áp, động mạch não giữa hay bị vỡ ra, một vùng não bị huỷ hoại thường vùng bao trong), tiên lượng các trường hợp này xấu.

Khám toàn thể

Ta cần khám các bộ phận khác hoặc phát hiện các triệu chứng kêu gọi nguyên nhân suy tim, ví dụ:

Ta phải khám tuyến giáp trạng xem tuyến có to không, có các triệu chứng cường tuyến không. Vì có thể do cường tuyến giáp trạng dẫn tới suy tim.

Khám phản xạ gân xương, đồng thời điều tra xem người thợ có thiếu vitamin, nhất là Vitamin nhóm B không, vì từ đó có thể bị suy tim (bệnh tê phù  tim).

Chú ý khám màu sắc da, niêm mạc, đếm hồng cầu để xem suy tim có phải do thiếu máu không?.

Phát biểu các triệu chứng gợi ý hậu quả của bệnh itm như: móng tay, móng chân bi khum và tím trong  các bệnh tim bẩm sinh  (tứ chứng Fallot, tam chứng Fallot), móng tay cũng khum trong bệnh tim mắc phải, ví dụ: trong bệnh viêm nội tâm mạc bán cấp, có 3 triệu chứng thường đi đôi với nhau trong một người đã có sẵn tổn thương van tim là móng tay khum, lách to, nước tiểu có hồng cầu. Cho nên ở một người bệnh tim có sốt, ta cần phát hiện ba triệu chứng trên để chẩn đoán quyết định và xử lý ngay.

Tóm lại hệ tuần hoàn có liên quan mật thiết với nhiều bộ phận của cơ thể các bộ phận liên quan gần nhất là phổi, gan, thận,não, tuyến giáp. Tron gkhi khám tim mạch ta cầmkhám các bộ phận này để đánh giá mức độ suy tim, phát hiện các biến chứng  hoặc  tìm nguyên nhân bệnh để điều trị.