Đánh giá ban đầu và bệnh nhân nhập viện

Ngày: 2018-1-14

Bệnh nhân điều trị nội trú thường chỉ chú trọng vào chẩn đoán và điều trị những vấn đề nội khoa cấp tính. Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân có nhiều vấn đề ảnh hưởng trên nhiều cơ quan



Nhận định chung

Bệnh nhân được nhập viện khi họ được bác sĩ đưa ra một chẩn đoán mà không đủ an toàn hoặc hoặc hiệu quả khi bệnh nhân ngoại trú; hoặc họ có bệnh lý cấp tính và phải làm những xét nghiệm, những can thiệp, và điều trị nội trú. Quyết định nhập viện một bệnh nhân gồm xác định khoa bệnh nhân cần vào (ví dụ, medicine, tiết niệu, thần kinh), mức độ chăm sóc (theo dõi, general floor, telemetry, ICU), và các tư vấn cần thiết. Khi nhập viện cần ghi rõ thông tin liên lạc của bệnh nhân và gia đình, và để thông báo những sự việc ở trong bệnh viện. Bệnh nhân thường có nhiều bác sĩ, và dựa trên bản chất của các vấn đề lâm sàng, họ thường liên lạc để khai thác tiền sử cái bệnh lí liên quan và để chăm sóc bệnh nhân lúc trong và sau khi ra viện. Các hồ sơ y tế điện tử hứa hẹn sẽ tạo điều kiện để liên lạc các thông tin y tế giữa các bác sĩ, bệnh viện và các dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác.

Phạm vi bệnh tật của nội khoa là rất lớn. Trong một ngày ở một dịch vụ chăm sóc y tế thông thường, thật không dễ dàng cho các bác sĩ, đặc biệt residents in training, để nhận 10 bệnh nhân với 10 chẩn đoán khác nhau ảnh hưởng trên 10 cơ quan khác nhau. Với sự đa dạng của bệnh tật, điều quan trọng là phải có tính hệ thống và nhất quán trong tiếp cận bệnh nhân mới.

Các bác sĩ thường lo lắng về việc mắc lỗi. Ví dụ như kê một kháng sinh không đúng cho một người bị viêm phổi hoặc tính toán sai liều của heparin cho một bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT). Tuy nhiên, các lỗi thiếu sót cũng thường phổ biến và có thể dẫn đến kết quả là bệnh nhân bị bỏ qua những can thiệp có thể cứu sống họ. Ví dụ đơn giản như: không kiểm tra biland lipid cho bệnh nhân bị bệnh động mạch vành, không kê thuốc ức chế men chuyển (ACE) cho một bệnh nhân tiểu đường có albumin niệu, hoặc là quên cho bệnh nhân gãy xương chậu do loãng xương uống calci, vitamin D, và một bisphosphonate đường uống.

Bệnh nhân điều trị nội trú thường chỉ chú trọng vào chẩn đoán và điều trị những vấn đề nội khoa cấp tính. Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân có nhiều vấn đề ảnh hưởng trên nhiều cơ quan, và thật ra cũng quan trong như nhau để ngăn ngừa các biến chứng tại bệnh viên. Ngăn ngừa các biến chứng bệnh viện phổ biến, như huyết khối tĩnh mạch sâu, loét dạ dày, nhiễm trùng chéo, té ngã, mê sảng, và loét do tỳ đè, là một khía cạnh quan trọng của chăm sóc sức khỏe ở bệnh nhân nội khoa nói chung.

Một các tiếp cận thống nhất trong tiếp nhận bệnh nhân giúp đảm bảo toàn diện và những chỉ định rõ ràng có thể được viết và thực hiện một cách kịp thời. Một số thuật nhớ sẽ rất hữu ích khi viết chỉ định nhập viện. Một danh sách kiểm tra để nhập viên được đề xuất ở bên dưới;

Nó gồm một số biện pháp can thiệp nhằm ngăn chặn biến chứng thường gặp trong bệnh viện. Hệ thống nhập lệnh bằng máy tính của hữu ích khi thiết kế để nhắc nhở cơ cấu của mệnh lệnh nhập viện. Tuy nhiên, những điều này không nên được sử dụng để loại trừ các mệnh lệnh phù hợp cho các nhu cầu của một bệnh nhân riêng lẻ.

Danh sách kiểm tra: Dấu hiệu sinh tồn và khám lâm sàng

Tiếp nhận: vào khoa (Nội khoa, Ung thư, ICU); tình trạng (cấp tính hoặc theo dõi thêm).

Chẩn đoán: làm các công việc để chẩn đoán sớm.

Bác sĩ: tên của chuyên gia, bác sĩ, nội trú, sinh viên chăm sóc bệnh nhân.

Cách lí: cách li tiếp xúc hoặc qua hô hấp, lí do.

Telemetry: Chỉ định theo dõi và máy theo dõi.

Dấu hiệu sinh tồn: tần số, đặc biệt là khí máu động mạch và huyết áp tư thế.

Đặt đường truyền tĩnh mạch, truyền dịch, dinh dưỡng ngoài ruột.

Điều trị: hô hấp, vật lí trị liệu, hoạt động trị liệu.

Dị ứng: loại phản ứng di ứng.

Xét nghiệm: Công thức máu, hóa sinh, đông máu, test đặc hiệu.

Chẩn đoán hình ảnh: CT, siêu âm, chụp mạch, nội soi.

Sinh hoạt: hướng dẫn đi lại, khuân vác, tránh ngã.

Chế độ ăn: gồm ăn qua miệng, sonde.

Phòng viêm loét dạ dày: dùng thuốc PPI hoặc misoprostol cho bệnh nhân nguy cơ cao.

Heparin hoặc thuốc (warfarin, băng chân áp lực) dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu.

Rút sonde Foley và các đường truyền không cần thiết phòng nhiễm khuẩn.

Chăm sóc da: phòng loét tì đè và chăm sóc vết thương.

Đo chức năng hô hấp: phòng xẹp phổi, viêm phổi bệnh viện.

Calcium, vitamin D, và bisphosphonates nếu dùng corticoid, gãy xương, loãng xương.

Thuốc ức chế men chuyển và aspirin: dùng cho tất cả bệnh nhân có bệnh mạch vành, đái tháo đường.

Lipid máu: đánh giá và điều trị cho tất cả bệnh nhân có bệnh tim mạch.

ECG: bệnh nhân >50 tuổi lúc nhập viện.

Xquang: xquang ngực, bụng; đánh giá ống nội khí quản.

Thuốc: theo đơn thuốc của bác sĩ.