Viêm khớp vảy nến: nguyên lý chẩn đoán điều trị

2018-07-08 10:05 AM

Một số bệnh nhân sẽ mang kháng nguyên hòa hợp tổ chức HLA B27, khởi phát của bệnh vảy nên thường trước khi có sự phát triển của bệnh khớp.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Định nghĩa

Viêm khớp vảy nến là viêm khớp mạn tính xảy ra ở 5 - 30% bệnh nhân bị vảy nến. Một số bệnh nhân, đặc biệt ở bệnh nhân viêm đốt sống, sẽ mang kháng nguyên hòa hợp tổ chức HLA - B27. Khởi phát của bệnh vảy nên thường trước khi có sự phát triển của bệnh khớp; xấp xỉ 15 - 20% bệnh nhân có bệnh viêm khớp trước khi khởi phát bệnh ở da. Thay đổi móng thấy ở 90% bệnh nhân viêm khớp vảy nến.

Các mô hình bệnh ở khớp

Có 5 mô hình bệnh ở khớp trong bệnh viêm khớp vảy nến.

Viêm một hoặc một vài khớp không đối xứng: thường có khớp gian đốt ngón xa/gần (DIP/PIP) của tay và chân, đầu gối, cổ tay, cổ chân; ‘viêm ngón hình xúc xích” có thể xảy ra, phản ánh viêm bao hoạt dịch gân.

Viêm đa khớp đối xứng (40%): tương tự như viêm khớp dạng thấp ngoại trừ yếu tố thấp âm tính, không có hạt thấp.

Tham gia chủ yếu của khớp gian đốt ngón xa (15%): tần số cao kết hợp với thay đổi móng ở bệnh vảy nến.

“Viêm khớp biến dạng nặng” (3–5%): hình phá hủy, tiến triển của viêm khớp với biến dạng khớp nặng và tan rã xương.

Viêm đốt sống và/hoặc viêm khớp cùng-chậu: sự tham gia của cột sống xuất hiện ở 20 - 40% bệnh nhân bị viêm khớp vảy nến; có thể xảy ra khi không có viêm khớp ngoại biên.

Lượng giá

Yếu tố thấp âm tính.

Thiếu máu do giảm sinh hồng cầu, tăng tốc độ máu lắng (ESR).

Có thể có tăng axit uric máu.

Nên nghi ngờ nhiễm HIV khi bệnh bộc phát.

Viêm hoạt dịch và sinh thiết mà không tìm thấy kết quả cụ thể.

Đặc điểm hình ảnh gồm mòn bờ khớp, cứng xương khớp, cụm tái hấp thu của đốt ngón xa, biến dạng kiểu “bút cắm vào lọ” (tăng sinh xương ở gốc của đốt ngón xa với cùng với tiêu xương ở đốt ngón gần), xương trục với viêm khớp cùng-chậu không đối xứng, chồi khớp không ranh giới không đối xứng.

Bảng. TIÊU CHUẨN CASPAR (TIÊU CHUẨN PHÂN LOẠI VIÊM KHỚP VẢY NẾN)a

Để phân loại theo tiêu chuẩn CASPAR, bệnh nhân phải có bệnh viêm ở khớp (khớp, cột sống, hoặc bao khớp) với ≥ 3 khớp từ bất cứ loại nào trong năm loại sau:

1. Bằng chứng hiện mắc bệnh vảy nến b,c, tiền sử bản thân hoặc gia đình bị vảy nếnd

2. Loạn dưỡng móng tay điển hình cho vảy nếne quan sát thấy được khi thăm khám

3. Yếu tố thấp âm tính

4. Hoặc đang bị viêm ngónf hoặc tiền sử viêm ngón được ghi nhận bởi một bác sĩ chuyên bệnh thấp

5. Hình ảnh có bằng chứng của xương mới hình thành ở gần khớpg ở tay hoặc chân

aĐộ đặc hiệu 99% và độ nhạy 91%.

bHiện mắc bệnh vảy nến được cho 2 điểm; tất cả những đặc điểm khác cho 1 điểm.

cBệnh vảy nến ở da hoặc da đầu thấy khi thăm khám, được đánh giá bởi một bác sĩ chuyên bệnh thấp hoặc bác sĩ da liễu.

dTiền sử bị bệnh vảy nến ở thế hệ thứ nhất hoặc thứ hai.

eBong tróc móng, lõm, hoặc tăng sừng hóa.

fSưng cả một ngón.

gSự cốt hóa ở gần bờ khớp, gồm cả hình thành chồi xương.

Điều trị

Liệu pháp phối hợp điều trị ở da và khớp.

Giáo dục cho bệnh nhân, vật lý trị liệu và trị liệu cơ năng.

Các thuốc điều hòa TNF (Etanercept, Infliximab, Adalimumab, Golimumab) có thể cải thiện bệnh ở da và khớp và làm chậm tiến triển bệnh trên phim chụp.

Alefacept kết hợp với Methotrexat có thể có hiệu quả với bệnh ở da và khớp.

NSAIDs.

Tiêm Steroid nội khớp - hữu ích trong một số trường hợp. Glucocorticoid toàn thân nên ít dùng vì có thể làm bùng phát trở lại bệnh ở da khi đang thuyển giảm.

Hiệu quả của các muối của vàng và thuốc chống sốt rét còn gây tranh cãi.

Methotrexat 5 - 25 mg/tuần và Sulfasalazin 2 - 3 g/ngày có hiệu quả lâm sàng nhưng không ngăn chặn được mòn khớp.

Leflunomid có thể có hiệu quả với bệnh ở da và khớp.

Bài viết cùng chuyên mục

Thiếu hụt Androgen: thiếu hụt hệ sinh sản nam giới

Việc khám lâm sàng nên tập trung vào các đặc tính sinh dục phụ như mọc râu, lông nách, lông ở ngực và vùng mu, vú to ở nam.

Bóc tách động mạch chủ và một số bệnh lý động mạch chủ

Bóc tách động mạch chủ lên thường đi kèm với tăng huyết áp, hoại tử lớp áo giữa, hội chứng Marfan và Ehlers Danlos.

Bệnh lý màng ngoài tim, nguyên lý nội khoa

Đau ngực, có thể đau dữ dội, làm nhầm lẫn với nhồi máu cơ tim cấp, nhưng có đặc điểm là đau nhói, đau kiểu màng phổi, và thay đổi theo tư thế

Phương pháp thăm dò không xâm lấn tim

Siêu âm là phương pháp không xâm lấn được lựa chọn để nhanh chóng xác định tràn dịch màng ngoài tim và các ảnh hưởng huyết động, trong chèn ép tim thì có sập thất phải và nhĩ phải kì tâm trương.

Rối loạn nhịp chậm: nguyên lý nội khoa

Loại trừ hoặc chữa trị các nguyên nhân ngoại sinh như thuốc hoặc suy giáp. Mặt khác triệu chứng chậm nhịp đáp ứng với đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn.

Áp xe và u máu ngoài màng tủy

Chọc dò tuỷ sống được chỉ định nếu bệnh lý não hoặc các dấu hiệu lâm sàng khác tăng nghi ngờ viêm màng não, chiếm nhỏ hơn 25 phần trăm trường hợp.

Rối loạn cương dương: rối loạn hệ sinh sản nam giới

Tiền sử cương dương buổi sáng sớm hoặc đêm là hữu ích cho việc phân biệt cương dương sinh lý với rối loạn cương dương do tâm lý.

Bệnh tim bẩm sinh ở người lớn: nguyên lý nội khoa

Phương pháp điều trị bị giới hạn và bao gồm dãn động mạch phổi và xem xét ghép đơn lá phổi kèm sửa chữa khiếm khuyết ở tim, hoặc cấy ghép tim phổi.

Ung thư da biểu mô tế bào đáy: nguyên lý nội khoa

Loại bỏ tại chỗ bằng electrodesiccation và nạo, cắt bỏ, phẫu thuật lạnh hoặc xạ trị; hiếm khi di căn nhưng có thể lan rộng tại chỗ. Ung thư da biểu mô tế bào đáy gây tử vong là điều rất bất thường.

Suy tim: nguyên lý nội khoa

X quang ngực có thể thấy tim to, tái phân phối tuần hoàn phổi, đường Kerley B, tràn dịch màng phổi. Rối loạn chức năng co bóp và tâm trương thất trái có thể tiếp cận bằng siêu âm tim Doppler.

Co giật và động kinh: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

Khám tổng quát gồm tìm kiếm chỗ nhiễm trùng, chán thương, độc chất, bệnh hệ thống, bất thường thần kinh da, và bệnh mạch máu.

Một số vấn đề về độ cao

Đầy hơi, bụng trướng,trung tiên nhiều có thể do giảm áp xuất khí quyển. Tiêu chảy không liên quan đến độ cao nhưng có thể do vi khuẩn kí sinh trùng, một vấn đề phổ biến.

Bọ cạp chích đốt: nguyên lý nội khoa

Độ nặng của triệu chứng dựa trên loài bọ cạp chuyên biệt. Đối với bọ cạp Bark ở Mỹ, các triều chứng tiến triển đến rất nặng trong khoảng 5 giờ và điển hình giảm dần.

Khám phản xạ: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Trong vài trường hợp, test này sẽ dạng các ngón còn lại và mức độ gấp thay đổi ở khớp cổ chân, kheo và háng.

Thăm khám lâm sàng tim mạch: nguyên lý nội khoa

Khám tổng quát một bệnh nhân nghi ngờ có bệnh lý tim mạch bao gồm dấu hiệu sinh tồn, nhịp thở, mạch, huyết áp và quan sát màu sắc da, ví dụ tím, xanh xao, móng tay dùi trống.

Tiếp cận cấp cứu bệnh lý nhiễm trùng

Mặc dù các biểu hiện lâm sàng thường không đặc hiệu, các nhà lâm sàng nên loại trừ yếu tố kèm theo khi hỏi bệnh trực tiếp để giúp xác định các yếu tố nguy cơ đối với những nhiễm trùng chuyên biệt.

Sa sút trí tuệ: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Vai trò của hình ảnh chuyển hoá chức năng trong chẩn đoán sa sút trí tuệ vẫn đang nghiên cứu, tích tụ amyloid gợi ý chẩn đoán bệnh Alzheimer.

Ung thư buồng trứng: nguyên lý nội khoa

Không giống như ung thư đại tràng, con đường dẫn đến ung thư buồng trứng là không rõ ràng. Ung thư buồng trứng cũng có thể xảy ra trong hội chứng Lynch.

Bệnh porphyrin: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Các biểu hiện chính bệnh porphyrin thuộc gan là các triệu chứng thuộc thần kinh, đau bụng do thần kinh, bệnh thần kinh, rối loạn tâm thần.

Nhiễm khuẩn tiết niệu: nguyên lý nội khoa

Yếu tố nguy cơ của viêm bàng quang cấp gồm sử dụng màng ngăn diệt tinh trùng gần đây, quan hệ tình dục thường xuyên, tiền sử nhiễm trùng tiết niệu.

Động vật thuộc bộ cánh màng đốt

Bệnh nhân với tiền căn dị ứng với vết đốt của côn trùng nên mang theo một bộ kit sơ cấp cứu khi bị ong đốt và đến bệnh viện ngay khi sơ cứu.

Bệnh hạch bạch huyết: nguyên lý nội khoa

Khi một tế bào T tiếp xúc với một kháng nguyên mà nó nhận ra, nó sẽ tăng sinh và đến mạch bạch huyết đi. Mạch bạch huyết đi chứa đầy các kháng nguyên và tế bào T đặc hiệu.

Xuất huyết tiêu hóa dưới: nguyên lý nội khoa

Chảy máu không kiểm soát hoặc kéo dài, tái xuất huyết nặng, dò động mạch chủ ruột, Trường hợp chảy máu tĩnh mạch thực quản khó điều trị, cân nhắc đặt sonde cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh.

Thiếu hụt vi dưỡng chất cần thiết: nguyên lý nội khoa

Liên quan tới nghiện rượu; luôn bù thiamine trước carbohydrate ở người nghiện rượu để tránh thiếu thiamine cấp, Liên quan tới suy dinh dưỡng protein năng lượng.

Hội chứng Sjogren: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

Một rối loạn miễn dịch đặc trưng bởi sự phá hủy tiến triển tế bào lympho của các tuyến ngoại tiết thường dẫn đến triệu chứng khô mắt và miệng.