Chẩn đoán gan to

2011-10-22 08:57 PM

Đối với những trường hợp gõ khó xác định như khi lồng ngực dày, gan đổ ra phía sau, tràn dịch màng phổi phải, lúc này cần dùng x quang để xác định bờ trên của gan.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Nhận định chung

Gan nằm dưới cơ hoành phải, nấp sau xương sườn, bờ trên tương ứng với khoảng liên sườn thứ năm (trên đường giữa xương đòn kéo xuống) và bờ dưới thường không sờ thấy, hoặc chỉ sờ thấy một phần thuỳ trái ở vùng thượng vị. Ở người lớn, chiều cao của gan trung bình tính theo đường giữa xương đòn kéo xuống là 10 - 11cm.

Gan to khi chiều cao của gan tăng lên hoặc giới hạn của gan rộng ra. Gan to có  thể là:

Bờ trên của gan vượt quá liên sườn V và bờ dưới ló ra khỏi bờ sườn - gan to cả hai chiều. Có thể gan chỉ to một chiều như:

Bờ trên vẫn ở vị trí cũ nhưng bờ dưới xuống thấp.

Bờ dưới không vượt khỏi bờ sườn nhưng bờ trên vượt qua liên sườn V.

Như vậy muốn xác định gan to cần phải xác định giới hạn của bờ trên và bờ dưới:

Cách khám gan

Cách xác định bờ trên gan

Gõ gan: Gõ để tìm vùng đục của gan và xác định bờ trên của gan.

Người bệnh nằm ngửa, hai chân co. Thầy thuốc ngồi bên phải gõ từ trên xuống dưới, phía trước ngực và vùng nách.

Dùng x quang: Đối với những trường hợp gõ khó xác định như khi lồng ngực dày, gan đổ ra phía sau, tràn dịch màng phổi phải, lúc này cần dùng x quang để xác định bờ trên của gan.

Xác định bờ dưới gan

Kết hợp sờ và gõ, nhưng chủ yếu là sờ, còn gõ thì ít giá trị hơn. Khi sờ cần phải thật nhẹ nhàng, áp cả lòng bàn tay vào thành bụng, cần chú ý sờ theo nhịp thở của người bệnh. Nếu thành bụng cứng, hoặc người bệnh buồn (tăng cảm giác da bụng) có thể chườm lạnh cho mềm rồi sau đó khám.

Có nhiều phương pháp sờ, tùy theo tính chất của mỗi loại gan to,ta có các phuơng pháp khác nhau:

Người bệnh nằm ngửa, thầy thuốc dùng hai bàn tay áp sát vào thành bụng trước để sờ nắn. Đấy là phương pháp hay dùng nhất.

Người bệnh nằm ngửa, thầy thuốc dùng tay đặt dưới hố thắt lưng nâng lên, tay phải sờ nắn ở phía trên. Thường dùng phương pháp này khi gan đổ ra phía sau khó sờ.

Người bệnh nằm ngửa thầy thuốc dùng tay trái, bốn ngón đặt dưới hố thắt lưng, còn ngón cái xoè ra ôm lấy vùng hạ sườn phải phía trước, tay phải sờ phía trước. Phương pháp này áp dụng khi cần xác định phân thùy phải của gan và gan đổ ra phía sau.

Để xác định bờ mép của gan khi gan không to nhiều, ta dùng phương pháp móc:  Thầy thuốc ngồi phía trên vùng gan dùng hai tay móc vào vùng hạ sườn phải.

Khám với tư thế người bệnh nằm nghiêng bên trái, thường dùng để khám thuỳ phải và tư thế gan đổ ra phía sau. Có hai phương pháp:

Thầy thuốc ngồi phía sau lưng dưới vùng gan,tay trái ấn vào hố thắt lưng, tay phải sờ nắn phía bụng.

Thầy thuốc ngồi phía sau lưng phía tr6en vùng gan, dùng hai tay móc vào vùng hạ sườn phải.

Một số vị trí đặc biệt của gan

Trong phạm vi bình thường, tuỳ theo vị trí và tư thế của gan mà bờ dưới của  gan có thể thay đổi.

Gan nằm chếch theo dọc bờ sườn, vậy bờ dưới của thùy phải gan có thể sờ thấy lấp ló bờ sườn.

Gan nằm đổ ra phía sau, bờ dưới sẽ lên cao, gõ sẽ thấy giới hạn chiều cao của gan ngắn hơn bình thường và có khi gan to mà bờ dưới vẫn không sờ thấy.

Gan nằm đổ ra phía trước, bờ dưới gan xuống thấp, như vậy bình thường cũng sờ thấy bờ gan lấp ló bờ sườn.

Do đó không chỉ dựa vào sờ thấy bờ dưới gan hay không để kết luận gan to hay không to.

Một số nghiệm pháp đặc biệt khi khám gan

Nghiệm pháp rung gan: Người bệnh nằm ngửa, bàn tay trái thầy thuốc đặt lên trên vùng gan, tay phải chặt nhẹ vào tay trái, nghiệm pháp dương tính khi người bệnh đau, có khi rất đau, thường gặp trong bệnh áp xe gan.

Nghiệm pháp ấn kẽ sườn: Thầy thuốc dùng ngón tay ấn vào các kẽ sườn vùng trước gan. Nếu đau là nghiệm pháp dương tính, thường gặp trong áp xe gan.

Tìm phãn hồi gan tĩnh mạch cổ: Xem thêm phần khám tim mạch.

Những đặc điểm của gan

Trong khi khám gan ta cần xác định các đặc điểm sau đây:

Bờ gan:

Bờ gan cách bờ sườn bao nhiêu (tính bằng cm): Cách tốt nhất là vẽ lại hình ảnh của gan trên giấy để đối chiếu theo dõi.

Bờ tròn hay sắc.

Bờ nhẵn hay gồ ghể có ụ lồi ra.

Hình thể và mặt gan:

To đều hay không đều.

Mặt nhẵn hay gồ ghề, lổn nhổn.

Mật độ và đau:

Gan cứng chắc hay mềm.

Gõ đục nhiều hay ít.

Đau hay không? Các nghiệm pháp rung gan, kẽ sườn, phản hồi gan tĩnh mạch  cổ dương tính hay không?.

Chẩn đoán phân biệt 

Gan sa

Bờ dưới gan xuống thấp, nhưng đồng thời bờ gan trên cũng xuống thấp tương ứng, cho nên chiều cao của gan vẫn không thay đổi.

Gan to đều, không thay đổi mật độ và không đau.

Có thể đẩy gan lên được.

Gan sa thường do tràn khí, tràn dịch màng phổi phải, liệt cơ hoành phải hoặc do bẩm sinh .

Khối u dạ dày

Rất dễ nhầm với gan to nhất là thuỳ trái. Khối u dạ dày có đặc điểm sau:

Ít hoặc không di động theo nhịp thở.

Gõ thường trong.

Những biểu hiện chức năng: Nôn, nôn ra máu, tắc môn vị.

Hình ảnh x quang.

Khối u góc đại tràng phải: Ít gặp, khó lầm với gan to vì:

Thường không có hội chứng bán tắc ruột.

Khối u không dính liền với vùng gan và không di động theo nhịp thở.

Hạch mạc treo ruột

Thường là một đám lổn nhổn ở nông, không có liên quan đến vùng gan, không di động theo nhịp thở.

Ở nơi khác trong ổ bụng cũng có hạch.

U thận hoặc u thận phải to (ứ nước, ứ mủ, đa nang)

Ở sau, khó xác định ranh giới.

Có dấu hiệu chạm thành sau và bập bềnh thận.

Gõ trong (vì ở phía sau ruột).

U hoặc viêm cơ thành bụng vùng hạ sườn phải

Vị trí nông.

Chạy dọc theo đường đi của thớ cơ (thẳng to, chéo lớn,chó bé).

Khi người bệnh lên gân bụng thì khối u rõ hơn.

Khối u góc đại tràng phải

Ít gặp, khó lầm với gan to vì:

Thường không có hội chứng bán tắc ruột.

Khối u không dính liền với vùng gan và không di động theo nhịp thở.

Thăm khám một người bệnh gan to

Để chẩn đoán nguyên nhân gan to, ngoài việc xác định những đặc tính của gan, cần phải thăm khám một cách hệ thống các bộ phận liên quan đến gan và toàn thân đồng thời kết hợp các thăm dò cận lâm sàng.

Kiểm tra một số hội chứng của bệnh gan

Hội chứng ứ mật hoặc tắc mật: Vàng da và niêm mạc, phân bạc màu, nước tiểu vàng.

Hội chứng tăng áp lực tĩnh ạmch cửa: Cố trướng, tuần hoàn bàng hệ, chảy máu đường tiêu hoá.

Hội chứng suy gan: Rối loạn tiêu hoá, chảy máu dưới da….

Những biểu hiện chức năng: Nôn, nôn ra máu,tắc môn vị.

Chụp x quang gan, hệ thống cửa, khung tá tràng…

Sinh thiết gan, hạch, tuỷ xương…

Soi ổ bụng và mổ thăm dò.

Nguyên nhân

Một số dấu hiệu liên quan để phân loại nguyên nhân. Cách phân loại thuận lợi  trong lâm sàng là dựa vào những dấu hiệu liên quan với gan to để phân chia: Gan to rất nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên, ta có thể dựa vào một số đặc điểm của gan hoặc sự có mặt của.

Gan to đơn thuần

Gan to do amip:

Gan to thường không đều.

Mật độ mềm, mặt nhẵn.

Đau: Dấu hiệu rung gan, ấn kẽ sườn (+).

Dấu hiệu nhiễm khuẩn.

Tiền sử thường bị kiết lỵ (có khi không).

Gan to do suy tim:

Gan to đều.

Mật độ mềm, mặt nhẵn.

Ấn vào tức, có phản hồi gan tĩnh mạch cổ.

Có dấu hiệu khác của suy tim: khó thở, phù, huyết áp tĩnh mạch cao.

Gan to phối hợp với lách to

Hội chứng Banti:

Lách to và cường lách, tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Gan to kết hợp với tính 
chất:

To ít và đều.

Không đau.

Xơ gan to:

Trước khi đi đến teo gan, có một giai đoạn gan xơ nhưng to.

To đều.

Chắc hoặc rắn.

Lách to, cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ.

Bệnh Hanot:

Gan to, lách to, da vàng từng đợt ngày càng tăng.

To đều.

Chắc và không đau.

Gan to trong một số bệnh nhiễm khuẩn:

Thương hàn, sốt rét, nhiễm khuẩn máu…gan to ở đây là thứ yếu, dấu hiệu chủ yếu là dấu hiệu của bệnh nguyên phát, mềm và hơi đau.

Gan to trong phối hợp với lách to và hạch to

Một số bệnh thuộc hệ thống liên võng nội mạc hoặc hệ thống máu có thể làm cho gan, lách hoặc hạch to: Bạch cầu đa sinh cấp và mạn, lymphosacom Hodgkin.

Đặc điểm của gan ở đây là:

To ít và đều.

Mềm nhẵn và không đau.

Để tiện dụng trong thực tế lâm sàng, sau đây là bảng tóm tắt so sánh triệu chứng một số nguyên nhân gan to hay gặp nhất:

Nguyên nhân

Bờ và mặt

Đau

Vàng da

Mật độ

Nhiễm khuẩn

Dấu hiệu dặc biệt

Áp xe gan amip

Mặt nhẵn không đều.

++

-

Mềm

++

Tiền sử kiết lỵ.

Tác dụng đặc hiệu của emetin.

Áp xe gam đường mật

Mặt nhẵn đều.

+++

+++

Mềm

+++

Tiền sử nhiều đợt đau, sốt, vàng da.

Toàn trạng nhiễm khuẩn, suy sụp.

Gan to do suy tim

Mặt nhẵn đều.

+ (tức)

-

Mềm

-

Phản hồi gan TMC (+).

Dấu hiệu suy gan.

Ung thư gan nguyên phát

Lổn nhổn không đều.

-

- hoặc +

Cứng

-

Gan to nhanh.

Toàn thân suy sụp.

Xơ gan to

To đều, bờ sắc và nhẵn.

-

-

Cứng

-

Tăng áp TMC.

Dấu hiệu suy gan.

Bài viết cùng chuyên mục

Mụn steroid trong bệnh nội tiết: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Sự thừa steroid trong hội chứng Cushing có thể làm trầm trọng thêm các mụn sẵn có; tuy nhiên, thường gặp hơn là một tình trạng giống mụn gọi là viêm nang lông do malassezia (nấm pityrosporum).

Thăm khám chuyên khoa thần kinh

Tuỳ theo tầm quan trọng và tình hình của triệu chứng mà phải tiến hành thêm các loại khám nghiệm chuyên khoa khác.

Rung thanh: nguyên nhân và cơ chế hình thành

Rung thanh và tiếng vang thanh âm là hai dấu hiệu được dạy nhiều nhưng chúng không được sử dụng nhiều trên lâm sàng. Một nghiên cứu ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi cho thấy sự hữu dụng của chúng trong chẩn đoán.

Cách khám lâm sàng hệ hô hấp

Khám lâm sàng bộ máy hô hấp là phương pháp đơn giản nhất để đánh giá sự hoạt động của hô hấp, Qua lâm sàng, ta có thể phát hiện được nhiều trường hợp bệnh lý.

Triệu chứng học dạ dày

Dung lượng dạ dày có thể chứa được 1, 1,5 lít, gồm 2 phần, phần đứng là thân dạ dày, phần ngang là hang vị

Dấu hiệu Hoover: tại sao và cơ chế hình thành

Khi lồng ngực bị ứ khí nặng, cơ hoành thường bị căng ra. Hậu quả là, khi cơ hoành co lại ở thì hít vào thì tạo nên di động đi vào, kéo theo bờ sườn, ngược lại với di động đi xuống bình thường.

Khám bệnh và chẩn đoán nội khoa

Công tác khám bệnh có làm được tốt mới phát hiện được đúng và đầy đủ các triệu chứng để có thể làm được một chẩn đoán thật chính xác và đầy đủ.

Khám 12 dây thần kinh sọ não

Rối loạn về ngửi có thể do nguyên nhân địa phương viêm mạn tính niêm mạc mũi, thịt thừa, polypes nasaux), vì thế, trước khi kết luận rối loạn ngửi do thần kinh.

Thăm khám lâm sàng tim

Người bệnh tim thường biểu hiện một số triệu chứng do rối loạn chức năng tim, các triệu chứng đó là: khó thở, ho ra máu, tím tái, phù, đau trước tim, hồi hộp, ngất.

Chụp động mạch vành

Đến thập kỷ 50 cuả thế kỷ XX, Seldinger đã chụp được động mạch vành bằng ống thông, Năm 1959 Bellman chế ra catheter chuyên dùng cho chụp động mạch vành.

Tiếng thổi tâm thu: thông liên thất

Sự chênh lệch về áp lực qua lỗ thông và dòng chảy rối là các yếu tố chính trong cơ chế. Tâm thất trái có áp lực cao hơn tâm thất phải. Lỗ thông cho phép máu đi từ nơi có áp lực cao sang nơi có áp lực thấp ở thất phải.

Tạo đờm: nguyên nhân và cơ chế hình thành

Dịch nhầy được sản sinh ra từ các tuyến bên trong cây khí phế quản. Các chất kích thích như khói thuốc lá hoặc tình trạng viêm làm tăng sản xuất chất nhầy.

Rối loạn vận ngôn: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Rối loạn vận ngôn là một triệu chứng của rối loạn chức năng tiểu não, song cũng có thể gặp trong nhiều trường hợp khác. Có nhiều loại rối loạn vận ngôn khác nhau về tốc độ, âm lượng, nhịp điệu và âm thanh lời nói.

Vàng da trước gan: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Trong vàng da trước gan, sự phá hủy hồng cầu làm tăng giải phóng hem, sau đó được vận chuyển tới gan để chuyển hóa. Số lượng hem quá tăng, làm cho gan quá tải và không có khả năng liên hợp và bài tiết tất cả bilirubin.

Chẩn đoán thiếu máu

Thiếu máu là hiện tượng giảm số lượng hồng cầu, hoặc giảm nồng độ huyết cầu trong máu ngoại biện. Đây không nói đến các trường hợp mất máu cấp làm giảm khối lượng trong cơ thể.

Rung giật: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Triệu chứng rung giật là dấu hiệu thường gặp nhất của loạn chức năng neuron vận động trên. Giật rung thường thấy nhất ở bàn chân bằng cách đột ngột gập mu bàn chân.

Thăm khám bộ máy vận động

Các bệnh về cơ tuy hiếm gặp so với các bệnh nội khoa khác, nhưng cũng không phải là hoàn toàn không gặp trong lâm sàng. Thực tế ở Việt Nam, hầu hết các bệnh về cơ đã  được gặp với một số lượng không phải là ít.

Lồng ngực nở không đều: tại sao và cơ chế hình thành

Sự giãn nở đều 2 bên của lồng ngực phụ thuộc vào hệ thống cơ, sự hoạt động bình thường của hệ thần kinh và sự đàn hồi của phổi. Vì thế, bất kì sự bất thường nào ở thần kinh, đều có thể gây nên lồng ngực nở ra không đều.

Khó thở: triệu chứng cơ năng hô hấp

Khó thở làm thay đổi các đặc điểm hoạt động thở bình thường của bệnh nhân như tần số thở, thời gian của thì hít vào và thở ra, sự phối hợp và tham gia của các cơ hô hấp

Âm thổi tâm trương: âm thổi hẹp van hai lá

Khi lỗ van bị hẹp, lượng máu lưu thông qua nó trong kì tâm trương trở nên rối loạn và tạo nên tâm thổi đặc trưng. Rất đặc hiệu cho hẹp van hai lá và cần được tầm soát thêm nếu nghe được.

Rối loạn chuyển hóa Phospho

Phospho là một anion chủ yếu của nội bào, tham gia vào cấu trúc màng tế bào, vận chuyển các chất, dự trữ năng lượng. Với pH = 7,4, phospho tồn tại dưới dạng ion hữu cơ: HPO42-và H2PO4-, HPO42-/H2PO4- = 4/1.

Âm thổi tâm thu: âm thổi hở van hai lá

Đặc điểm của âm thổi hở van hai lá có ý nghĩa tương đối trong việc phát hiện hở van hai lá với độ nhạy là 56–75%, độ đặc hiệu 89–93% và LR 5.4. Tuy nhiên, nó không tương quan với độ nặng của hở van.

Mất cảm giác: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Các phương thức hoặc hình thức của mất cảm giác và phân vùng giải phẫu là quan trọng khi xem xét các nguyên nhân của mất cảm giác. Mất cảm giác thể hiện qua việc ảnh hưởng tới các loại cảm giác và các phân vùng giải phẫu.

Thở Kussmaul: tại sao và cơ chế hình thành

Thở Kussmaul là một đáp ứng thích nghi của nhiễm toan chuyển hóa. Việc thở sâu, nhanh trong thì hít vào làm giảm thiểu khoảng chết giải phẫu, hiệu quả nhiều hơn việc ‘thổi bay’ khí CO2, do đó sẽ giảm tình trạng nhiễm toan và làm tăng pH.

Hội chứng đau thắt lưng

Đau có thể khu trú ở thắt lưng hay lan dọc theo cột sống, hoặc lan xuống một hoặc hai chân, Đau có thể tăng lên do động tác như Cúi, nghiêng, hoặc nâng vác.