Khám và chẩn đoán phù

Phù là hiện tượng ứ nước ở trong các tổ chức dưới da hoặc phủ tạng. Sự ứ nước đó có thể gây bởi nhiều cơ chế, cho nên phù là triệu chứng của rất nhiều bệnh, nhiều khi dễ, chẩn đoán được ngay, nhưng cũng có khi rất khó.

Trong phạm vi bài này, chúng tôi không nói đến chẩn đoán phù ở phủ tạng (phù não, phù phổi) có những tính chất riêng biệt về lâm sàng, mà chỉ nói đến phù   ưới da.

Cách khám một người bệnh phù

Phát hiện phù thường dễ, vì:

Trong trường hợp rõ

Sự ứ nước trong tổ chức dưới da thường làm cho:

Những bệnh có cảm giác nặng nề.

Những vùng bị sưng phù to, căng mọng, làm che lấp các chỗ lồi lõm bình thường (mắt cá, nếp răn, đầu xương).

Màu da vùng đó nhợt nhạt.

Trong trường hợp kín đáo

Sự ứ nước có thể chưa nhiều để biểu hiện  thành những triệu chứng lâm sàng rõ rệt, nhưng thường đủ để làm thay đổi cân nặng cuả người bệnh một cách nhanh chóng, cho nên những trường hợp kín đáo, cần phải cân người bệnh hằng ngày: tăng lên 1 -2,5kg trong vài ngày chỉ nó để giải thích được bằng hiện tượng phù.

Sau khi đã xác định được phù, muốn tìm nguyên nhân cần phải:

Nhận định kỹ tính chất phù.

Phát hiện các triệu chứng kèm theo.

Nhận định tính chất phù

Mức dộ (nhiều hay ít) và tiến triển hình (nhanh hay chậm): Tốt nhất nên theo dõi cân nặng để được chính xác và cụ thể.

Vị trí: Phù toàn thân hay khu trú một vùng và xuất hiện đầu tiên ở đâu?

Ấn lõm hay không?

Sự liên quan với thời gian (buổi sáng ngủ dậy thì không thấy phù, mà chỉ xuất hiện về chiều, phù do suy tim ở thời kỳ đầu) hoặc với tư thế người bệnh (phù  xuất hiện  khi đứng lâu) phù tim trong thời kỳ đầu, phù tĩnh mạch).

Tác dụng của chế độ ăn nhạt: thường khá rõ rệt  trong phù do suy tim, do xơ gan và nhất là  trong phù do viêm cầu thận cấp.

Phát hiện các triệu chứng kèm theo

Phản ứng mức độ nước:

Tình trạng các màng phổi màng bụng: Thường có tràn dịch trong các trường hợp phù to, nước dịch có thể trong hoặc hơi vàng chanh nhưng bao giờ cũng có ít protein và Rivalta (-) vì là dịch thấm.

Số lượng núơc tiểu thải tiết trong 24 giờ: nói chung tất cả các trường hợp phù (trừ  phù do viêm tĩnh mạch và phù do bệnh bạch mạch) đều làm cho người bệnh đái ít. Mức độ giảm số lượng nước tiểu thường tỷ lệ với tình trạng phù, phù càng nhiều, người bệnh càng đái ít.

Chỉ điểm cho một cản trở cơ giới trên hệ tuần hoàn:

Tuần hoàn bàng hệ: Ở ngực (chỉ điểm cho một cản trở cơ giới ở hệ tỉnh mạch  chủ trên, thường có trong hội chứng trung thất); ở hạ sườn phải và thượng vị (chỉ điểm cho một cản trở cơ giới ở hệ thống cửa chủ, thường có trong phù xơ gan): ở bẹn và hạ vị (chỉ điểm cho một cản trở cơ giới ở tĩnh mạch chủ dưới, thường có trong các trường hợp tắc hoặc chèn ép các tĩnh mạch chi dưới).

Xanh tím: Ở môi, ở mặt, chỉ điểm cho một cản trở cơ giới ở tĩnh mạch chủ trên  hoặc tuần hoàn hoàn lớn, hoặc ở các chi tương ứng với tĩnh mạch có bệnh.

Gan to mềm, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+): Chỉ điểm cho phù do suy tim phải.

Khó thở: Nhiều hoặc ít, thường có trong phù do suy tim.

Chỉ điểm cho một viêm nhiễm địa phương:

Tình trạng nóng, đỏ, đau ở vùng đó.

Sưng các hạch tương ứng với vùng đó.

Sốt nhiều hoặc ít.

Chẩn đoán xác định

Thường không khó khăn trong trường hợp rõ ràng và cả trong các trường hợp kín đáo: căn cứ vào các biểu hiện  hoặc các biện pháp đãn nêu ở trên.

Những vấn đề chủ yếu và quan trọng trong chẩn đoán phù là tìm ra nguyên nhân.

Chúng tqa đều biết sự ứ nước trong các tổ chức gian bào dễ gây ra hiện tượng phù, thường xảy ra khi có các yếu tố.

Ứ trệ tuần hoàn

Suy tim.

Chèn ép tĩnh mạch hoặc tắc tĩnh mạch.

Hạ tỷ lệ protein ở huyết tương

Làm thay đổi áp lực thẩm thấu, nước dễ thoát ra ngoài huyết quản, như phù trong:

Thận nhiễm mỡ.

Thiếu dinh dưỡng.

Xơ gan.

Ứ NaCl

Ba yếu tố nói trên thường có thể kết hợp với nhau và đều là những yếu tố tiên phát. Nhưng dần dần, sau một thời gian, thường có thêm một yếu tố hậu phát, đó là:

Cường adosteron hậu phát

Ví dụ trong suy tim, thận nhiễm mỡ, xơ gan. Yếu tố này thường củng cố thêm hiện tượng phù, làm cho việc điều trị thêm khó khăn.

Ngoài 4 yếu tố nói trên, thường chi phối một số lớn các trường hợp phù, còn có trường hợp phù do:

Tổn thương các thành bạch mạch hoặc tĩnh mạch

Đấy là các trường hợp phù do:

Viêm tĩnh mạch.

Viêm hạch mạch.

Dị ứng.

Các biểu hiện phù trong nguyên nhân nói trên thường thể hiện dưới  hai hình thái lâm sàng giúp cho ta huớng chẩn đoán nguyên nhân:

Phù toàn thân.

Phù khu trú từng vùng.

Chẩn đoán nguyên nhân

Phù toàn thân

Nghĩa là phù cả mặt, thân, chân tay và thường kèm thêm cả tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng bụng.

Nguyên nhân thông thường nhất là các bệnh thận, trong đó chủ yếu là:

Nhận nhiễm mỡ.

Viêm cầu thận (cấp, bán cấp, hoặc kính).

Tính chất chung của một phù thận là:

Bao giờ cũng xuất hiện đầu tiên của mi mắt, ở mặt, rồi  mới đến các nơi khác.

Không có liên quan với thời gian trong ngày hoặc với tư thế người bệnh (dù sao nếu người bệnh phải nằm lâu, phù thường nhất ở vùng lưng, mặt sau đùi, tuy các vùng khác vẫn phù).

Phù trắng, mềm, ấn lõm.

Bao giờ ở nước tiểu cũng có protein; mức độ nhiếu ít có thễ khác nhau tuz theo loại bệnh thận.

Ngoài những tính chất chung đó của phù thận, bệnh nhân nhiễm mỡ và viêm cầu thận có một số yếu tố khác nhau về lâm sàng và cận lâm sàng, mà chúng tôi trình bày trong bảng dưới đây để căn cứ vào đó, chúng ta có thễ phát hiện được.

	Thận nhiễm mỡ	Viêm cầu thận
- Mức độ phù. - Ăn nhạt. - Huyết áp.	- Rất nhiều. - Không giảm. - Bình thường.	- Nhiều hoặc ít. - Giảm phù rõ. - Tăng hoặc bình thường.
- Protein niệu. - HC niệu, trụ niệu. - Thể chiết quang niệu.	- Rất nhiều: 30 – 40g/l. - Không có. - Có.	- Nhiều hoặc ít (≤15g/l). - Có (nếu là cặn addis). - Không có.
- Ure máu. - Cholesterol toàn phần. - Protein toàn phần. - Globulin α2.	- Bình thường. - Tăng. - Giảm. - Tăng.	- Tăng hoặc bình thường. - Bình thường. - Bình thường. - Bình thường.
- Thăm dò chức năng.	- Bình thường.	- Rối loạn.

Ngoài nguyên nhân thông thường nhất nói trên, phù toàn thân còn có thể gặp trong:

Suy dinh dưỡng:

Chủ yếu phù chi dưới, nhưng cũng có khi phù cả mặt, thân và tay.

Cũng không có liên quan đến thời gian trong ngày hoặc với tư thế người bệnh.

Cũng mềm và ấn lõm.

Nhưng không bao giờ có protein ở nước tiểu, xác định bằng protein máu giảm, tỷ lệ serin/globulin giảm nhiều.

Phát hiện được bệnh tiên phát gây suy dinh dưỡng, thông thường nhất là các bệnh  gây suy dinh dưỡng, thông thường nhất là các bệnh đường ruột mạn tính, các nhiễm khuẩn mạn tính (lao) hoặc các bệnh ác tính (ung thư, nhất là ung thư ống tiêu hoá).

Phù nội tiết:

Được đề cập đến những năm gần đây:

Phù có thể ở chi dưới và cả ở mặt, nhưng rất kín đáo: Người bệnh cảm thấy mặt hơi nặng và ấn hơi lõm, phải theo dõi cẩn thận mới biết chắc là phù.

Thường xảy ra ở phụ nữ và có liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt.

Phù khu trú

Phù ngực: Phù “áo khoác”, triệu chứng cổ điển của triệu chứng trung thất (xem bài hội chứng trung thất trong chương hô hấp).

Phù hai chi dưới: Nhiều bệnh có thể gây ra phù hai chi dưới.

Phù do suy tim phải:

Lúc đầu ít và kín đáo, chỉ có ở mắt cá chân; và chỉ xuất hiện về chiều, sau khi người bệnh đứnglâu, và mất đi lúc sáng sớm khi người bệnh ngủ dậy, về sau phù sẽ thường xuyên và rõ rệt.

Chế độ nghĩ ngơi, chế độ ăn nhạt có thể làm bớt phù.

Phù mềm, ấn lõm.

Bao giờ cũng kèm theo gan to, mềm, tức, có tính chất gan đàn xếp, tĩnh mạch cổ nổi hoặc phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) và khó thở ít hoặc nhiều.

Nếu suy tim phải kéo dài hoặc không hồi phục, có thể xuất hiện thêm cổ trướng thẩm thấu.

Xác định chẩn đoán bằng đo áp lực tĩnh mạch: rất cao.

Phù do xơ gan:

Mức độ có thể nhiều họăc ít, ấn lõm.

Ăn nhạt có thể bớt phù.

Thường kèm theo cổn trướng thẩm thấu và  tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ bằng soi ổ bụng và sinh thiết gan, nếu nghi ngờ.

Phù do suy dinh dưỡng (đã nói ở trên):

Phù do bệnh tê phù ướt (bêribêri):

Chủ yếu ở bắp chân, làm bắp chân người bệnh căng, to.

Có thể ấn lõm.

Không có liên quan với thời gian, với tư thế người bệnh cũng như với chế độ ăn nhạt.

Bao giờ cũng kèm theo rối loạn cảm giác chủ quan (tê bí, kiến bò, chuột rút) và  mất phản xạ gân gối.

Phù thai nghén: Ở những sản phụ trong những tháng cuối của thời kỳ có thai.

Phù một chi

Thông thường nhất ở một chi dưới. Cần chú ý đến hai trường hợp:

Viêm tắc tĩnh mạch (phù tĩnh mạch):

Phù mềm, ấn không lõm, trắng nhưng rất đau: đau tự phát lâu ngày làm người bệnh không dám cử động chân, đau càng tăng lên khi sờ nắn chi, nhất là đoạn chi gần chỗ viêm tắc.

Nằm nghỉ và nhất là gác chân lên cao, sẽ làm giảm bớt phù.

Thường kèm theo sốt và mạch nhanh, nhưng không tương xứng vì sốt ít.

Viêm mạch bạch huyết:

Lúc đầu cũng giống như phù trong phù tỉnh mạch.

Mềm, ấn không lõm, trắng nhưng cũng rất đau nhưng không nổi rõ đường đi của mạch bạch huyết thành những đường đỏ, nóng và đau.

Các hạch bạch huyết tương ứng với các mạch đó sưng to và đau.

Về sau các tổn thương đã ổn định, các tổ chức dưới da và da trở nên rất dày và cứng: đấy là” phù chân voi”, di chứng của viêm  bạch mạch.

Cần tìm nguyên nhân thông thường nhất ở nước ta là giun chỉ.

Phù do dị ứng: Thường xuất hiện đột ngột ở xung quanh mắt, mồm và thường mất đi rất nhanh.