Thoái hóa khớp: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Định nghĩa

Thoái hóa khớp (OA) là một rối loạn được đặc trưng bởi sự hỏng dần khớp khi mà mọi cấu trúc của khớp trải qua quá trình thay đổi bệnh lý. Bệnh lý tuyệt đối cần có của thoái hóa khớp là mất hyalin sụn khớp kèm với tăng độ dày và xơ cứng của đĩa xương dưới sụn, sự mọc chồi xương ở bờ khớp, kéo dài nang khớp, và yếu các cơ làm cầu nối khớp. Có rất nhiều con đường dẫn đến thoái hóa khớp, nhưng bước đầu tiên thường là tổn thương khớp trong hoàn cảnh suy giảm các cơ chế bảo vệ.

Dịch tễ

Thoái hóa khớp là loại hay gặp nhất của viêm khớp. Tỉ lệ hiện hành của thoái hóa khớp tương quan rõ rệt với tuổi, và bệnh phổ biến ở nữ giới hơn là nam giới. Lỗ hổng khớp và tải trọng tại khớp là 2 yếu tố nguy cơ chính góp phần làm thoái hóa khớp. Điều này bị ảnh hưởng bởi các yếu tố bao gồm tuổi, giới nữ, chủng tộc, các yếu tố di truyền, các yếu tố dinh dưỡng, chấn thương khớp, tổn thương có từ trước, bệnh ác tính, giảm khả năng nhận cảm, và béo phì.

Bệnh sinh

Thay đổi lớn nhất của thoái hóa khớp có thể bắt đầu từ sụn. Hai thành phần chính của sụn là collagen typ 2, cái cung cấp sức căng, và aggrecan, một proteoglycan. Thoái hóa sụn khớp được đặc trưng bởi sự cạn kiệt dần aggrecan, sự nảy nở của lưới collagen, và mất collagen typ 2, là chất làm tăng nhạy cảm.

Biểu hiện lâm sàng

Thoái hóa khớp có thể ảnh hưởng đến hầu hết các khớp nhưng thường xảy ra ở các khớp chịu lực và thường xuyên được sử dụng như ở đầu gối, hông, cột sống và tay. Các khớp ở tay đặc biệt bị ảnh hưởng là khớp gian đốt ngón xa, gần hoặc khớp cổ tay-ngón tay 1 (ngón cái); khớp xương đốt bàn tay-ngón tay hiếm khi thấy.

Triệu chứng

Đau khi hoạt động ảnh hưởng đến một hoặc một vài khớp (đau khi nghỉ ngơi và về đêm thì ít gặp).

Cứng khớp sau nghỉ ngơi hoặc vào buổi sáng có thể xảy ra nhưng thường ngắn (< 30 phút).

Mất cử động khớp hoặc hạn chế chức năng.

Mất vững khớp.

Biến dạng khớp.

Lạo xạo khớp.

Thăm khám

Viêm một khớp mạn tính hoặc viêm một vài/đa khớp không đối xứng.

Rắn chắc hoặc sưng xương của bờ khớp, ví dụ nốt Heberden(khớp gian đốt xa) hoặc nốt Bouchard (khớp gian đốt gần).

Viêm màng hoạt dịch nhẹ với chảy dịch nhưng không hay gặp.

Tiếng lạo xạo - tiếng lạo xạo có thể nghe thấy rõ hoặc tiếng răng rắc của khớp khi cử động chủ động hay bị động.

Biến dạng, ví dụ thoái hóa khớp gối có thể ở giữa, ở bên hoặc khoang bánh chè gây vẹo chân vào hoặc ra.

Hạn chế cử động, ví dụ hạn chế xoay vào trong của khớp hông.

Các bất thường về thần kinh có thể thấy khi có thoái hóa cột sống (có thể ảnh hưởng đến đĩa đệm, các khớp xương, và các dây chằng cột sống).

Lượng giá

Làm những công việc hàng ngày thường bình thường.

Tốc độ máu lắng thường bình thường nhưng có thể tăng khi viêm màng hoạt dịch.

Yếu tố thấp, kháng thể kháng nhân âm tính.

Dịch khớp có màu vàng rơm và độ nhớt còn tốt; bạch cầu của dịch khớp < 1000/μl; có giá trị trong loại trừ viêm khớp do tinh thể, viêm khớp vô trùng hoặc nhiễm trùng.

Hình ảnh ban đầu có thể bình thường nhưng khi bệnh tiến triển có thể thấy hẹp khe khớp, xơ cứng xương dưới sụn, nang dưới sụn, và chồi xương. Mòn xương khác với viêm khớp dạng thấp và viêm khớp vảy nến khi xảy ra ở dưới sụn dọc theo trung tâm bề mặt khớp.

Chẩn đoán

Thường được thiết lập trên cở sở khớp bị ảnh hưởng. Đặc điểm hình ảnh, các xét nghiệm và hoạt dịch bình thường có thể hữu ích nếu các dấu hiệu gợi ý một viêm khớp vô trùng.

Chẩn đoán phân biệt

Hoại tử xương, khớp Charcot, viêm khớp dạng thấp, viêm khớp vảy nến,

viêm khớp do tinh thể.

Điều trị

Mục tiêu điều trị - làm giảm đau và hạn chế mất chức năng vật lý đến mức tối thiểu.

Điều trị không dùng thuốc nhằm mục đích giảm tải trọng lên khớp bị đau - gồm giáo dục cho bệnh nhân, giảm cân, sử dụng gậy phù hợp và những hỗ trợ khác, tập luyện với bất động khớp để tăng sức cơ xung quanh khớp đau, gia cố/chỉnh hình để sửa sai lệch.

Bôi kem capsaicin có thể giúp làm giảm đau tay hoặc đầu gối. Acetaminophen, Salicylat, NSAID, ức chế COX-2 - phải cân nhắc nguy cơ và lợi ích mang lại.

Tramadol - có thể xem xét ở bệnh nhân không kiểm soát được bệnh bằng NSAIDs; là một chất chủ vận opioid tổng hợp, sự nhờn thuốc cần phải quan tâm.

Glucocorticoid nội khớp - có thể làm giảm triệu chứng nhưng hiệu quả ngắn.

Axit hyaluronic nội khớp - có thể dùng cho thoái hóa khớp gối và hông, nhưng nó gây tranh cãi dù có hiệu quả cao hơn giả dược.

Glucosamin và Chondroitin - mặc dù được bán rộng rãi, nó vẫn không được FDA chấp thuận sử dụng cho thoái hóa khớp. Bằng chứng về hiệu quả chưa có.

Glucocorticoid toàn thân không dùng để điều trị thoái hóa khớp.

Mở ổ khớp và rửa - có thể hữu ích ở dưới nhóm bệnh nhân bị thoái hóa khớp gối khi nó bị vỡ sụn chêm gây nên các triệu chứng cơ học như mất vận động hoặc vẹo chân. Ở bệnh nhân không có các triệu chứng cơ học, phương pháp này có vẻ không hiệu quả hơn so với giả dược.

Phẫu thuật thay khớp có thể được xem xét ở bệnh nhân thoái hóa khớp nặng-đau khó chữa và mất chức năng, khi mà điều trị tấn công thất bại.