- Trang chủ
- Sách y học
- Triệu chứng học nội khoa
- Khám lâm sàng hệ thống thận tiết niệu
Khám lâm sàng hệ thống thận tiết niệu
Mỗi người có hai thận nằm hai bên cột sống, trong hố thận, bờ trong là bờ ngoài cơ đài chậu, cực trên ngang mỏm ngang đốt sống lưng 11, cực dưới ngang mỏm ngang đốt sống lưng 3, thận phải thấp hơn thận trái.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Khám lâm sàng hệ thống thận tiết niệu gồm: Khám thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo. Ở đàn ông có thêm tuyến tiền liệt nằm ở vùng cổ bàng quang. Hệ thống thận tiết niệu không thể tách rời khỏi cơ thể, cho nên khi khám có hệ thống với hệ thống thận tiết niệu phải thămkhám toàn thân.
Nhắc lại giải phẫu
Mỗi người có hai thận nằm hai bên cột sống, trong hố thận, bờ trong là bờ ngoài cơ đài chậu, cực trên ngang mỏm ngang đốt sống lưng 11, cực dưới ngang mỏm ngang đốt sống lưng 3, thận phải thấp hơn thận trái. Trong trường hợp dị dạng có người chỉ có một thận, hoặc 3 thận, hoặc không nằm trong hố thận mà nằm ngoài hố thận, ở bất cứ nơi nào trong ổ bụng. Đối chiếu thận lên thành bụng, ở phía trước là vùng mạn sườn, phía sau là vùng hố thắt lưng. Hố thận là một mô liên kết rất lỏng lẻo. Có thể vi thận nằm trong hố thận như quả trứng lửng lô trong nước muối. Cho nên đặc tính giải phẫu học của thận là rất di động và bình thừong ta không sờ thất được thận vì nhỏ và bị các cơ quan khác trong ổ bụng che lấp. Nhưng khi thận to lên ta có thể sờ được.
Từ thận đi xuống có hai niệu quản chạy dọc hai bên cột sống. Sỏi khi nằm ở niệu quản hoặc đi qua có thể gây cơn đau. Hai niệu quản đổ vào bàng quang. Nước tiểu từ bàng quang đi ra ngoài qua niệu đạo. Riêng ở nam giới có tiền liệt tuyến, tuy nằm ngoài đường tiết niệu và thuộc về bộ máy sinh dục nhưng có liên quan mật thiết với bộ máy tiết niệu vì nó nằm ngang ở vùng bàng quang bao quanh niệu đạo ở phía sau. Khi tiền liệt tuyến bị viêm hoặc có u sẽ có những biểu
hiện về rối loạn tiểu tiện.
Do đó khám bộ máy tiết niệu cần khám có hệ thống từ trên xuống ưới theo thứ tự giải phẫu đó.
Cách khám thận
Nhìn:
Nhìn vùng hố thắt lưng xem có sưng không, nhìn bụng có thấy khối u nổi lên không.
Sờ:
Là phương pháp quan trọng nhất để khám thận to
Tư thế người bệnh nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng:
Thầy thuốc ngồi bên phải hay bên trái tuz theo khám thận phải hay thận trái. Hai người cần ngồi gần nhau để tránh phải gắng sức. Người bệnh nằm yên lặng, thở đều, mềm bụng, sờ lúc người bệnh thở ra vì khi đó các cơ mềm, dễ sờ.
Các phương pháp sờ:
Dùng một bàn tay hay hai bàn ấn thật sâu ra phía sau để tìm khối u ở sâu còn nhỏ. Aán nhè nhẹ phía trên: khi khối u to, ở nông.
Dùng hai tay, một tay luồn xuống phía dưới, vùng hố thắt lưng, một tay đặt trên bụng phía đối diện, hai tay ép dần sát vào nhau.
Trong khi sờ, chú ý cảm giác đau của người bệnh và phản ứng bụng.
Tìm dấu hiệu chạm thắt lưng (contact lombaire): Dùng một bàn tay đặt phía sau vùng hố thắt lưng, còn bàn tay kia sờ nhẹ và ấn lên khối u. Nếu thận to, sẽ thấy có cảm giác chắc chắc ở bàn tay. Dấu hiệu này rất quan trọng để chẩn đoán thận to.
Tìm dấu hiệu bập bềnh thận: Người bệnh nằm ngửa, chân duỗi thẳng, một tay đặt phía hố thắt lưng, một tay để trên bụng, vùng mạn sườn. Tay trên để yên, tay dưới dùng ngón tay ấn và hất mạnh lên, rồi làm ngược lại, tay dưới để yên, dùng đầu ngón tay trên đẩy xuống, làm khi người bệnh bắt đầu thở ra. Cần đẩy nhanh và hơi mạnh nếu đẩy chậm sẽ không có kết quả. Khi có thận to, tay trên có cảm giác như có một cục đá chạm vào rồi mất đi.
Tư thế người bệnh nằm nghiêng:
Người bệnh nằm nghiêng, một chân duỗi. Muốn khám thận bên nào thì nằm nghiêng bên đối diện, thầy thuốc ngồi phía sau lưng. Ví dụ muốn khám thận bên phải, người bệnh nằm nghiêng về bên trái, thầy thuốc ngồi sau lưng, dùng tay trái đặt ở hố thắt lưng, tay phải đặt ở phía bụng.
Ngón trỏ cách xương sườn thứ 10 khoảng 2 khoát ngón tay. Khi người bệnh hít vào sâu, thận được đẩy xuống, ta sờ thấy thận.
Người bệnh có thể nằm nghiêng như trên nhưng nằm hơi cong để các cơ được chùng hơn, kê một gối vào mạn sườn phía trên, thăm khám được dễ hơn. Phương pháp này rất tốt trong trường hợp thận thay đổi chỗ hoặc khối u thận quá to.
Trong các phương pháp sờ nắn trên, phương pháp thu bập bềnh thận là phương pháp tốt nhất dẽ khám thận to vì nó đơn giản và chính xác, khi có dấu hiệu bập bềnh, thường khối u đó là thận to. Tuy nhiên có trường hợp bập bềnh thận không có hoặc không chắc chắn, phương pháp nằm nghiêng sẽ bổ sung thêm.
Bằng các phương pháp sờ trên đây, nếu có thận to hay sa thận, ta sẽ sờ thấy. Nếu thận không to, ở vị trí bình thường không sờ thấy được.
Tìm điểm đau của thận và niệu quản:
Bình thường thận và niệu quản không đau. Trong bệnh lý có thể đau ở các điểm:
Phía trước có các điểm đau:
Điểm niệu quản trên hay điểm cạnh rốn: Kẻ một đường ngang qua rốn gặp bờ ngoài cơ thẳng to, hoặc 3 khoát ngón tay cách ngang rốn. Tương ứng với L2.
Điểm niệu quản giữa: Kẻ đường ngang qua hai gai chậu trước trên. Chia làm 3 phần: hai đầu của đoạn 1/3 giữa là điểm niệu quản giữa tương ứng với khớp L4 - L5.
Điểm niệu quản dưới: Phải thăm trực tràng và âm đạo mới thấy.
Phía sau có các điểm.
Điểm sườn lưng: Điểm gặp nhau của bờ dưới xương sườn 12 và bờ ngoài khối cơ lưng to.
Điểm sườn cột sống: Góc xương sườn 12 và cột sống. Ngoài ra người ta còn làm thêm phương pháp vỗ thận để tìm dấu hiệu rung thận (Patenôpxki) giống như dấu hiệu rung gan; để một bàn tay lên vùng thận rồi dùng mép bàn tay kia vỗ lên trên. Bình thường, khi làm nghiệm pháp này, người bệnh không đau, nhưng nếu có bệnh lý ở thận, nhất là ứ nước và ứ mủ thận làm nghiệm pháp này rất đau.
Khám bàng quang
Bình thường. Không có cầu bàng quang nên không khám thấy bàng quang được.
Bệnh lý: Khi ứ nước tiểu bàng quang. Khám sẽ thấy cầu bàng quang.
Cách khám:
Nhìn:
Nếu có cầu bàng quang, vùng hạ vị nổi lên một khối u tròn nhỏ bằng quả cam hay to lên tận rốn.
Sờ:
Khối u rất tròn nhẵn, có cảm giác căng căng, không di động.
Gõ: Đục, vùng đục hình tròn đỉnh lồi lên phía trên.
Thông đái:
Lấy được nhiều nước tiểu, khối u xẹp ngay. Đó là phương pháp chắc chắn nhất để phân biệt với các khối u khác.
Nếu nghi sỏi bàng quang, thông bàng quang bằng ống thông kim loại, có thể thấy tiếng lạch cạch.
Thăm âm đạo trực tràng:
Cũng thấy u tròn, nhẵn căng. Khác hẳn một số khối u tiểu khung. Nếu có sỏi to ở bàng quang hoặc sỏi nhỏ ở “niệu đạo thành” cũng có thể sờ thấy được.
Thăm trực tràng âm đạo còn giúp cho biết các lỗ rò trực tràng bàng quang âm đạo.
Chẩn đoán phân biệt:
Các khối u tiền khung: Có thai, u xơ tử cung, u nang buồng trứng… bằng cách thăm trực tràng, âm đạo và thông đái.
Khám niệu đạo
Nâng quy đầu lên, lấy tay nặn từ phía trong ra, bình thường không thấ gì chảy ra cả. Ở phụ nữ, vạch hai môi to và nhỏ, sẽ thấy lỗ niệu đạo nằm ở trên, dưới âm vật. Ở cả đàn ông lẫn đàn bà, có thể thấy các tổn thương: viêm tấy đỏ lỗ niệu đạo, loét miệng sào, hoặc có mủ chảy ra. Nếu có mủ, phải lấy mủ để soi và cấy vi khuẩn.
Khám tiền liệt tuyến
Phải thăm trực tràng mới thấy được. Nếu người bệnh nằm ngửa, ta quay đầu ngón tay lên phía trên, khoảng 12 giờ nếu người bệnh nằm sấp, chổng mông quay mặt trước ngón tay phía xuống ưới, khoảng 6 giờ, thì đầu ngón tay sẽ có cảm giác chạm vào một khối u nhỏ hơi lồi lên trên mặt của trực tràng. Đó là tiền liệt tuyến.
Bình thường tiền liệt tuyến là một khối u nhỏ, không sờ thấy hoặc chỉ hơi nổi lên, có hai thuỳ, ở giữa có một rãnh. Vị trí nằm ở vùng cổ bàng quang ôm lấy niệu đạo màng, ngang dưới khớp vệ. Ở người già tuyến này bị xơ nên có thể hơi cứng và to hơn một chút so với người trẻ.
Tiền liệt tuyến có thể to lên trong trường hợp:
Ung thư tiền liệt tuyến: Thăm trực tràng thất tiền liệt tuyến to, rất cứng có khi sờ thấy nhân ung thư rất cứng, lồi hẳn lên. Aán có thể đau. Có thể to một thuỳ hoặc cả hai thuỳ.
Vì tiền liệt tuyến nằm ngang ở cổ bàng quang nên khi to sẽ đội cổ bàng quang lên và đè bẹp niệu đạo, gây rối loạn về “đi tiểu”.
Viêm tiền liệt tuyến: Tiền liệt tuyến to, mềm hơn và rất đau. Khi thăm trực tràng có thể nặn mủ chảy ra. Lấy mủ đó đem cấy và đem soi vi khuẩn. Viêm tiền liệt tuyến có thể lan vào bàng quang.
Thăm khám
Ngoài khám bộ máy tiết niệu ra còn phải thăm khám toàn thân. Cần chú ý đến những triệu chứng sau:
Phù.
Phù trong bệnh thận là do proten bị mất đồng thời một số chất điện giải nhất là Na bị ứ lại trong máu do thận không lọc được; chất an osteron được bài tiết ra (tù thượng thận) nhiều hơn, lại càng Na lại, kết quả là áp lực keo giảm xuống, áp lực thẩm thấu tăng lên và nước lại bị ứ lại trong tồ chức, gây phù. Đó là loại phù mềm, trắng, ấn ngón tay lên mặt trước xương chày sẽ để lại vết lõm “ lọ mực”. Nếu lâu, phù trở nên “cứng”. Đặc tính của phù thận là phù trước tiên ở mặt rồi mới tới chân và cuối cùng là phù toàn thể, kể cả bụng, màng tim,màng phổi… nghỉ ngơi không hết phù.
Phù có thể xuất hiện châm và nhẹ nhàng nhưng có trường hợp xuất hiện nhanh và năng như trong hư thận nhiễm mỡ, phù tiến triễn nhanh và nhiều.
Muốn phát hiện phù sớm ta chú ý đến những tổ chức mềm, lỏng lẻo như hố mắt, bình thường lõm nếu có phù sẽ đầy lên, mi mắt cũng “nặng” ra, phần dưới mắt cá chân trong nếu có phù, ấn vào sẽ lõm.
Trong trường hợp nghi ngờ, ta làm nghiệm pháp Aldrich và Mac Clure: Tiêm trong da 210ml nước muối sinh lý ở mặt trong cảng tay: bình thường sau 50 phút - 90 phút sẽ tan hoàn toàn.
Nếu có hiện tượng ứ nước và muối trong cơ thể thì nốt phồng tan nhanh hơn, càng phù nhiều tan càng nhanh.
Muốn theo dõi sự tăng giảm của phù, phải cân người bệnh hàng ngày.
Tim mạch
Tim: Khi urê máu cao, có thễ gây tình trạng viêm cơ tim và màng ngoài tim; nghe tim sẽ nghe thấy tiếng tim nhỏ, nhanh, có thể có tiếng cọ màng ngoài tim.
Huyết áp: Như ta đã biết, bệnh thận và tăng huyết áp có liên quan khăng khít với nhau. Trong viêm thận mạn cũng như viêm thận cấp, tăng huyết áp là một triệu chứng thường có. Trong viêm thận mạn, tăng huyết áp là một trong 4 triệu chứng mà Widal đã nói tới từ lâu. Trong hẹp động mạch thận cũng gây nên tăng huyết áp tiên phát.
Ngược lại từ lâu ngày cũng sẽ có biến chứng vào thận gây xơ tiểu động mạch thận. Theo dõi huyết áp còn giúp cho ta tiên lượng tiến triển bệnh tốt hay xấu.
Thiếu máu
Hiện nay người ta cho rằng thận sản xuất yếu tố sinh hồng cầu giúp cho tuỷ xương hoạt động bình thường. Khi bị suy thận, yếu tố đó giảm bớt đi, đưa đến thiếu máu. Thường thiếu máu nhẹ, hồng cầu 2.5 đến 3 triệu. Cho nên những người viêm thận mạn thường có màu da tái tái. Đôi khi có thễ gây thiếu máu nặng, hồng cầu dưới 2 triệu.
Soi đáy mắt
Những người viêm thận tăng huyết áp, đáy mắt có thể bị tổn thương:
Phù gai mắt.
Võng mạc bị chảy máu thành từng chấm nhỏ, từng mảng. Hay gặp nhất là chảy máu hình ngọn nến, đôi khi chảy máu thành mảng rộng. Nếu điểm vàng bị chảy máu thì thị lực sẽ giảm.
Chảy máu võng mạc: Võng mạc như một đám mây trên nền đỏ tập trung vùng gai mắt và điểm vàng.
Người ta cũng cần chú ý đến tình trạng toàn thân gày yếu, mệt mỏi, ăn, uống, ngủ, tình trạng mạch, nhiệt độ.
Bài viết cùng chuyên mục
Rối loạn tiểu tiện: đái buốt đái rắt bí đái
Khi bàng quang có tổn thương, nhất là vùng cổ bàng quang dễ bị kích thích, khối lượng nước tiểu rất ít cũng đủ gây phản xạ đó, Hậu quả là làm cho người bệnh phải đi đái luôn.
Hội chứng trung thất
Tĩnh mạch bàng hệ phát triển, các lưới tĩnh mạch nhỏ ở dưới da bình thường không nhìn thấy hoặc không có, bây giờ nở to ra, ngoằn ngoèo, đỏ hay tím.
Khối u ở trực tràng: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Các nghiên cứu còn hạn chế đối với giá trị thực sự của thăm trực tràng trong theo dõi ung thư đại trực tràng. Các bằng chứng có sẵn về phát hiện khối u sờ thấy không thật sự ấn tượng.
Tiếng thổi động mạch cảnh: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân mảng xơ vữa
Ở bệnh nhân không triệu chứng mà có tiếng thổi động mạch cảnh, khám xét kỹ càng hơn là cần thiết. Tuy nhiên, đặc tính của tiếng thổi thì không dự đoán được mức độ hẹp.
Phì đại lưỡi: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Có vài nhận xét dựa trên bằng chứng về giá trị của phì đại lưỡi. Tuy nhiên, nếu nó xuất hiện, đó hầu như là bệnh lý và cần phải tìm hiểu nguyên nhân.
Ngón tay dùi trống: chứng xương khớp phì đại tổn thương phổi (HPOA)
Ngón tay dùi trống và chứng xương khớp phì đại tổn thương phổi được cho rằng có sinh bệnh học chung. Hiện nay, người ta thừa nhận rằng những tiểu cầu lớn hoặc megakaryocyte tăng cường đi vào tuần hoàn hệ thống ngoại vi hơn là bị phá hủy ở phổi.
Đồng tử Hutchinson: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Đồng tử Hutchinson là một triệu chứng nguy hiểm cảnh báo có thể dây thần kinh III bị chèn ép bởi thoát vị móc hải mã. Khi diều này xảy ra, khả năng tử vong có thể lên đến 100% nếu không can thiệp y khoa và phẫu thuật giải ép nhanh chóng.
Nhịp nhanh xoang: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Nhịp nhanh đơn thuần là một triệu chứng rất không đặc hiệu. Giá trị triệu chứng của nó phụ thuộc vào hoàn cảnh lâm sàng. Nó có giá trị hạn chế trong dự đoán giảm thể tích. Nếu kết hợp với các triệu chứng khác, nó có giá trị trong dự báo viêm phổi.
Hạch to: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Có rất nhiều nguyên nhân tiềm ẩn gây hạch to, nhưng các dấu hiệu đặc trưng còn hạn chế. Vấn đề chính của bác sĩ là phải xác định, liệu rằng hạch to có phải từ nguyên nhân ác tính không hoặc một số nguyên nhân lành tính.
Triệu chứng học tuyến thượng thận
Tuyến thượng thận gồm 2 phần: Tuỷ và vỏ. Mỗi phần tiết ra nhiều loại Hocmon, mỗi thứ có nhiệm vụ sinh lý đặc biệt mỗi khi tiết nhiều lên hoặc đái ít sẽ gây ra các bệnh khác nhau.
Giãn mao mạch: tại sao và cơ chế hình thành
Rất khó để đưa ra cơ chế riêng của từng loại giãn mao mạch trong cuốn sách này. Cơ chế chủ yếu do giãn mao mạch mãn tính. Ngoại lệ hội chứng giãn mao mạch xuất huyết di truyền là do có sự tổn thương thực sự của mạch máu.
Bầm máu: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Bầm máu co thể gặp ở hội chứng Cushing, hội chứng tăng ure huyết, rối loạn chức năng tiểu cầu, bám dính vào thành mạch, thiếu máu, các yếu tố khác như thuốc cephalosporins và aspirin.
Thở chậm: tại sao và cơ chế hình thành
Giảm tín hiệu từ thần kinh trung ương. vd: thiếu hoặc giảm tín hiệu từ trung tâm hô hấp và do đó giảm những tín hiệu “nhắc nhở” cơ thể hít thở.(vd: tổn thương não, tăng áp lực nội sọ, dùng opiate quá liều).
Khó thở kịch phát về đêm: nguyên nhân và cơ chế hình thành
Giảm sự hỗ trợ của hệ adrenergic cho tâm thất hoạt động xảy ra trong khi ngủ - dẫn đến tâm thất trái mất khả năng đối phó với việc tăng hồi lưu tĩnh mạch. Điều này dẫn đến sung huyết phổi, phù nề và tăng kháng lực đường dẫn khí.
Run do cường giáp: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Run được phát hiện lên đến 69–76% ở bệnh nhân có cường giáp với độ đặc hiệu là 94% và PLR là 11.4. Nếu xuất hiện ở bệnh nhân nghi ngờ cường giáp thì đây là một triệu chứng có giá trị.
Đau bụng
Đau bụng là một dấu hiệu cơ năng hay gặp nhất trong các bệnh về tiêu hóa và các tạng trong ổ bụng. Dấu hiệu đau có tính chất gợi ý đầu tiên khiến người thầy thuốc có hướng hỏi bệnh, thăm khám bệnh để chẩn đoán nguyên nhân gây đau bụng là gì.
Khám cảm giác
Cảm giác khách quan là do người bệnh thấy khi ta kích thích vào một vùng cơ thể, Tùy theo vật kích thích kim châm, lông, nóng lạnh mà người bệnh sẽ trả lời khác nhau.
Viêm ngón: tại sao và cơ chế hình thành
Có thể đây là do sự xâm nhập của các yếu tố miễn dịch và cytokines liên quan đến các bệnh lý cột sống, giả thuyết khác cho rằng viêm điểm bám gân là tổn thương chính trong các bệnh lý cột sống và viêm bao khớp là do cytokines xâm nhập vào bao gân.
Biến dạng vẹo trong: tại sao và cơ chế hình thành
Các khiếm khuyết về sụn và xương có thể thấy khi trẻ bắt đầu tập đi, cổ xương đùi phải chịu nhiều áp lực hơn, và từ từ làm vẹo vào trong.
Dấu hiệu chữ V: tại sao và cơ chế hình thành
Viêm da cơ là viêm cơ đặc trưng bởi các tổn thương vi mạch làm phá hủy cơ bằng cơ chế miễn dịch, chủ yếu là lắng đọng bổ thể, phức hợp miễn dịch cũng tham gia một phần.
Dáng đi núng nính (dáng đi Trendelenburg hai bên): dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Dáng đi núng nính gây nên bởi yếu cơ gốc chi. Yếu cơ gốc chi và mất vững đai chậu gây nên tư thế đứng đặc trưng do yếu đai chậu và ưỡn thắt lưng quá mức để duy trì thăng bằng trong suốt quá trình thăm khám tư thế.
Hội chứng cường thùy trước tuyến yên
Bệnh ít khi đứng một mình, thường phối hợp với bệnh to các viễn cực. Cũng có khi phối hợp với bệnh nhi tính. Cơ thể to, nhưng tinh thần và tình dục còn như trẻ con.
Đái ra mủ
Đái ra mủ nhiều, mắt thường có thể thấy nước tiểu đục, đái ra mủ nhẹ, nước tiểu vẫn trong, phải nhìn qua kính hiển vi mới thấy được. Là hiện tượng có mủ trong nước tiểu. Bình thường nước tiểu có rất ít hồng cầu (không quá 2000 bạch cầu/phút).
Nhịp đập mỏm tim: bình thường và lệch chỗ
Bình thường mỏm tim sờ được ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái. Mỏm tim lệch chỗ thường gợi ý rằng xung động sờ được lệch về cạnh bên hay lệch xa hơn đường giữa đòn.
Tăng sắc tố và sạm da: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Tăng sắc tố là triệu chứng có giá trị, gặp ở 92% bệnh nhân có suy thượng thận nguyên phát và nó là một trong những biểu hiện sớm nhất của bệnh lý này. Nó cũng có giá trị trong việc phân biệt suy thượng thân nguyên phát hay thứ phát.