Liệt thần kinh vận nhãn (dây III): dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

2020-11-02 02:10 PM

Dây thần kinh vận nhãn chi phối cho tất cả các cơ ngoài ổ mắt ngoại trừ cơ chéo trên và cơ thẳng ngoài. Việc yếu cơ co đồng tử và cơ nâng mi lần lượt gây ra tình trạng dãn đồng từ và sụp mi.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Mô tả

Dưới đây là các triệu chứng của liệt dây III khi mắt ở tư thế nhìn thẳng ban đầu:

Lé dưới.

Lé ngoài.

Sụp mi.

Giãn đồng tử.

Mắt tổn thương liệt nhìn lên, nhìn xuống, nhìn trong và xoay ngoài. Liệt thần kinh vận nhãn có thể hoàn toàn (liệt nhìn, sụp mi, giãn đồng tử), ít ảnh hưởng đến đồng tử (liệt nhìn, sụp mi) hoặc chỉ biểu hiện đồng tử (giãn đồng tử).

Nguyên nhân

Thường gặp

Phình động mạch thông sau (PComm).

Bệnh đơn dây thần kinh do đái tháo đường/nhồi máu mạch máu nhỏ.

Thoát vị móc hải mã.

Ít gặp

Liệt vận nhãn do Migraine (thoáng qua).

Hội chứng xoang hang.

Hội chứng đỉnh hốc mắt.

Liệt dây III hoàn toàn

Hình. Liệt dây III hoàn toàn

A, Sụp mi mắt bên trái hoàn toàn; B, Mắt trái lé ngoài và lé dưới.

Liệt một phần thần kinh vận nhãn bên trái

Hình. Liệt một phần thần kinh vận nhãn bên trái.

A, Tư thế nhìn thẳng ban đầu: mắt trái sụp mi nhẹ, lé ngoài, lé dưới, giãn nhẹ đồng tử; B, Nhìn trái: bình thường; C, Nhìn phải: mắt trái không xoay vào trong được; D, Nhìn lên: mắt trái nâng lên kém; E, Nhìn xuống:mắt trái hạ xuống kém.

Phản xạ đồng tử với liệt vận nhãn

Hình. Phản xạ đồng tử với liệt vận nhãn

CG = hạch mi; EW = nhân Edinger–Westphal; LGN = nhân thể gối ngoài; PTN = nhân trước mái; RN = nhân đỏ; SC = lồi não trên.

Tổng quan giải phẫu thần kinh vận nhãn (dây III)

Hình. Tổng quan giải phẫu thần kinh vận nhãn (dây III)

Triệu chứng

Cơ chế

Lé xuống

→ Mất tác động của cơ chéo trên

Lé ngoài

→ Mất tác động của cơ thẳng trong

Sụp mi

→ Yếu cơ nâng mi trên

Giãn đồng tử

→ Yếu cơ co đồng tử

Không nhìn lên được

→ Yếu cơ thẳng trên

Không nhìn xuống được

→ Yếu cơ thẳng dưới

Không nhìn trong được

→ Yếu cơ thẳng trong

Không xoay ngoài được

→ Yếu cơ chéo trên


Bảng. Cơ chế các triệu chứng lâm sàng của liệt thần kinh vận nhãn (dây III)

Nguyên nhân

Người lớn

Chấn thương

14

Khối u

11

Phình mạch

12

Bệnh mạch máu/tiểu đường

23

Khác

16

Tự phát

24


Bảng. Nguyên nhân liệt dây III mắc phải

Giải phẫu điểm xuất phát của thần kinh vận nhãn ở thân não

Hình. Giải phẫu điểm xuất phát của thần kinh vận nhãn ở thân não, gồm cả động mạch não sau, động mạch thông sau, động mạch tiểu não trên.

Minh họa khối máu tụ ngoài màng cứng gây thoát vị móc hải mã

Hình. Minh họa khối máu tụ ngoài màng cứng gây thoát vị móc hải mã, chèn ép dây thần kinh vận nhãn.

Cơ chế

Liệt thần kinh vận nhãn hoàn toàn

Dây thần kinh vận nhãn chi phối cho tất cả các cơ ngoài ổ mắt ngoại trừ cơ chéo trên và cơ thẳng ngoài. Việc yếu cơ co đồng tử và cơ nâng mi lần lượt gây ra tình trạng dãn đồng từ và sụp mi. Cơ chế của những triệu chứng lâm sàng trong liệt dây vận nhãn được liệt kê trong bảng.

Liệt vận nhãn ít ảnh hưởng đồng tử

Những sợi trung tâm của dây vận nhãn dễ bị tổn thương hơn trong nhồi máu vi mạch. Một thương tổn nằm trong những sợi trung tâm của dây vận nhãn gây nên liệt vận nhãn mà ít ảnh hưởng đến đồng tử.

Liệt vận nhãn chỉ biểu hiện đồng tử

Những sợi vận nhãn chi phối cho cơ co đồng tử nằm phía trên trong gần lớp bề mặt dây thần kinh và đặc biệt là dễ bị tổn thương do chèn ép. Những tổn thương chèn ép ở ngoại vi này có thể biểu hiện ban đầu chỉ là triệu chứng đồng tử.

Thông thường, những nguyên nhân gây liệt vận nhãn bao gồm:

Bệnh lý đoạn thần kinh trong khoang dưới nhện.

Bệnh lý đơn dây thần kinh và nhồi máu mạch máu nhỏ trong đái tháo đường.

Hội chứng xoang hang.

Hội chứng đỉnh hốc mắt.

Tổn thương thân não (hiếm).

Bệnh lý đoạn thần kinh trong khoang dưới nhện

Đoạn dây vận nhãn nằm trong khoang dưới nhện bị chèn ép bởi khối choán chỗ (u, apxe...), phình động mạch thông sau, thoát vị móc hãi mã.

Phình động mạch thông sau

Dây vận nhãn nằm ở trung não kế bên động mạch thông sau (PComm), động mạch não sau (PCA), các động mạch tiểu não trên (SCAs). Phình bất kì một trong số các động mạch này đều có thể gây liệt vận nhãn. Phình động mạch thông sau là phổ biến nhất. Việc chẩn đoán sớm có khả năng cứu sống bệnh nhân khỏi nguy cơ xuất huyết dưới nhện của chứng phình mạch.

Thoát vị móc hải mã (đồng tử hutchinson)

Đồng thử Hutchinson là đồng tử dãn, mất phản xạ ánh sáng do thoát vị móc hải mã gây chèn ép thần kinh vận nhãn. Có thể kèm theo các triệu chứng khác của liệt thần kinh vận nhãn (Ví dụ: yếu các cơ vùng mắt, hẹp khe mi).

Đồng tử Hutchinson là một triệu chứng nguy hiểm cảnh báo có thể dây thần kinh III bị chèn ép bởi thoát vị móc hải mã. Khi diều này xảy ra, khả năng tử vong có thể lên đến 100% nếu không can thiệp y khoa và phẫu thuật giải ép nhanh chóng.

Bệnh lý đơn dây thần kinh và nhồi máu mạch máu nhỏ trong đái tháo đường

Bệnh đái tháo đường gây nên nhiều bệnh lý đơn dây thần kinh sọ não do bệnh mạch máu do đái tháo đường ở hệ mạch máu cho thần kinh ngoại biên, gây nên nhồi máu mạch máu nhỏ của dây thần kinh.

Hội chứng xoang hang

Hội chứng xoang hang đại diện cho bất thường nhiều dây thần kinh não do tổn thương những sợi thần kinh của xoang hang (ví dụ. thần kinh vận nhãn (III), thần kinh ròng rọc (IV), nhánh mắt của thần kinh sinh ba (V1), nhánh hàm trên của thần kinh sinh ba (V2), thần kinh vận nhãn ngoài (VI) và những sợi giao cảm).

Hội chứng xoang hang là tình trạng khẩn cấp và có tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ chết cao.

Hội chứng đỉnh hốc mắt

Hội chứng đỉnh hốc mắt là một hội chứng thần kinh sọ kèm theo lồi mắt, liên quan đến các thành phần trong hốc mắt:

Thần kinh thị (dây II).

Thần kinh vận nhãn (dây III).

Thần kinh ròng rọc (dây IV).

Nhánh mắt thần kinh sinh ba (dây V1).

Thần kinh vận nhãn ngoài (dây VI).

Các sợi giao cảm.

Hội chứng đỉnh hốc mắt là một tình trạng cần cấp cứu với tử suất và tỉ suất cao.

Tổn thương thân não

Tổn thương thân não ảnh hưởng đến nhân thần kinh vận nhãn và nhân Edinger-Westphal có thể gây liệt vận nhãn hoàn toàn. Các nguyên nhân bao gồm hội chứng mạch máu trung não, đa xơ cứng và khối u.

Ý nghĩa

Trong 1 nhóm bệnh nhân liệt vận nhãn, 95% bệnh nhân có phình mạch gây đồng tử bất thường (dãn đồng tử, phản xạ ánh sáng bất thường), 73% bệnh nhân có nhồi máu mạch máu nhỏ có triệu chứng liệt vận nhãn ít ảnh hưởng đồng tử.

Bài viết cùng chuyên mục

Sóng mạch động mạch: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Giống như mạch tĩnh mạch cảnh, mạch động mạch có một dạng sóng. Dạng sóng và áp lực động mạch được tạo nên từ hai thành phần chính: sóng mạch (hay sóng áp lực) và sóng dội.

Thở chậm: tại sao và cơ chế hình thành

Giảm tín hiệu từ thần kinh trung ương. vd: thiếu hoặc giảm tín hiệu từ trung tâm hô hấp và do đó giảm những tín hiệu “nhắc nhở” cơ thể hít thở.(vd: tổn thương não, tăng áp lực nội sọ, dùng opiate quá liều).

Tăng phản xạ do cường giáp: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Cơ chế chưa rõ. Có thể liên quan đến việc tăng nhạy cảm với catecholamine do dư thừa hormon tuyến giáp.

Nghiệm pháp Tinel: tại sao và cơ chế hình thành

Trong hội chứng ống cổ tay, có sự tăng áp lực trong ống và làm tổn thương thần kinh giữa. Đều này làm thay đổi tính thấm của màng tế bào của thần kinh giữa tăng nhậy cảm.

Sốt do ung thư: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Tế bào ung thư giải phóng các cytokine gây sốt. Các chất hoại tử u cũng giải phóng TNF và các chất gây sốt khác. Tủy xương hoại tử giải phóng các chất độc và cytokin phá hủy tế bào.

Xét nghiệm các bệnh phẩm hô hấp

Các tác nhân bệnh lý của đường hô hấp thường gây một phản ứng toàn thân, do đó cần thiết phải tìm những phản ứng này ngoài các xét nghiệm bệnh phẩm trực tiếp

Biến đổi hình dạng sóng tĩnh mạch cảnh: sóng a nhô cao

Sóng a nhô cao xảy ra trước kì tâm thu, không cùng lớn động mạch cảnh đập và trước tiếng T1. Sóng a đại bác xảy ra trong kì tâm thu, ngay khi động mạch cảnh đập và sau tiếng T1.

Hội chứng cường thùy trước tuyến yên

Bệnh ít khi đứng một mình, thường phối hợp với bệnh to các viễn cực. Cũng có khi phối hợp với bệnh nhi tính. Cơ thể to, nhưng tinh thần và tình dục còn như trẻ con.

Phản xạ cơ khép chéo: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Phản xạ cơ khép chéo, tương tự các phản xạ lan tỏa khác, là một triệu chứng của tăng phản xạ trong rối loạn chức năng nơ ron vận động trên. Đây là một phản xạ lan tỏa.

Dấu hiệu Trousseau trong bệnh nội tiết: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Sự tăng hưng phấn thần kinh gặp trong những trường hợp có liên hệ với triệu chứng này. Gây thiếu máu cục bộ cánh tay bởi băng đo huyết áp, sự hưng phấn thần kinh được tăng lên quá mức, tạo ra những đặc điểm của triệu chứng.

Khó thở khi nằm: tại sao và cơ chế hình thành

Lý thuyết hiện hành được chấp nhận về sự khởi phát của khó thở khi nằm là sự tái phân phối dịch từ hệ tuần hoàn nội tạng và các chi dưới trở về hệ tuần hoàn trung tâm xảy ra khi nằm thẳng.

Triệu chứng học tuyến cận giáp

Tuyến cận giáp trạng gồm 4 tuyến nhỏ bằng hạt đậu nằm sát ngay sau tuyến giáp trạng, Bởi che lấp bởi tuyến giáp trạng, nên không nhìn sờ thấy khi khám lâm sàng.

Phản xạ giác mạc: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Khám phản xạ giác mạc có ích trong mất thính giác một bên và yếu nửa mặt một bên, và trong đánh giá chức năng cuống não. Mất phản xạ giác mạc gặp ở 8% các bệnh nhân cao tuổi bình thường theo một nghiên cứu.

Phương pháp khám mạch máu

Mạch máu có tầm quan trọng lớn đối với hệ tuần hoàn và toàn thân, Mạch máu gồm động mạch, tĩnh mạch, mao mạch, bạch mạch

Niêm mạc mắt nhợt: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Một số nghiên cứu đã đánh giá giá trị của niêm mạc mắt nhợt trong đánh giá thiếu máu. Triệu chứng này như một dấu hiệu có ý nghĩa với độ nhạy 25–62% và độ đặc hiệu 82–97% và tỉ số dương tính khả dĩ PLRl là 4.7.

Nhịp tim chậm: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Có quá nhiều nguyên nhân có khả năng gây chậm nhịp nên độ đặc hiệu của dấu hiệu cho một bệnh thì thấp. Nếu được thấy ở một bệnh nhân đáng lẽ có nhịp tim bình thường, thì thường có khả năng là dấu hiệu của bệnh tiềm ẩn rất nặng.

Ho ra máu: tại sao và cơ chế hình thành

Dù không đặc trưng cho bất kì bệnh lý nào, và cần nhớ phải phân biệt lâm sàng với nôn ra máu và những chảy máu có nguồn gốc từ mũi miệng, ho ra máu luôn luôn cần thêm những thăm dò cận lâm sàng khác.

Băng ure (Uremic frost) trong bệnh nội tiết: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Trong suy thận không được điều trị, nồng độ ure máu tăng cao đến mức trong mồ hôi cũng xuất hiện ure. Sự bay hơi bình thường của mồ hôi cộng với nồng độ ure cao đưa đến kết quả là sự kết tinh và lắng đọng tinh thể ure trên da.

Rối loạn tiểu tiện: đái buốt đái rắt bí đái

Khi bàng quang có tổn thương, nhất là vùng cổ bàng quang dễ bị kích thích, khối lượng nước tiểu rất ít cũng đủ gây phản xạ đó, Hậu quả là làm cho người bệnh phải đi đái luôn.

Bệnh án và bệnh lịch nội khoa

Bệnh án và bệnh lịch đều là những tài liệu cần thiết để chẩn đoán bệnh được đúng, theo dõi bệnh đựợc tốt và do đó áp dụng được kịp thời các phương thức điều trị đúng đắn.

Thở rít: nguyên nhân và cơ chế hình thành

Bất kì tắc nghẽn nào ở đường dẫn khí ngoài lồng ngực (trên thanh môn, thanh môn, dưới thanh môn và/hoặc khí quản) làm hẹp và rối loạn chuyển động dòng khí, sinh ra tiếng thở rít.

Cách khám lâm sàng hệ hô hấp

Khám lâm sàng bộ máy hô hấp là phương pháp đơn giản nhất để đánh giá sự hoạt động của hô hấp, Qua lâm sàng, ta có thể phát hiện được nhiều trường hợp bệnh lý.

Nghiệm pháp Patrick (faber): tại sao và cơ chế hình thành

Tình trạng viêm của khớp chậu là nguyên nhân chính của các dấu hiệu này, cho dù đó là từ một nguồn miễn dịch, hoặc thay đổi thoái hóa đơn giản mãn tính.

Dấu Hoffman: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Dấu Hoffman gây ra bởi sự hoạt hoá phản xạ căng cơ đơn synap. Phản xạ được khuếch đại do sự tăng phản xạ xuất hiện khi rối loạn chức năng neuron vận động trên.

Chẩn đoán gan to

Đối với những trường hợp gõ khó xác định như khi lồng ngực dày, gan đổ ra phía sau, tràn dịch màng phổi phải, lúc này cần dùng x quang để xác định bờ trên của gan.