- Trang chủ
- Sách y học
- Triệu chứng học nội khoa
- Khám và chẩn đoán phù
Khám và chẩn đoán phù
Phù là hiện tượng ứ nước ở trong các tổ chức dưới da hoặc phủ tạng, Sự ứ nước đó có thể gây bởi nhiều cơ chế, cho nên phù là triệu chứng của rất nhiều bệnh.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Phù là hiện tượng ứ nước ở trong các tổ chức dưới da hoặc phủ tạng. Sự ứ nước đó có thể gây bởi nhiều cơ chế, cho nên phù là triệu chứng của rất nhiều bệnh, nhiều khi dễ, chẩn đoán được ngay, nhưng cũng có khi rất khó.
Trong phạm vi bài này, chúng tôi không nói đến chẩn đoán phù ở phủ tạng (phù não, phù phổi) có những tính chất riêng biệt về lâm sàng, mà chỉ nói đến phù ưới da.
Cách khám một người bệnh phù
Phát hiện phù thường dễ, vì:
Trong trường hợp rõ
Sự ứ nước trong tổ chức dưới da thường làm cho:
Những bệnh có cảm giác nặng nề.
Những vùng bị sưng phù to, căng mọng, làm che lấp các chỗ lồi lõm bình thường (mắt cá, nếp răn, đầu xương).
Màu da vùng đó nhợt nhạt.
Trong trường hợp kín đáo
Sự ứ nước có thể chưa nhiều để biểu hiện thành những triệu chứng lâm sàng rõ rệt, nhưng thường đủ để làm thay đổi cân nặng cuả người bệnh một cách nhanh chóng, cho nên những trường hợp kín đáo, cần phải cân người bệnh hằng ngày: tăng lên 1 -2,5kg trong vài ngày chỉ nó để giải thích được bằng hiện tượng phù.
Sau khi đã xác định được phù, muốn tìm nguyên nhân cần phải:
Nhận định kỹ tính chất phù.
Phát hiện các triệu chứng kèm theo.
Nhận định tính chất phù
Mức dộ (nhiều hay ít) và tiến triển hình (nhanh hay chậm): Tốt nhất nên theo dõi cân nặng để được chính xác và cụ thể.
Vị trí: Phù toàn thân hay khu trú một vùng và xuất hiện đầu tiên ở đâu?
Ấn lõm hay không?
Sự liên quan với thời gian (buổi sáng ngủ dậy thì không thấy phù, mà chỉ xuất hiện về chiều, phù do suy tim ở thời kỳ đầu) hoặc với tư thế người bệnh (phù xuất hiện khi đứng lâu) phù tim trong thời kỳ đầu, phù tĩnh mạch).
Tác dụng của chế độ ăn nhạt: thường khá rõ rệt trong phù do suy tim, do xơ gan và nhất là trong phù do viêm cầu thận cấp.
Phát hiện các triệu chứng kèm theo
Phản ứng mức độ nước:
Tình trạng các màng phổi màng bụng: Thường có tràn dịch trong các trường hợp phù to, nước dịch có thể trong hoặc hơi vàng chanh nhưng bao giờ cũng có ít protein và Rivalta (-) vì là dịch thấm.
Số lượng núơc tiểu thải tiết trong 24 giờ: nói chung tất cả các trường hợp phù (trừ phù do viêm tĩnh mạch và phù do bệnh bạch mạch) đều làm cho người bệnh đái ít. Mức độ giảm số lượng nước tiểu thường tỷ lệ với tình trạng phù, phù càng nhiều, người bệnh càng đái ít.
Chỉ điểm cho một cản trở cơ giới trên hệ tuần hoàn:
Tuần hoàn bàng hệ: Ở ngực (chỉ điểm cho một cản trở cơ giới ở hệ tỉnh mạch chủ trên, thường có trong hội chứng trung thất); ở hạ sườn phải và thượng vị (chỉ điểm cho một cản trở cơ giới ở hệ thống cửa chủ, thường có trong phù xơ gan): ở bẹn và hạ vị (chỉ điểm cho một cản trở cơ giới ở tĩnh mạch chủ dưới, thường có trong các trường hợp tắc hoặc chèn ép các tĩnh mạch chi dưới).
Xanh tím: Ở môi, ở mặt, chỉ điểm cho một cản trở cơ giới ở tĩnh mạch chủ trên hoặc tuần hoàn hoàn lớn, hoặc ở các chi tương ứng với tĩnh mạch có bệnh.
Gan to mềm, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+): Chỉ điểm cho phù do suy tim phải.
Khó thở: Nhiều hoặc ít, thường có trong phù do suy tim.
Chỉ điểm cho một viêm nhiễm địa phương:
Tình trạng nóng, đỏ, đau ở vùng đó.
Sưng các hạch tương ứng với vùng đó.
Sốt nhiều hoặc ít.
Chẩn đoán xác định
Thường không khó khăn trong trường hợp rõ ràng và cả trong các trường hợp kín đáo: căn cứ vào các biểu hiện hoặc các biện pháp đãn nêu ở trên.
Những vấn đề chủ yếu và quan trọng trong chẩn đoán phù là tìm ra nguyên nhân.
Chúng tqa đều biết sự ứ nước trong các tổ chức gian bào dễ gây ra hiện tượng phù, thường xảy ra khi có các yếu tố.
Ứ trệ tuần hoàn
Suy tim.
Chèn ép tĩnh mạch hoặc tắc tĩnh mạch.
Hạ tỷ lệ protein ở huyết tương
Làm thay đổi áp lực thẩm thấu, nước dễ thoát ra ngoài huyết quản, như phù trong:
Thận nhiễm mỡ.
Thiếu dinh dưỡng.
Xơ gan.
Ứ NaCl
Ba yếu tố nói trên thường có thể kết hợp với nhau và đều là những yếu tố tiên phát. Nhưng dần dần, sau một thời gian, thường có thêm một yếu tố hậu phát, đó là:
Cường adosteron hậu phát
Ví dụ trong suy tim, thận nhiễm mỡ, xơ gan. Yếu tố này thường củng cố thêm hiện tượng phù, làm cho việc điều trị thêm khó khăn.
Ngoài 4 yếu tố nói trên, thường chi phối một số lớn các trường hợp phù, còn có trường hợp phù do:
Tổn thương các thành bạch mạch hoặc tĩnh mạch
Đấy là các trường hợp phù do:
Viêm tĩnh mạch.
Viêm hạch mạch.
Dị ứng.
Các biểu hiện phù trong nguyên nhân nói trên thường thể hiện dưới hai hình thái lâm sàng giúp cho ta huớng chẩn đoán nguyên nhân:
Phù toàn thân.
Phù khu trú từng vùng.
Chẩn đoán nguyên nhân
Phù toàn thân
Nghĩa là phù cả mặt, thân, chân tay và thường kèm thêm cả tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng bụng.
Nguyên nhân thông thường nhất là các bệnh thận, trong đó chủ yếu là:
Nhận nhiễm mỡ.
Viêm cầu thận (cấp, bán cấp, hoặc kính).
Tính chất chung của một phù thận là:
Bao giờ cũng xuất hiện đầu tiên của mi mắt, ở mặt, rồi mới đến các nơi khác.
Không có liên quan với thời gian trong ngày hoặc với tư thế người bệnh (dù sao nếu người bệnh phải nằm lâu, phù thường nhất ở vùng lưng, mặt sau đùi, tuy các vùng khác vẫn phù).
Phù trắng, mềm, ấn lõm.
Bao giờ ở nước tiểu cũng có protein; mức độ nhiếu ít có thễ khác nhau tuz theo loại bệnh thận.
Ngoài những tính chất chung đó của phù thận, bệnh nhân nhiễm mỡ và viêm cầu thận có một số yếu tố khác nhau về lâm sàng và cận lâm sàng, mà chúng tôi trình bày trong bảng dưới đây để căn cứ vào đó, chúng ta có thễ phát hiện được.
|
Thận nhiễm mỡ |
Viêm cầu thận |
- Mức độ phù. |
- Rất nhiều. |
- Nhiều hoặc ít. |
- Protein niệu. |
- Rất nhiều: 30 – 40g/l. |
- Nhiều hoặc ít (≤15g/l). |
- Ure máu. |
- Bình thường. |
- Tăng hoặc bình thường. |
- Thăm dò chức năng. |
- Bình thường. |
- Rối loạn. |
Ngoài nguyên nhân thông thường nhất nói trên, phù toàn thân còn có thể gặp trong:
Suy dinh dưỡng:
Chủ yếu phù chi dưới, nhưng cũng có khi phù cả mặt, thân và tay.
Cũng không có liên quan đến thời gian trong ngày hoặc với tư thế người bệnh.
Cũng mềm và ấn lõm.
Nhưng không bao giờ có protein ở nước tiểu, xác định bằng protein máu giảm, tỷ lệ serin/globulin giảm nhiều.
Phát hiện được bệnh tiên phát gây suy dinh dưỡng, thông thường nhất là các bệnh gây suy dinh dưỡng, thông thường nhất là các bệnh đường ruột mạn tính, các nhiễm khuẩn mạn tính (lao) hoặc các bệnh ác tính (ung thư, nhất là ung thư ống tiêu hoá).
Phù nội tiết:
Được đề cập đến những năm gần đây:
Phù có thể ở chi dưới và cả ở mặt, nhưng rất kín đáo: Người bệnh cảm thấy mặt hơi nặng và ấn hơi lõm, phải theo dõi cẩn thận mới biết chắc là phù.
Thường xảy ra ở phụ nữ và có liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt.
Phù khu trú
Phù ngực: Phù “áo khoác”, triệu chứng cổ điển của triệu chứng trung thất (xem bài hội chứng trung thất trong chương hô hấp).
Phù hai chi dưới: Nhiều bệnh có thể gây ra phù hai chi dưới.
Phù do suy tim phải:
Lúc đầu ít và kín đáo, chỉ có ở mắt cá chân; và chỉ xuất hiện về chiều, sau khi người bệnh đứnglâu, và mất đi lúc sáng sớm khi người bệnh ngủ dậy, về sau phù sẽ thường xuyên và rõ rệt.
Chế độ nghĩ ngơi, chế độ ăn nhạt có thể làm bớt phù.
Phù mềm, ấn lõm.
Bao giờ cũng kèm theo gan to, mềm, tức, có tính chất gan đàn xếp, tĩnh mạch cổ nổi hoặc phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) và khó thở ít hoặc nhiều.
Nếu suy tim phải kéo dài hoặc không hồi phục, có thể xuất hiện thêm cổ trướng thẩm thấu.
Xác định chẩn đoán bằng đo áp lực tĩnh mạch: rất cao.
Phù do xơ gan:
Mức độ có thể nhiều họăc ít, ấn lõm.
Ăn nhạt có thể bớt phù.
Thường kèm theo cổn trướng thẩm thấu và tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ bằng soi ổ bụng và sinh thiết gan, nếu nghi ngờ.
Phù do suy dinh dưỡng (đã nói ở trên):
Phù do bệnh tê phù ướt (bêribêri):
Chủ yếu ở bắp chân, làm bắp chân người bệnh căng, to.
Có thể ấn lõm.
Không có liên quan với thời gian, với tư thế người bệnh cũng như với chế độ ăn nhạt.
Bao giờ cũng kèm theo rối loạn cảm giác chủ quan (tê bí, kiến bò, chuột rút) và mất phản xạ gân gối.
Phù thai nghén: Ở những sản phụ trong những tháng cuối của thời kỳ có thai.
Phù một chi
Thông thường nhất ở một chi dưới. Cần chú ý đến hai trường hợp:
Viêm tắc tĩnh mạch (phù tĩnh mạch):
Phù mềm, ấn không lõm, trắng nhưng rất đau: đau tự phát lâu ngày làm người bệnh không dám cử động chân, đau càng tăng lên khi sờ nắn chi, nhất là đoạn chi gần chỗ viêm tắc.
Nằm nghỉ và nhất là gác chân lên cao, sẽ làm giảm bớt phù.
Thường kèm theo sốt và mạch nhanh, nhưng không tương xứng vì sốt ít.
Viêm mạch bạch huyết:
Lúc đầu cũng giống như phù trong phù tỉnh mạch.
Mềm, ấn không lõm, trắng nhưng cũng rất đau nhưng không nổi rõ đường đi của mạch bạch huyết thành những đường đỏ, nóng và đau.
Các hạch bạch huyết tương ứng với các mạch đó sưng to và đau.
Về sau các tổn thương đã ổn định, các tổ chức dưới da và da trở nên rất dày và cứng: đấy là” phù chân voi”, di chứng của viêm bạch mạch.
Cần tìm nguyên nhân thông thường nhất ở nước ta là giun chỉ.
Phù do dị ứng: Thường xuất hiện đột ngột ở xung quanh mắt, mồm và thường mất đi rất nhanh.
Bài viết cùng chuyên mục
Triệu chứng loạn nhịp tim
Mạng Purkinje gồm rất nhiều sợi nhỏ tỏa ra từ các nhánh nói trên phủ lớp trong cùng của cơ tim hai thất rồi lại chia thành nhiều sợi nhỏ hơn xuyên thẳng góc bề dày cơ tim.
Lồng ngực lõm: tại sao và cơ chế hình thành
Ban đầu người ta cho rằng là do sự phát triển quá mức của sụn, nhưng những nghiên cứu gần đây đã nghi ngờ điều này. Vẫn chưa xác định được một khiếm khuyết gen đặc hiệu.
Phản xạ giác mạc: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Khám phản xạ giác mạc có ích trong mất thính giác một bên và yếu nửa mặt một bên, và trong đánh giá chức năng cuống não. Mất phản xạ giác mạc gặp ở 8% các bệnh nhân cao tuổi bình thường theo một nghiên cứu.
Hội chứng tăng áp lực nội sọ
Hộp sọ là một cấu trúc cứng có một thể tích hữu hạn và hằng định, trong hộp sọ có tổ chức não, máu và dịch não tủy, các thành phần này có vai trò trong việc tạo nên áp lực nội sọ.
Hội chứng Protein niệu
Thành phần chủ yếu của protein niệu thông thường là albumin và globulin, Dựa vào kết quả điện di protein, người ta chia protein niệu chọn lọc và không chọn lọc.
Nốt Osler: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Nốt Osler khác mảng Janeway ở chỗ nó có lớp lót tạo ra từ quá trình miễn dịch và tăng sinh mạch máu; tuy nhiên, một số nghiên cứu mô học lại đưa ra bằng chứng ủng hộ cho quá trình thuyên tắc.
Gõ vang khi thăm khám: nguyên nhân và cơ chế hình thành
Trong gõ vang/rất vang, phổi ứ khí quá mức cho phép dẫn truyền âm tần số thấp (được tạo ra khi gõ) tốt hơn.
Khám lâm sàng hệ thống thận tiết niệu
Mỗi người có hai thận nằm hai bên cột sống, trong hố thận, bờ trong là bờ ngoài cơ đài chậu, cực trên ngang mỏm ngang đốt sống lưng 11, cực dưới ngang mỏm ngang đốt sống lưng 3, thận phải thấp hơn thận trái.
Teo cơ do đái tháo đường: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Một số nghiên cứu gần đây cho thấy quá trình xâm nhập của viêm, globulin miễn dịch và bổ thể và các mạch máu nhỏ, gợi ý rằng viêm mao mạch qua trung gian miễn dịch có thể là nguyên nhân.
Teo gai thị: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Teo gai thị do tổn thương thần kinh hoặc tăng áp lực nội sọ kéo dài. Bệnh nhân có thể biểu hiện kèm theo các triệu chứng của suy giảm chức năng thần kinh thị (nhìn mờ, ám điểm trung tâm).
Triệu chứng học đại tràng
Trực tràng nằm trong tiểu khung, đó là một ống phình ra nên còn gọi là bóng trực tràng, Đoạn cuối trực tràng là một ống hẹp, ngắn khoảng 3, 4cm, nhẵn gọi là ống trực tràng.
Khàn tiếng: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Khàn tiếng thường nhất là triệu chứng của viêm dây thanh do virus, nhưng đây cũng có thể là một triệu chứng quan trọng của bệnh lý thần kinh. Khàn tiếng nên được giải thích trong bệnh cảnh lâm sàng toàn diện.
Khám dinh dưỡng và cơ tròn
Các bệnh về thần kinh có thể gây rất nhiều rối loạn dinh dưỡng khác nhau ở da, xương, khớp, cơ, Trong nhiều trường hợp các rối loạn đó có giá trị chẩn đoán quyết định.
Tiếng tim tách đôi: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Tiếng tim tách đôi thường là tiếng T2 (tiếng đóng của van phổi và van chủ). Các loại tách đôi khác nhau do các nguyên nhân sinh lý và bệnh học khác nhau.
Dấu nảy thất phải: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Tăng gánh gây phì đại thất phải và làm cho thất phải nằm sát với thành ngực. Trong hở hai lá, nhĩ trái trở thành một vật đệm vùng đáy tim do tăng thể tích ở thì tâm thu đẩy tâm thất ra phía trước.
Tràn khí dưới da: nguyên nhân và cơ chế hình thành
Da từ cổ, trung thất và khoang sau phúc mạc được nối với nhau bằng mặt phẳng màng cơ (fascial planes) và chính mặt phẳng này cho phép không khí theo đó mà di chuyển từ khoang này đến các khoang khác.
Khó thở: triệu chứng cơ năng hô hấp
Khó thở làm thay đổi các đặc điểm hoạt động thở bình thường của bệnh nhân như tần số thở, thời gian của thì hít vào và thở ra, sự phối hợp và tham gia của các cơ hô hấp
Ho: triệu chứng cơ năng hô hấp
Ho là phản xạ của cơ quan hô hấp, các thụ cảm thể gây ho bị kích thích, đây là phản xạ tích cực nhằm loại khỏi đường thở các chất tiết ra và vật lạ
Teo cơ: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Teo cơ rõ thường gặp nhất là dấu hiệu của neuron vận động dưới. Sự phân bổ teo cơ và biểu hiện có liên quan (ví dụ. dấu hiệu neuron vận động trên với dấu hiệu neuron vận động dưới) thì quan trọng khi xem xét nguyên nhân teo cơ.
Tiếng tim thứ tư: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Sự co áp lực của nhĩ tống máu vào tâm thất trái kém đàn hồi. Máu bị chặn lại đột ngột do thành thất trái xơ cứng tạo ra tiếng động tần số thấp do chuyển động, và được xem là tiếng tim thứ tư.
Phù ngoại biên: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Cơ chế chính gây phù dưới da ngoại biên phụ thuộc vào tăng áp lực thủy tĩnh, giảm áp lực thủy tĩnh mô kẽ, giảm thể tích huyết tương, tăng áp lực dịch kẽ, tăng tính thấm thành mạch, tắc mạch bạch huyết.
Hội chứng nội khoa Guillain Barre
Hội chứng Guillain - Barre nằm trong nhóm viêm đa rễ dây thần kinh, là một hội chứng với các biểu hiện: Tổn thương lan toả nơron thần kinh ngoại vi cả vận động và cảm giác.
Liệt vận nhãn liên nhân (INO): dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Trong một nghiên cứu trên các bệnh nhân liệt vận nhãn liên nhân cả hai bên, xơ cứng rải rác chiếm 97%. Nguyên nhân thường gặp nhất gây liệt vận nhãn liên nhân một bên là thiếu máu hệ mạch đốt sống thân nền.
Lệch lưỡi gà: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Lệch lưỡi gà di động là biểu hiện của liệt dây X hoặc tổn thương nhân hoài nghi. Tổn thương nhân hoài nghi gây yếu cơ co khít hầu cùng bên, và hậu quả dẫn đến lưỡi gà sẽ lệch ra xa bên tổn thương.
Khám một người bệnh tim mạch
Người bệnh khó thở, khi ho có thể khạc ra ít đờm nhầy lẫn máu, Khám phổi có thể thấy các rên ướt nhỏi hạt do thanh dịch thoát ra các phế nang, phế quản.