- Trang chủ
- Sách y học
- Triệu chứng học nội khoa
- Chẩn đoán gan to
Chẩn đoán gan to
Đối với những trường hợp gõ khó xác định như khi lồng ngực dày, gan đổ ra phía sau, tràn dịch màng phổi phải, lúc này cần dùng x quang để xác định bờ trên của gan.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Nhận định chung
Gan nằm dưới cơ hoành phải, nấp sau xương sườn, bờ trên tương ứng với khoảng liên sườn thứ năm (trên đường giữa xương đòn kéo xuống) và bờ dưới thường không sờ thấy, hoặc chỉ sờ thấy một phần thuỳ trái ở vùng thượng vị. Ở người lớn, chiều cao của gan trung bình tính theo đường giữa xương đòn kéo xuống là 10 - 11cm.
Gan to khi chiều cao của gan tăng lên hoặc giới hạn của gan rộng ra. Gan to có thể là:
Bờ trên của gan vượt quá liên sườn V và bờ dưới ló ra khỏi bờ sườn - gan to cả hai chiều. Có thể gan chỉ to một chiều như:
Bờ trên vẫn ở vị trí cũ nhưng bờ dưới xuống thấp.
Bờ dưới không vượt khỏi bờ sườn nhưng bờ trên vượt qua liên sườn V.
Như vậy muốn xác định gan to cần phải xác định giới hạn của bờ trên và bờ dưới:
Cách khám gan
Cách xác định bờ trên gan
Gõ gan: Gõ để tìm vùng đục của gan và xác định bờ trên của gan.
Người bệnh nằm ngửa, hai chân co. Thầy thuốc ngồi bên phải gõ từ trên xuống dưới, phía trước ngực và vùng nách.
Dùng x quang: Đối với những trường hợp gõ khó xác định như khi lồng ngực dày, gan đổ ra phía sau, tràn dịch màng phổi phải, lúc này cần dùng x quang để xác định bờ trên của gan.
Xác định bờ dưới gan
Kết hợp sờ và gõ, nhưng chủ yếu là sờ, còn gõ thì ít giá trị hơn. Khi sờ cần phải thật nhẹ nhàng, áp cả lòng bàn tay vào thành bụng, cần chú ý sờ theo nhịp thở của người bệnh. Nếu thành bụng cứng, hoặc người bệnh buồn (tăng cảm giác da bụng) có thể chườm lạnh cho mềm rồi sau đó khám.
Có nhiều phương pháp sờ, tùy theo tính chất của mỗi loại gan to,ta có các phuơng pháp khác nhau:
Người bệnh nằm ngửa, thầy thuốc dùng hai bàn tay áp sát vào thành bụng trước để sờ nắn. Đấy là phương pháp hay dùng nhất.
Người bệnh nằm ngửa, thầy thuốc dùng tay đặt dưới hố thắt lưng nâng lên, tay phải sờ nắn ở phía trên. Thường dùng phương pháp này khi gan đổ ra phía sau khó sờ.
Người bệnh nằm ngửa thầy thuốc dùng tay trái, bốn ngón đặt dưới hố thắt lưng, còn ngón cái xoè ra ôm lấy vùng hạ sườn phải phía trước, tay phải sờ phía trước. Phương pháp này áp dụng khi cần xác định phân thùy phải của gan và gan đổ ra phía sau.
Để xác định bờ mép của gan khi gan không to nhiều, ta dùng phương pháp móc: Thầy thuốc ngồi phía trên vùng gan dùng hai tay móc vào vùng hạ sườn phải.
Khám với tư thế người bệnh nằm nghiêng bên trái, thường dùng để khám thuỳ phải và tư thế gan đổ ra phía sau. Có hai phương pháp:
Thầy thuốc ngồi phía sau lưng dưới vùng gan,tay trái ấn vào hố thắt lưng, tay phải sờ nắn phía bụng.
Thầy thuốc ngồi phía sau lưng phía tr6en vùng gan, dùng hai tay móc vào vùng hạ sườn phải.
Một số vị trí đặc biệt của gan
Trong phạm vi bình thường, tuỳ theo vị trí và tư thế của gan mà bờ dưới của gan có thể thay đổi.
Gan nằm chếch theo dọc bờ sườn, vậy bờ dưới của thùy phải gan có thể sờ thấy lấp ló bờ sườn.
Gan nằm đổ ra phía sau, bờ dưới sẽ lên cao, gõ sẽ thấy giới hạn chiều cao của gan ngắn hơn bình thường và có khi gan to mà bờ dưới vẫn không sờ thấy.
Gan nằm đổ ra phía trước, bờ dưới gan xuống thấp, như vậy bình thường cũng sờ thấy bờ gan lấp ló bờ sườn.
Do đó không chỉ dựa vào sờ thấy bờ dưới gan hay không để kết luận gan to hay không to.
Một số nghiệm pháp đặc biệt khi khám gan
Nghiệm pháp rung gan: Người bệnh nằm ngửa, bàn tay trái thầy thuốc đặt lên trên vùng gan, tay phải chặt nhẹ vào tay trái, nghiệm pháp dương tính khi người bệnh đau, có khi rất đau, thường gặp trong bệnh áp xe gan.
Nghiệm pháp ấn kẽ sườn: Thầy thuốc dùng ngón tay ấn vào các kẽ sườn vùng trước gan. Nếu đau là nghiệm pháp dương tính, thường gặp trong áp xe gan.
Tìm phãn hồi gan tĩnh mạch cổ: Xem thêm phần khám tim mạch.
Những đặc điểm của gan
Trong khi khám gan ta cần xác định các đặc điểm sau đây:
Bờ gan:
Bờ gan cách bờ sườn bao nhiêu (tính bằng cm): Cách tốt nhất là vẽ lại hình ảnh của gan trên giấy để đối chiếu theo dõi.
Bờ tròn hay sắc.
Bờ nhẵn hay gồ ghể có ụ lồi ra.
Hình thể và mặt gan:
To đều hay không đều.
Mặt nhẵn hay gồ ghề, lổn nhổn.
Mật độ và đau:
Gan cứng chắc hay mềm.
Gõ đục nhiều hay ít.
Đau hay không? Các nghiệm pháp rung gan, kẽ sườn, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính hay không?.
Chẩn đoán phân biệt
Gan sa
Bờ dưới gan xuống thấp, nhưng đồng thời bờ gan trên cũng xuống thấp tương ứng, cho nên chiều cao của gan vẫn không thay đổi.
Gan to đều, không thay đổi mật độ và không đau.
Có thể đẩy gan lên được.
Gan sa thường do tràn khí, tràn dịch màng phổi phải, liệt cơ hoành phải hoặc do bẩm sinh .
Khối u dạ dày
Rất dễ nhầm với gan to nhất là thuỳ trái. Khối u dạ dày có đặc điểm sau:
Ít hoặc không di động theo nhịp thở.
Gõ thường trong.
Những biểu hiện chức năng: Nôn, nôn ra máu, tắc môn vị.
Hình ảnh x quang.
Khối u góc đại tràng phải: Ít gặp, khó lầm với gan to vì:
Thường không có hội chứng bán tắc ruột.
Khối u không dính liền với vùng gan và không di động theo nhịp thở.
Hạch mạc treo ruột
Thường là một đám lổn nhổn ở nông, không có liên quan đến vùng gan, không di động theo nhịp thở.
Ở nơi khác trong ổ bụng cũng có hạch.
U thận hoặc u thận phải to (ứ nước, ứ mủ, đa nang)
Ở sau, khó xác định ranh giới.
Có dấu hiệu chạm thành sau và bập bềnh thận.
Gõ trong (vì ở phía sau ruột).
U hoặc viêm cơ thành bụng vùng hạ sườn phải
Vị trí nông.
Chạy dọc theo đường đi của thớ cơ (thẳng to, chéo lớn,chó bé).
Khi người bệnh lên gân bụng thì khối u rõ hơn.
Khối u góc đại tràng phải
Ít gặp, khó lầm với gan to vì:
Thường không có hội chứng bán tắc ruột.
Khối u không dính liền với vùng gan và không di động theo nhịp thở.
Thăm khám một người bệnh gan to
Để chẩn đoán nguyên nhân gan to, ngoài việc xác định những đặc tính của gan, cần phải thăm khám một cách hệ thống các bộ phận liên quan đến gan và toàn thân đồng thời kết hợp các thăm dò cận lâm sàng.
Kiểm tra một số hội chứng của bệnh gan
Hội chứng ứ mật hoặc tắc mật: Vàng da và niêm mạc, phân bạc màu, nước tiểu vàng.
Hội chứng tăng áp lực tĩnh ạmch cửa: Cố trướng, tuần hoàn bàng hệ, chảy máu đường tiêu hoá.
Hội chứng suy gan: Rối loạn tiêu hoá, chảy máu dưới da….
Những biểu hiện chức năng: Nôn, nôn ra máu,tắc môn vị.
Chụp x quang gan, hệ thống cửa, khung tá tràng…
Sinh thiết gan, hạch, tuỷ xương…
Soi ổ bụng và mổ thăm dò.
Nguyên nhân
Một số dấu hiệu liên quan để phân loại nguyên nhân. Cách phân loại thuận lợi trong lâm sàng là dựa vào những dấu hiệu liên quan với gan to để phân chia: Gan to rất nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên, ta có thể dựa vào một số đặc điểm của gan hoặc sự có mặt của.
Gan to đơn thuần
Gan to do amip:
Gan to thường không đều.
Mật độ mềm, mặt nhẵn.
Đau: Dấu hiệu rung gan, ấn kẽ sườn (+).
Dấu hiệu nhiễm khuẩn.
Tiền sử thường bị kiết lỵ (có khi không).
Gan to do suy tim:
Gan to đều.
Mật độ mềm, mặt nhẵn.
Ấn vào tức, có phản hồi gan tĩnh mạch cổ.
Có dấu hiệu khác của suy tim: khó thở, phù, huyết áp tĩnh mạch cao.
Gan to phối hợp với lách to
Hội chứng Banti:
Lách to và cường lách, tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Gan to kết hợp với tính
chất:
To ít và đều.
Không đau.
Xơ gan to:
Trước khi đi đến teo gan, có một giai đoạn gan xơ nhưng to.
To đều.
Chắc hoặc rắn.
Lách to, cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ.
Bệnh Hanot:
Gan to, lách to, da vàng từng đợt ngày càng tăng.
To đều.
Chắc và không đau.
Gan to trong một số bệnh nhiễm khuẩn:
Thương hàn, sốt rét, nhiễm khuẩn máu…gan to ở đây là thứ yếu, dấu hiệu chủ yếu là dấu hiệu của bệnh nguyên phát, mềm và hơi đau.
Gan to trong phối hợp với lách to và hạch to
Một số bệnh thuộc hệ thống liên võng nội mạc hoặc hệ thống máu có thể làm cho gan, lách hoặc hạch to: Bạch cầu đa sinh cấp và mạn, lymphosacom Hodgkin.
Đặc điểm của gan ở đây là:
To ít và đều.
Mềm nhẵn và không đau.
Để tiện dụng trong thực tế lâm sàng, sau đây là bảng tóm tắt so sánh triệu chứng một số nguyên nhân gan to hay gặp nhất:
Nguyên nhân |
Bờ và mặt |
Đau |
Vàng da |
Mật độ |
Nhiễm khuẩn |
Dấu hiệu dặc biệt |
Áp xe gan amip |
Mặt nhẵn không đều. |
++ |
- |
Mềm |
++ |
Tiền sử kiết lỵ. Tác dụng đặc hiệu của emetin. |
Áp xe gam đường mật |
Mặt nhẵn đều. |
+++ |
+++ |
Mềm |
+++ |
Tiền sử nhiều đợt đau, sốt, vàng da. Toàn trạng nhiễm khuẩn, suy sụp. |
Gan to do suy tim |
Mặt nhẵn đều. |
+ (tức) |
- |
Mềm |
- |
Phản hồi gan TMC (+). Dấu hiệu suy gan. |
Ung thư gan nguyên phát |
Lổn nhổn không đều. |
- |
- hoặc + |
Cứng |
- |
Gan to nhanh. Toàn thân suy sụp. |
Xơ gan to |
To đều, bờ sắc và nhẵn. |
- |
- |
Cứng |
- |
Tăng áp TMC. Dấu hiệu suy gan. |
Bài viết cùng chuyên mục
Hội chứng tăng áp lực nội sọ
Hộp sọ là một cấu trúc cứng có một thể tích hữu hạn và hằng định, trong hộp sọ có tổ chức não, máu và dịch não tủy, các thành phần này có vai trò trong việc tạo nên áp lực nội sọ.
Khám hệ vận động, tiền đình, tiểu não
Khám vận động bao gồm Nhận xét tư thế và vận động của bệnh nhân, khám sức cơ, khám trương lực cơ và nhận xét về các động tác không chủ ý
Giãn mao mạch: tại sao và cơ chế hình thành
Rất khó để đưa ra cơ chế riêng của từng loại giãn mao mạch trong cuốn sách này. Cơ chế chủ yếu do giãn mao mạch mãn tính. Ngoại lệ hội chứng giãn mao mạch xuất huyết di truyền là do có sự tổn thương thực sự của mạch máu.
Thăm dò hình thái quang học thận
X quang thận là một loại phương pháp được áp dụng phổ biến nhất và có giá trị lớn để thăm dò hình thái của thận. Ngày nay có nhiều phương pháp khác nhau.
Bệnh bạch biến nội tiết: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Được tìm thấy ở 20% bệnh nhân mắc thiếu hormon tuyến vỏ thượng thận nguyên phát (bệnh Addison). Ngoài ra, triệu chứng này cũng gặp trong bệnh thiếu máu ác tính.
Phản xạ ho: tại sao và cơ chế hình thành
Bất kì kích thích nào, từ viêm, nhiễm trùng hay viêm mạn ở COPD đến những kích thích trực tiếp từ dị vật ngoại lai đều được cảm thụ và khởi động chuỗi phản xạ ho.
Khám một người bệnh tim mạch
Người bệnh khó thở, khi ho có thể khạc ra ít đờm nhầy lẫn máu, Khám phổi có thể thấy các rên ướt nhỏi hạt do thanh dịch thoát ra các phế nang, phế quản.
Đái ra máu
Đái ra máu có thể nhiều, mắt thường cũng thấy được, gọi là đái ra máu đại thể. Nhưng cũng có thể ít, mắt thường không thấy được, gọi là đái ra máu vi thể.
Âm thổi tâm trương: âm thổi Graham Steell
Tăng áp động mạch phổi (thường trên 55–60 mmHg) dẫn đến tăng áp lực trên các lá van và vòng van của động mạch phổi. Dãn vòng van làm cho các lá van không còn đóng kín với nhau.
Ghi điện cơ và điện thần kinh
Khi thời gian cần thiết để gây co cơ cho những cường độ dòng điện khác nhau được biểu hiện bằng đồ thị ta sẽ có đồ thị cường độ thời gian kích thích
Sóng mạch động mạch: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Giống như mạch tĩnh mạch cảnh, mạch động mạch có một dạng sóng. Dạng sóng và áp lực động mạch được tạo nên từ hai thành phần chính: sóng mạch (hay sóng áp lực) và sóng dội.
Run do cường giáp: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Run được phát hiện lên đến 69–76% ở bệnh nhân có cường giáp với độ đặc hiệu là 94% và PLR là 11.4. Nếu xuất hiện ở bệnh nhân nghi ngờ cường giáp thì đây là một triệu chứng có giá trị.
Vẹo ngoài: tại sao và cơ chế hình thành
Do cấu trúc giải phẫu của khớp bàn ngón chân, tăng áp lực vào khớp bàn một, ví dụ khi chạy quá nhanh, ngón bàn 1 có xu hướng đẩy lên phía ngón chân cái.
Khám 12 dây thần kinh sọ não
Rối loạn về ngửi có thể do nguyên nhân địa phương viêm mạn tính niêm mạc mũi, thịt thừa, polypes nasaux), vì thế, trước khi kết luận rối loạn ngửi do thần kinh.
Hội chứng rối loạn tiêu hoá
Hội chứng rối loạn tiêu hoá rất hay gặp ở các phòng khám đa khoa. Nguyên nhân: do nhiều nguyên nhân: nhiễm trùng, nhiễm độc, thay đổi thời tiết hoặc do ăn những thức ăn lạ.
Dấu hiệu Hoover: tại sao và cơ chế hình thành
Khi lồng ngực bị ứ khí nặng, cơ hoành thường bị căng ra. Hậu quả là, khi cơ hoành co lại ở thì hít vào thì tạo nên di động đi vào, kéo theo bờ sườn, ngược lại với di động đi xuống bình thường.
Giảm thị lực: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Thị lực là dấu hiệu quan trọng của mắt. Thị lực đo được nhờ sử dụng bảng Snellen. Bệnh nhân mắc tật khúc xạ sử dụng kính hoặc sử dụng kính khúc xạ lõm trong suốt quá trình thăm khám để bù lại tật khúc xạ.
Khó thở: tại sao và cơ chế hình thành
Dù là một dấu hiệu không đặc hiệu nếu đứng một mình, khó thở cần được làm thêm các thăm dò khác. Khó thở thường là dấu hiệu hay gặp nhất ở bệnh nhân có bệnh tim, phổi mạn tính.
Rối loạn chuyển hóa lipid
Lipit là nguồn dự trữ năng lượng lớn nhất của cơ thể (ở người bình thường, lipit có thể chiếm tới 40% thể trọng). lipit còn tham gia vào cấu trúc tế bào (màng bào tương), đặc biệt là tổ chức thàn kinh và nội tiết.
Xét nghiệm các bệnh phẩm hô hấp
Các tác nhân bệnh lý của đường hô hấp thường gây một phản ứng toàn thân, do đó cần thiết phải tìm những phản ứng này ngoài các xét nghiệm bệnh phẩm trực tiếp
Hội chứng Protein niệu
Thành phần chủ yếu của protein niệu thông thường là albumin và globulin, Dựa vào kết quả điện di protein, người ta chia protein niệu chọn lọc và không chọn lọc.
Mạch loạn nhịp xoang: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Tần số tim được điều hòa chủ yếu bởi tủy sống và hệ thần kinh phó giao cảm thông qua nhân mơ hồ và sau đó, thông qua thần kinh phế vị (thần kinh sọ X) vào nút xoang nhĩ.
Bệnh võng mạc do tăng huyết áp và vi phình mạch
Chấm đỏ sậm, tròn, nhỏ trên bề mặt võng mạc mà nhỏ hơn đường kính tĩnh mạch thị chính. Chúng thường báo trước diễn tiến đến pha xuất tiết của bệnh võng mạc tăng huyết áp.
Áp lực tĩnh mạch cảnh (JVP): Dấu hiệu Kussmaul
Ít hơn 40% trường hợp viêm màng ngoài tim co thắt có dấu hiệu Kussmaul; tuy nhiên, độ đặc hiệu cho bệnh lý nền khá cao. Nếu dấu hiệu này xuất hiện, cần phải thực hiện tầm soát thêm.
Sốt do ung thư: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Tế bào ung thư giải phóng các cytokine gây sốt. Các chất hoại tử u cũng giải phóng TNF và các chất gây sốt khác. Tủy xương hoại tử giải phóng các chất độc và cytokin phá hủy tế bào.