Liệt thần kinh vận nhãn (dây III): dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

2020-11-02 02:10 PM

Dây thần kinh vận nhãn chi phối cho tất cả các cơ ngoài ổ mắt ngoại trừ cơ chéo trên và cơ thẳng ngoài. Việc yếu cơ co đồng tử và cơ nâng mi lần lượt gây ra tình trạng dãn đồng từ và sụp mi.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Mô tả

Dưới đây là các triệu chứng của liệt dây III khi mắt ở tư thế nhìn thẳng ban đầu:

Lé dưới.

Lé ngoài.

Sụp mi.

Giãn đồng tử.

Mắt tổn thương liệt nhìn lên, nhìn xuống, nhìn trong và xoay ngoài. Liệt thần kinh vận nhãn có thể hoàn toàn (liệt nhìn, sụp mi, giãn đồng tử), ít ảnh hưởng đến đồng tử (liệt nhìn, sụp mi) hoặc chỉ biểu hiện đồng tử (giãn đồng tử).

Nguyên nhân

Thường gặp

Phình động mạch thông sau (PComm).

Bệnh đơn dây thần kinh do đái tháo đường/nhồi máu mạch máu nhỏ.

Thoát vị móc hải mã.

Ít gặp

Liệt vận nhãn do Migraine (thoáng qua).

Hội chứng xoang hang.

Hội chứng đỉnh hốc mắt.

Liệt dây III hoàn toàn

Hình. Liệt dây III hoàn toàn

A, Sụp mi mắt bên trái hoàn toàn; B, Mắt trái lé ngoài và lé dưới.

Liệt một phần thần kinh vận nhãn bên trái

Hình. Liệt một phần thần kinh vận nhãn bên trái.

A, Tư thế nhìn thẳng ban đầu: mắt trái sụp mi nhẹ, lé ngoài, lé dưới, giãn nhẹ đồng tử; B, Nhìn trái: bình thường; C, Nhìn phải: mắt trái không xoay vào trong được; D, Nhìn lên: mắt trái nâng lên kém; E, Nhìn xuống:mắt trái hạ xuống kém.

Phản xạ đồng tử với liệt vận nhãn

Hình. Phản xạ đồng tử với liệt vận nhãn

CG = hạch mi; EW = nhân Edinger–Westphal; LGN = nhân thể gối ngoài; PTN = nhân trước mái; RN = nhân đỏ; SC = lồi não trên.

Tổng quan giải phẫu thần kinh vận nhãn (dây III)

Hình. Tổng quan giải phẫu thần kinh vận nhãn (dây III)

Triệu chứng

Cơ chế

Lé xuống

→ Mất tác động của cơ chéo trên

Lé ngoài

→ Mất tác động của cơ thẳng trong

Sụp mi

→ Yếu cơ nâng mi trên

Giãn đồng tử

→ Yếu cơ co đồng tử

Không nhìn lên được

→ Yếu cơ thẳng trên

Không nhìn xuống được

→ Yếu cơ thẳng dưới

Không nhìn trong được

→ Yếu cơ thẳng trong

Không xoay ngoài được

→ Yếu cơ chéo trên


Bảng. Cơ chế các triệu chứng lâm sàng của liệt thần kinh vận nhãn (dây III)

Nguyên nhân

Người lớn

Chấn thương

14

Khối u

11

Phình mạch

12

Bệnh mạch máu/tiểu đường

23

Khác

16

Tự phát

24


Bảng. Nguyên nhân liệt dây III mắc phải

Giải phẫu điểm xuất phát của thần kinh vận nhãn ở thân não

Hình. Giải phẫu điểm xuất phát của thần kinh vận nhãn ở thân não, gồm cả động mạch não sau, động mạch thông sau, động mạch tiểu não trên.

Minh họa khối máu tụ ngoài màng cứng gây thoát vị móc hải mã

Hình. Minh họa khối máu tụ ngoài màng cứng gây thoát vị móc hải mã, chèn ép dây thần kinh vận nhãn.

Cơ chế

Liệt thần kinh vận nhãn hoàn toàn

Dây thần kinh vận nhãn chi phối cho tất cả các cơ ngoài ổ mắt ngoại trừ cơ chéo trên và cơ thẳng ngoài. Việc yếu cơ co đồng tử và cơ nâng mi lần lượt gây ra tình trạng dãn đồng từ và sụp mi. Cơ chế của những triệu chứng lâm sàng trong liệt dây vận nhãn được liệt kê trong bảng.

Liệt vận nhãn ít ảnh hưởng đồng tử

Những sợi trung tâm của dây vận nhãn dễ bị tổn thương hơn trong nhồi máu vi mạch. Một thương tổn nằm trong những sợi trung tâm của dây vận nhãn gây nên liệt vận nhãn mà ít ảnh hưởng đến đồng tử.

Liệt vận nhãn chỉ biểu hiện đồng tử

Những sợi vận nhãn chi phối cho cơ co đồng tử nằm phía trên trong gần lớp bề mặt dây thần kinh và đặc biệt là dễ bị tổn thương do chèn ép. Những tổn thương chèn ép ở ngoại vi này có thể biểu hiện ban đầu chỉ là triệu chứng đồng tử.

Thông thường, những nguyên nhân gây liệt vận nhãn bao gồm:

Bệnh lý đoạn thần kinh trong khoang dưới nhện.

Bệnh lý đơn dây thần kinh và nhồi máu mạch máu nhỏ trong đái tháo đường.

Hội chứng xoang hang.

Hội chứng đỉnh hốc mắt.

Tổn thương thân não (hiếm).

Bệnh lý đoạn thần kinh trong khoang dưới nhện

Đoạn dây vận nhãn nằm trong khoang dưới nhện bị chèn ép bởi khối choán chỗ (u, apxe...), phình động mạch thông sau, thoát vị móc hãi mã.

Phình động mạch thông sau

Dây vận nhãn nằm ở trung não kế bên động mạch thông sau (PComm), động mạch não sau (PCA), các động mạch tiểu não trên (SCAs). Phình bất kì một trong số các động mạch này đều có thể gây liệt vận nhãn. Phình động mạch thông sau là phổ biến nhất. Việc chẩn đoán sớm có khả năng cứu sống bệnh nhân khỏi nguy cơ xuất huyết dưới nhện của chứng phình mạch.

Thoát vị móc hải mã (đồng tử hutchinson)

Đồng thử Hutchinson là đồng tử dãn, mất phản xạ ánh sáng do thoát vị móc hải mã gây chèn ép thần kinh vận nhãn. Có thể kèm theo các triệu chứng khác của liệt thần kinh vận nhãn (Ví dụ: yếu các cơ vùng mắt, hẹp khe mi).

Đồng tử Hutchinson là một triệu chứng nguy hiểm cảnh báo có thể dây thần kinh III bị chèn ép bởi thoát vị móc hải mã. Khi diều này xảy ra, khả năng tử vong có thể lên đến 100% nếu không can thiệp y khoa và phẫu thuật giải ép nhanh chóng.

Bệnh lý đơn dây thần kinh và nhồi máu mạch máu nhỏ trong đái tháo đường

Bệnh đái tháo đường gây nên nhiều bệnh lý đơn dây thần kinh sọ não do bệnh mạch máu do đái tháo đường ở hệ mạch máu cho thần kinh ngoại biên, gây nên nhồi máu mạch máu nhỏ của dây thần kinh.

Hội chứng xoang hang

Hội chứng xoang hang đại diện cho bất thường nhiều dây thần kinh não do tổn thương những sợi thần kinh của xoang hang (ví dụ. thần kinh vận nhãn (III), thần kinh ròng rọc (IV), nhánh mắt của thần kinh sinh ba (V1), nhánh hàm trên của thần kinh sinh ba (V2), thần kinh vận nhãn ngoài (VI) và những sợi giao cảm).

Hội chứng xoang hang là tình trạng khẩn cấp và có tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ chết cao.

Hội chứng đỉnh hốc mắt

Hội chứng đỉnh hốc mắt là một hội chứng thần kinh sọ kèm theo lồi mắt, liên quan đến các thành phần trong hốc mắt:

Thần kinh thị (dây II).

Thần kinh vận nhãn (dây III).

Thần kinh ròng rọc (dây IV).

Nhánh mắt thần kinh sinh ba (dây V1).

Thần kinh vận nhãn ngoài (dây VI).

Các sợi giao cảm.

Hội chứng đỉnh hốc mắt là một tình trạng cần cấp cứu với tử suất và tỉ suất cao.

Tổn thương thân não

Tổn thương thân não ảnh hưởng đến nhân thần kinh vận nhãn và nhân Edinger-Westphal có thể gây liệt vận nhãn hoàn toàn. Các nguyên nhân bao gồm hội chứng mạch máu trung não, đa xơ cứng và khối u.

Ý nghĩa

Trong 1 nhóm bệnh nhân liệt vận nhãn, 95% bệnh nhân có phình mạch gây đồng tử bất thường (dãn đồng tử, phản xạ ánh sáng bất thường), 73% bệnh nhân có nhồi máu mạch máu nhỏ có triệu chứng liệt vận nhãn ít ảnh hưởng đồng tử.

Bài viết cùng chuyên mục

Phản xạ da gan tay-cằm: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Cơ chế tái xuất hiện của phản xạ da gan tay-cằm chưa được biết rõ. Phản xạ dường như được kiểm soát bởi các vùng vỏ não vận động không phải nguyên phát, có tác dụng kiểm soát ức chế phản xạ tủy.

Phù gai thị: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Phù gai thị xuât hiện bởi tăng áp lực nội sọ hoặc có tổn thương chèn ép thần kinh thị. Phù gai thị là dấu hiệu sưng phù thần kinh thị giác bởi các tổn thương chèn ép thần kinh thị hoặc là tăng áp lực nội sọ.

Dấu Hoffman: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Dấu Hoffman gây ra bởi sự hoạt hoá phản xạ căng cơ đơn synap. Phản xạ được khuếch đại do sự tăng phản xạ xuất hiện khi rối loạn chức năng neuron vận động trên.

Âm thổi tâm thu: âm thổi hở van hai lá

Đặc điểm của âm thổi hở van hai lá có ý nghĩa tương đối trong việc phát hiện hở van hai lá với độ nhạy là 56–75%, độ đặc hiệu 89–93% và LR 5.4. Tuy nhiên, nó không tương quan với độ nặng của hở van.

Thở rít: nguyên nhân và cơ chế hình thành

Bất kì tắc nghẽn nào ở đường dẫn khí ngoài lồng ngực (trên thanh môn, thanh môn, dưới thanh môn và/hoặc khí quản) làm hẹp và rối loạn chuyển động dòng khí, sinh ra tiếng thở rít.

Đau bụng cấp tính và mãn tính

Đau bụng là một trong những dấu hiệu chức năng hay gặp nhất trong các bệnh về tiêu hoá, nhiều khi chỉ dựa vào triệu chứng đau, người thầy thuốc có thể sơ bộ.

Mất phản xạ nôn: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Mất phản xạ nôn chiếm một tỷ lệ đáng kể trong dân số. Trong một nghiên cứu trên 140 đối tượng khỏe mạnh ở các lứa tuổi khác nhau, mất phản xạ nôn gặp ở 37% đối tượng, và giảm cảm giác hầu họng chỉ xảy ra ở 1 bệnh nhân.

Biến dạng vẹo trong: tại sao và cơ chế hình thành

Các khiếm khuyết về sụn và xương có thể thấy khi trẻ bắt đầu tập đi, cổ xương đùi phải chịu nhiều áp lực hơn, và từ từ làm vẹo vào trong.

Hội chứng xuất huyết

Xuất huyết là một hội chứng bệnh lý gặp ở nhiều chuyên khoa như Xuất huyết dưới da hay gặp ở nội khoa, truyền nhiễm, xuất huyết dạ dày gặp ở khoa tiêu hoá; rong kinh.

Rối loạn chuyển hóa nước điện giải

Trong cơ thể, các chất điện giải có một vai trò vô cùng quan trọng duy trì áp lực thẩm thấu, cân bằng axit bazơ, chi phối tính chịu kích thích thần kinh cơ.

Âm thổi liên tục: âm thổi còn ống động mạch

Ở bệnh nhân tồn tại ống động mạch, có sự tồn tại sự liên kết bền vững giữa động mạch chủ và động mạch phổi, máu lưu thông từ vùng có áp lực cao ở động mạch chủ và vùng có áp lực thấp ở động mạch phổi, tạo nên nửa đầu tiên của âm thổi.

Nốt Osler: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Nốt Osler khác mảng Janeway ở chỗ nó có lớp lót tạo ra từ quá trình miễn dịch và tăng sinh mạch máu; tuy nhiên, một số nghiên cứu mô học lại đưa ra bằng chứng ủng hộ cho quá trình thuyên tắc.

Kiểu thở ức chế (apneusis): tại sao và cơ chế hình thành

Thở ức chế được cho là do các neuron ở cầu não dưới, không bị ức chế làm cho sự thở vào dễ dàng hơn. Kiểu thở này gặp ở bệnh nhân có tổn thương cầu não trên sau khi cắt dây phế vị 2 bên.

Nhịp tim chậm: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Có quá nhiều nguyên nhân có khả năng gây chậm nhịp nên độ đặc hiệu của dấu hiệu cho một bệnh thì thấp. Nếu được thấy ở một bệnh nhân đáng lẽ có nhịp tim bình thường, thì thường có khả năng là dấu hiệu của bệnh tiềm ẩn rất nặng.

Mạch động mạch dội đôi: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Mạch động mạch dội đôi mặc dù được chứng minh bằng tài liệu trên những bệnh nhân với hở van động mạch chủ vừa và nặng, những nghiên cứu chi tiết dựa trên thực chứng vẫn còn thiếu sót.

Khó thở: tại sao và cơ chế hình thành

Dù là một dấu hiệu không đặc hiệu nếu đứng một mình, khó thở cần được làm thêm các thăm dò khác. Khó thở thường là dấu hiệu hay gặp nhất ở bệnh nhân có bệnh tim, phổi mạn tính.

Bệnh võng mạc do đái tháo đường: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Triệu chứng bệnh lí võng mạc do đái tháo đường là triệu chứng rất quan trọng và cần theo dõi kĩ. Mức độ của bệnh lí võng mạc do đái tháo đường lúc chẩn đoán càng nặng, thì nguy cơ tiến triển bệnh càng cao.

Tăng áp lực tĩnh mạch cảnh: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Nhiều nghiên cứu đã khẳng định giá trị của tăng áp lực tĩnh mạch cảnh. Nếu áp lực tăng, áp lực tĩnh mạch cảnh có thể giúp tiên lượng áp lực của tĩnh mạch trung tâm và tình trạng thể tích dịch.

Giảm thính lực: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Điếc tiếp nhận không đối xứng liên quan đến tổn thương thần kinh trung ương. Trên lâm sàng, giảm thính lực có ý nghĩa (tức >30 dB) thường bị bỏ sót khoảng 50% trường hợp không làm đánh giá chính thức.

Teo cơ do đái tháo đường: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Một số nghiên cứu gần đây cho thấy quá trình xâm nhập của viêm, globulin miễn dịch và bổ thể và các mạch máu nhỏ, gợi ý rằng viêm mao mạch qua trung gian miễn dịch có thể là nguyên nhân.

Rối loạn vận ngôn: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Rối loạn vận ngôn là một triệu chứng của rối loạn chức năng tiểu não, song cũng có thể gặp trong nhiều trường hợp khác. Có nhiều loại rối loạn vận ngôn khác nhau về tốc độ, âm lượng, nhịp điệu và âm thanh lời nói.

Xuất huyết tiêu hóa

Xuất huyết tiêu hoá là hiện tượng máu thoát ra khỏi lòng mạch chảy vào ống tiêu hoá, biểu hiện lâm sàng là nôn ra máu đi ngoài ra máu.

Bầm máu: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Bầm máu co thể gặp ở hội chứng Cushing, hội chứng tăng ure huyết, rối loạn chức năng tiểu cầu, bám dính vào thành mạch, thiếu máu, các yếu tố khác như thuốc cephalosporins và aspirin.

Khám và chẩn đoán hôn mê

Chẩn đoán nguyên nhân nhiều khi rất khó, nhất là khi người bệnh chỉ đến có một mình, không có người nhà đi kèm để phản ánh tình trạng trước khi hôn mê.

Khám lâm sàng hệ tiêu hóa

Trong quá trình khám lâm sàng bộ máy tiêu hoá ta có thể chia ra làm hai phần: Phân tiêu hoá trên: Miệng, họng, thực quản. Phần dưới: Hậu môn và trực tràng. Mỗi bộ phận trong phần này đòi hỏi có một cách khám riêng.