Chẩn đoán gan to

2011-10-22 08:57 PM

Đối với những trường hợp gõ khó xác định như khi lồng ngực dày, gan đổ ra phía sau, tràn dịch màng phổi phải, lúc này cần dùng x quang để xác định bờ trên của gan.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Nhận định chung

Gan nằm dưới cơ hoành phải, nấp sau xương sườn, bờ trên tương ứng với khoảng liên sườn thứ năm (trên đường giữa xương đòn kéo xuống) và bờ dưới thường không sờ thấy, hoặc chỉ sờ thấy một phần thuỳ trái ở vùng thượng vị. Ở người lớn, chiều cao của gan trung bình tính theo đường giữa xương đòn kéo xuống là 10 - 11cm.

Gan to khi chiều cao của gan tăng lên hoặc giới hạn của gan rộng ra. Gan to có  thể là:

Bờ trên của gan vượt quá liên sườn V và bờ dưới ló ra khỏi bờ sườn - gan to cả hai chiều. Có thể gan chỉ to một chiều như:

Bờ trên vẫn ở vị trí cũ nhưng bờ dưới xuống thấp.

Bờ dưới không vượt khỏi bờ sườn nhưng bờ trên vượt qua liên sườn V.

Như vậy muốn xác định gan to cần phải xác định giới hạn của bờ trên và bờ dưới:

Cách khám gan

Cách xác định bờ trên gan

Gõ gan: Gõ để tìm vùng đục của gan và xác định bờ trên của gan.

Người bệnh nằm ngửa, hai chân co. Thầy thuốc ngồi bên phải gõ từ trên xuống dưới, phía trước ngực và vùng nách.

Dùng x quang: Đối với những trường hợp gõ khó xác định như khi lồng ngực dày, gan đổ ra phía sau, tràn dịch màng phổi phải, lúc này cần dùng x quang để xác định bờ trên của gan.

Xác định bờ dưới gan

Kết hợp sờ và gõ, nhưng chủ yếu là sờ, còn gõ thì ít giá trị hơn. Khi sờ cần phải thật nhẹ nhàng, áp cả lòng bàn tay vào thành bụng, cần chú ý sờ theo nhịp thở của người bệnh. Nếu thành bụng cứng, hoặc người bệnh buồn (tăng cảm giác da bụng) có thể chườm lạnh cho mềm rồi sau đó khám.

Có nhiều phương pháp sờ, tùy theo tính chất của mỗi loại gan to,ta có các phuơng pháp khác nhau:

Người bệnh nằm ngửa, thầy thuốc dùng hai bàn tay áp sát vào thành bụng trước để sờ nắn. Đấy là phương pháp hay dùng nhất.

Người bệnh nằm ngửa, thầy thuốc dùng tay đặt dưới hố thắt lưng nâng lên, tay phải sờ nắn ở phía trên. Thường dùng phương pháp này khi gan đổ ra phía sau khó sờ.

Người bệnh nằm ngửa thầy thuốc dùng tay trái, bốn ngón đặt dưới hố thắt lưng, còn ngón cái xoè ra ôm lấy vùng hạ sườn phải phía trước, tay phải sờ phía trước. Phương pháp này áp dụng khi cần xác định phân thùy phải của gan và gan đổ ra phía sau.

Để xác định bờ mép của gan khi gan không to nhiều, ta dùng phương pháp móc:  Thầy thuốc ngồi phía trên vùng gan dùng hai tay móc vào vùng hạ sườn phải.

Khám với tư thế người bệnh nằm nghiêng bên trái, thường dùng để khám thuỳ phải và tư thế gan đổ ra phía sau. Có hai phương pháp:

Thầy thuốc ngồi phía sau lưng dưới vùng gan,tay trái ấn vào hố thắt lưng, tay phải sờ nắn phía bụng.

Thầy thuốc ngồi phía sau lưng phía tr6en vùng gan, dùng hai tay móc vào vùng hạ sườn phải.

Một số vị trí đặc biệt của gan

Trong phạm vi bình thường, tuỳ theo vị trí và tư thế của gan mà bờ dưới của  gan có thể thay đổi.

Gan nằm chếch theo dọc bờ sườn, vậy bờ dưới của thùy phải gan có thể sờ thấy lấp ló bờ sườn.

Gan nằm đổ ra phía sau, bờ dưới sẽ lên cao, gõ sẽ thấy giới hạn chiều cao của gan ngắn hơn bình thường và có khi gan to mà bờ dưới vẫn không sờ thấy.

Gan nằm đổ ra phía trước, bờ dưới gan xuống thấp, như vậy bình thường cũng sờ thấy bờ gan lấp ló bờ sườn.

Do đó không chỉ dựa vào sờ thấy bờ dưới gan hay không để kết luận gan to hay không to.

Một số nghiệm pháp đặc biệt khi khám gan

Nghiệm pháp rung gan: Người bệnh nằm ngửa, bàn tay trái thầy thuốc đặt lên trên vùng gan, tay phải chặt nhẹ vào tay trái, nghiệm pháp dương tính khi người bệnh đau, có khi rất đau, thường gặp trong bệnh áp xe gan.

Nghiệm pháp ấn kẽ sườn: Thầy thuốc dùng ngón tay ấn vào các kẽ sườn vùng trước gan. Nếu đau là nghiệm pháp dương tính, thường gặp trong áp xe gan.

Tìm phãn hồi gan tĩnh mạch cổ: Xem thêm phần khám tim mạch.

Những đặc điểm của gan

Trong khi khám gan ta cần xác định các đặc điểm sau đây:

Bờ gan:

Bờ gan cách bờ sườn bao nhiêu (tính bằng cm): Cách tốt nhất là vẽ lại hình ảnh của gan trên giấy để đối chiếu theo dõi.

Bờ tròn hay sắc.

Bờ nhẵn hay gồ ghể có ụ lồi ra.

Hình thể và mặt gan:

To đều hay không đều.

Mặt nhẵn hay gồ ghề, lổn nhổn.

Mật độ và đau:

Gan cứng chắc hay mềm.

Gõ đục nhiều hay ít.

Đau hay không? Các nghiệm pháp rung gan, kẽ sườn, phản hồi gan tĩnh mạch  cổ dương tính hay không?.

Chẩn đoán phân biệt 

Gan sa

Bờ dưới gan xuống thấp, nhưng đồng thời bờ gan trên cũng xuống thấp tương ứng, cho nên chiều cao của gan vẫn không thay đổi.

Gan to đều, không thay đổi mật độ và không đau.

Có thể đẩy gan lên được.

Gan sa thường do tràn khí, tràn dịch màng phổi phải, liệt cơ hoành phải hoặc do bẩm sinh .

Khối u dạ dày

Rất dễ nhầm với gan to nhất là thuỳ trái. Khối u dạ dày có đặc điểm sau:

Ít hoặc không di động theo nhịp thở.

Gõ thường trong.

Những biểu hiện chức năng: Nôn, nôn ra máu, tắc môn vị.

Hình ảnh x quang.

Khối u góc đại tràng phải: Ít gặp, khó lầm với gan to vì:

Thường không có hội chứng bán tắc ruột.

Khối u không dính liền với vùng gan và không di động theo nhịp thở.

Hạch mạc treo ruột

Thường là một đám lổn nhổn ở nông, không có liên quan đến vùng gan, không di động theo nhịp thở.

Ở nơi khác trong ổ bụng cũng có hạch.

U thận hoặc u thận phải to (ứ nước, ứ mủ, đa nang)

Ở sau, khó xác định ranh giới.

Có dấu hiệu chạm thành sau và bập bềnh thận.

Gõ trong (vì ở phía sau ruột).

U hoặc viêm cơ thành bụng vùng hạ sườn phải

Vị trí nông.

Chạy dọc theo đường đi của thớ cơ (thẳng to, chéo lớn,chó bé).

Khi người bệnh lên gân bụng thì khối u rõ hơn.

Khối u góc đại tràng phải

Ít gặp, khó lầm với gan to vì:

Thường không có hội chứng bán tắc ruột.

Khối u không dính liền với vùng gan và không di động theo nhịp thở.

Thăm khám một người bệnh gan to

Để chẩn đoán nguyên nhân gan to, ngoài việc xác định những đặc tính của gan, cần phải thăm khám một cách hệ thống các bộ phận liên quan đến gan và toàn thân đồng thời kết hợp các thăm dò cận lâm sàng.

Kiểm tra một số hội chứng của bệnh gan

Hội chứng ứ mật hoặc tắc mật: Vàng da và niêm mạc, phân bạc màu, nước tiểu vàng.

Hội chứng tăng áp lực tĩnh ạmch cửa: Cố trướng, tuần hoàn bàng hệ, chảy máu đường tiêu hoá.

Hội chứng suy gan: Rối loạn tiêu hoá, chảy máu dưới da….

Những biểu hiện chức năng: Nôn, nôn ra máu,tắc môn vị.

Chụp x quang gan, hệ thống cửa, khung tá tràng…

Sinh thiết gan, hạch, tuỷ xương…

Soi ổ bụng và mổ thăm dò.

Nguyên nhân

Một số dấu hiệu liên quan để phân loại nguyên nhân. Cách phân loại thuận lợi  trong lâm sàng là dựa vào những dấu hiệu liên quan với gan to để phân chia: Gan to rất nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên, ta có thể dựa vào một số đặc điểm của gan hoặc sự có mặt của.

Gan to đơn thuần

Gan to do amip:

Gan to thường không đều.

Mật độ mềm, mặt nhẵn.

Đau: Dấu hiệu rung gan, ấn kẽ sườn (+).

Dấu hiệu nhiễm khuẩn.

Tiền sử thường bị kiết lỵ (có khi không).

Gan to do suy tim:

Gan to đều.

Mật độ mềm, mặt nhẵn.

Ấn vào tức, có phản hồi gan tĩnh mạch cổ.

Có dấu hiệu khác của suy tim: khó thở, phù, huyết áp tĩnh mạch cao.

Gan to phối hợp với lách to

Hội chứng Banti:

Lách to và cường lách, tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Gan to kết hợp với tính 
chất:

To ít và đều.

Không đau.

Xơ gan to:

Trước khi đi đến teo gan, có một giai đoạn gan xơ nhưng to.

To đều.

Chắc hoặc rắn.

Lách to, cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ.

Bệnh Hanot:

Gan to, lách to, da vàng từng đợt ngày càng tăng.

To đều.

Chắc và không đau.

Gan to trong một số bệnh nhiễm khuẩn:

Thương hàn, sốt rét, nhiễm khuẩn máu…gan to ở đây là thứ yếu, dấu hiệu chủ yếu là dấu hiệu của bệnh nguyên phát, mềm và hơi đau.

Gan to trong phối hợp với lách to và hạch to

Một số bệnh thuộc hệ thống liên võng nội mạc hoặc hệ thống máu có thể làm cho gan, lách hoặc hạch to: Bạch cầu đa sinh cấp và mạn, lymphosacom Hodgkin.

Đặc điểm của gan ở đây là:

To ít và đều.

Mềm nhẵn và không đau.

Để tiện dụng trong thực tế lâm sàng, sau đây là bảng tóm tắt so sánh triệu chứng một số nguyên nhân gan to hay gặp nhất:

Nguyên nhân

Bờ và mặt

Đau

Vàng da

Mật độ

Nhiễm khuẩn

Dấu hiệu dặc biệt

Áp xe gan amip

Mặt nhẵn không đều.

++

-

Mềm

++

Tiền sử kiết lỵ.

Tác dụng đặc hiệu của emetin.

Áp xe gam đường mật

Mặt nhẵn đều.

+++

+++

Mềm

+++

Tiền sử nhiều đợt đau, sốt, vàng da.

Toàn trạng nhiễm khuẩn, suy sụp.

Gan to do suy tim

Mặt nhẵn đều.

+ (tức)

-

Mềm

-

Phản hồi gan TMC (+).

Dấu hiệu suy gan.

Ung thư gan nguyên phát

Lổn nhổn không đều.

-

- hoặc +

Cứng

-

Gan to nhanh.

Toàn thân suy sụp.

Xơ gan to

To đều, bờ sắc và nhẵn.

-

-

Cứng

-

Tăng áp TMC.

Dấu hiệu suy gan.

Bài viết cùng chuyên mục

Triệu chứng thực thể bệnh cơ xương khớp

Khám có thể bắt đầu bằng các dấu hiệu sinh tồn: Nhiệt độ, nhịp thở, mạch, huyết áp, cân nặng. Sự sút cân tự nhiên không rõ nguyên nhân thường là dấu hiệu của viêm mãn tính, hoặc nhiễm khuẩn mãn tính hoặc của bệnh ác tính.

Khoảng ngừng quay đùi: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Giống như trong hẹp van động mach chủ, hẹp động mạch chủ sẽ làm giảm phân suất tống máu do mạch máu hẹp và hiệu ứng Venturi, hút thành động mạch vào trong và góp phần làm giảm dòng chảy và biên độ mạch sau hẹp.

Hoại tử mỡ do đái tháo đường (NLD): dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Một nghiên cứu gần đây hơn cho thấy chỉ có 11% bệnh nhân với hoại tử mỡ mắc đái tháo đường, và tỉ lệ hiện mắc ở bệnh nhân đái tháo đường chỉ từ 0.3–3.0%.

Bộ mặt Thalassemia: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Trong bệnh beta thalassemia, bất thường trong quá trình tạo các chuỗi beta của Hb, tạo thành các Hb bất thường. Điều đó dẫn đến giảm tổng hượp Hb và tăng phá hủy hồng cầu.

Triệu chứng học gan mật

Mật được sản xuất liên tục từ gan 1, 2lít trên 24h, mật vận chuyển tới túi mật, mật có thể được cô đặc từ 5, 10 lần, dịch mật vô khuẩn

Triệu chứng học tuyến yên

Tuyến yên là một tuyến quan trọng, người ta ví nó như một “nhạc trưởng” có tác dụng điều chỉnh sự hoạt động của các tuyến nội tiết khác. Do đó những thay đổi về chức năng cũng như thay đổi về kích thước của nó đều có thể gây ra những triệu chứng.

Tăng carotene máu/Lắng đọng carotene ở da: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Lắng đọng carotene da được xem là vô hại và phát hiện nguyên nhân tiềm ẩn chỉ có giá trị phòng ngừa biến chứng của bệnh đó. Ví dụ, tích tụ carotene da có thể là chỉ điểm đầu tiên của việc rối loạn ăn uống.

Phản xạ ho: tại sao và cơ chế hình thành

Bất kì kích thích nào, từ viêm, nhiễm trùng hay viêm mạn ở COPD đến những kích thích trực tiếp từ dị vật ngoại lai đều được cảm thụ và khởi động chuỗi phản xạ ho.

Bộ mặt bệnh van hai lá: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Giảm cung lượng tim kết hợp với tăng áp động mạch phổi nặng dẫn tới giảm oxy máu mạn tính và giãn mạch ở da. Cần ghi nhớ là các nguyên nhân gây giảm cung lượng tim đều gây bộ mặt 2 lá.

Tăng áp lực tĩnh mạch cảnh: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Nhiều nghiên cứu đã khẳng định giá trị của tăng áp lực tĩnh mạch cảnh. Nếu áp lực tăng, áp lực tĩnh mạch cảnh có thể giúp tiên lượng áp lực của tĩnh mạch trung tâm và tình trạng thể tích dịch.

Thăm dò chức năng tim

Tuỳ mức độ thích ứng mà chúng ta đánh giá khả năng làm việc của tim, vì thể người ta tìm ra các phương pháp để thăm dò chức năng tim.

Đái ra mủ

Đái ra mủ nhiều, mắt thường có thể thấy nước tiểu đục, đái ra mủ nhẹ, nước tiểu vẫn trong, phải nhìn qua kính hiển vi mới thấy được. Là hiện tượng có mủ trong nước tiểu. Bình thường nước tiểu có rất ít hồng cầu (không quá 2000 bạch cầu/phút).

Thở Kussmaul: tại sao và cơ chế hình thành

Thở Kussmaul là một đáp ứng thích nghi của nhiễm toan chuyển hóa. Việc thở sâu, nhanh trong thì hít vào làm giảm thiểu khoảng chết giải phẫu, hiệu quả nhiều hơn việc ‘thổi bay’ khí CO2, do đó sẽ giảm tình trạng nhiễm toan và làm tăng pH.

Viêm ngón: tại sao và cơ chế hình thành

Có thể đây là do sự xâm nhập của các yếu tố miễn dịch và cytokines liên quan đến các bệnh lý cột sống, giả thuyết khác cho rằng viêm điểm bám gân là tổn thương chính trong các bệnh lý cột sống và viêm bao khớp là do cytokines xâm nhập vào bao gân.

Triệu chứng cơ năng trong bệnh tim

Người mắc bệnh tim thường tìm đến thầy thuốc vì một số triệu chứng do rối loạn chức năng của tim khi suy. Trong các rối loạn đó có những triệu chứng có giá trị chỉ điểm nhưng cũng có vài triệu chứng không đặc hiệu cho bệnh tim.

Âm thổi khi nghe tim: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Tiếng thổi ở tim là một âm thanh thổi, rít hoặc rít được nghe thấy trong một nhịp tim. Âm thanh được tạo ra bởi dòng máu hỗn loạn qua các van tim hoặc gần tim.

Xét nghiệm tìm vi khuẩn và ký sinh vật hệ tiết niệu

Muốn tìm vi khuẩn hoặc ký sinh vật, phải lấy nước tiểu vô khuẩn, nghĩa là phải thông đái, để tránh các tạp khuẩn bên ngoài lẫn vào nước tiểu đó đem cấy vào môi trường thường như canh thang.

Phì đại lợi: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Một dấu hiệu tương đối phổ biến, chủ yếu gặp ở bệnh bạch cầu cấp dòng tủy. Nó được cho rằng, nguyên nhân từ sự lan tràn của các tế bào bạch cầu vào mô lợi.

Khám bệnh và chẩn đoán nội khoa

Công tác khám bệnh có làm được tốt mới phát hiện được đúng và đầy đủ các triệu chứng để có thể làm được một chẩn đoán thật chính xác và đầy đủ.

Rung giật bó cơ: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Rung giật bó cơ xảy ra bên cạnh các triệu chứng nơ ron vận động dưới là bằng chứng của rối loạn chức năng thần kinh ngoại biên cho tới khi tìm ra nguyên nhân khác. Rung giật cơ lưỡi xảy ra ở khoảng một phần ba số bệnh nhân xơ cứng cột bên teo cơ.

Niêm mạc mắt nhợt: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Một số nghiên cứu đã đánh giá giá trị của niêm mạc mắt nhợt trong đánh giá thiếu máu. Triệu chứng này như một dấu hiệu có ý nghĩa với độ nhạy 25–62% và độ đặc hiệu 82–97% và tỉ số dương tính khả dĩ PLRl là 4.7.

Bàn chân Charcot: tại sao và cơ chế hình thành

Sự biểu hiện của chính triệu chứng là không đặc hiệu. Tuy nhiên, mới khởi phát đau, ở một bệnh nhân tiểu đường được biết đến với bệnh thần kinh là một chẩn đoán không thể bỏ qua.

Yếu gốc chi: tại sao và cơ chế hình thành

Các nguyên nhân gây nên yếu gốc chi có độ nhậy thấp. Trong khi các nghiên cứu về yếu gốc chi còn hạn chế. Tuy nhiên nếu dấu hiệu dương tính thì thường là bệnh lý cần thăm khám kĩ càng.

Dấu hiệu Chvostek: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Có ít giá trị khi khám thấy dấu hiệu Chvostek dương tính. Tuy nhiên, nó vẫn được chấp nhận là một dấu hiệu trong hạ canxi máu và tăng kích thích thần kinh cơ.

Hội chứng Hemoglobin

Hemoglobin là một hệ thống đệm tham gia vào quá trình thăng bằng kiềm-toan của cơ thể, Khi tan máu, hemoglobin xuất hiện trong máu và được thải trong nước tiểu.