Đau bụng cấp dữ dội: nguyên lý nội khoa

Đau bụng dữ dội và khởi phát cấp tính hoặc đau liên quan đến ngất, hạ huyết áp, hoặc vẻ ngoài nhiễm độc cần thiết phải đánh giá nhanh và theo thứ tự. Nghĩ đến tắc ruột, thủng hoặc vỡ tạng rỗng; bóc tách hoặc vỡ các mạch máu lớn (đặc biệt là phình động mạch chủ); loét; nhiễm trùng ổ bụng; nhiễm toan ceton và suy thượng thận cấp.

Tóm tắt bệnh sử và khám lâm sàng

Các điểm quan trọng trong bệnh sử gồm tuổi; thời gian khởi phát đau; hoạt động của bệnh nhân khi bắt đầu đau; vị trí và tính chất của đau; hướng lan đến những vị trí khác; có buồn nôn, nôn ói, chán ăn không; các thay đổi theo thời gian; các thay đổi trong thói quen ruột; và tiền căn kinh nguyệt.

Khám lâm sàng nên chú ý vẻ ngoài toàn diện của bệnh nhân [đau quằn quại (sỏi niệu quản), với đau nằm yên (viêm phúc mạc, thủng tạng)], vị trí (bệnh nhân ngồi cúi người về phía trước có thể bị viêm tuỵ cấp hoặc thủng dạ dày vào túi mạc nối bé), có sốt hoặc hạ thân nhiệt, tăng thông khí, xanh tím, tiếng nhu động ruột, đau bụng trực tiếp hoặc phản ứng dội, khối u ở bụng đập theo mạch, các âm thổi ở bụng, báng bụng, máu trong trực tràng, đau trực tràng hoặc vùng chậu, và có bệnh lý đông máu. Các xét nghiệm hữu ích gồm hematocrit (có thể bình thường khi đang xuất huyết cấp hoặc cao khi mất nước), công thức bạch cầu, khí máu động mạch, ion đồ, BUN, creatinine, đường huyết, lipase hoặc amylase và tổng phân tích nước tiểu. Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản cần xét nghiệm chẩn đoán có thai. Hình ảnh X quang gồm phim chụp bụng đứng và nằm (nằm nghiêng bên trái nếu không chụp được phim bụng đứng) để đánh giá đường kính ruột và và sự hiện diện của khí tự do trong phúc mạc, phim tư thế nghiêng để đánh giá đường kính động mạch chủ; chụp CT (nếu được) để phát hiện thủng ruột, viêm, nhồi máu tạng đặc, chảy máu sau phúc mạc, abcès, hoặc u. Chọc dò ổ bụng (hoặc rửa phúc mạc trong trường hợp chấn thương) có thể phát hiện chảy máu hoặc viêm phúc mạc. Siêu âm bụng (nếu có) thấy được abcès, viêm túi mật, tắc đường mật hoặc niệu quản, hoặc khối máu tụ và xác định đường kính động mạch chủ.

Các chiến lược chẩn đoán

Điểm quyết định ban đầu dựa vào tình trạng cân bằng huyết động của bệnh nhân. Nếu không, phải nghi ngờ một tai biến mạch máu như dò phình động mạch chủ bụng. bệnh nhân cần được hồi sức cơ bản và chuyển ngay lập tức để mổ thám sát. Nếu huyết động của bệnh nhân ổn định, bước tiếp theo là xác định bụng có gồng cứng không. Bụng gồng cứng đa số thường do thủng hoặc tắc. Chẩn đoán có thể dựa vào chụp X quang ngực và X quang bụng không sửa soạn.

Nếu bụng không gồng cứng, các nguyên nhân có thể hợp thành nhóm dựa vào việc vị trí đau có khu trú cụ thể hay không. Nếu khó xác định được vị trí đau khu trú, nên đánh giá có phình động mạch chủ không. Nếu có, chụp CT để xác định chẩn đoán; nếu không, các chẩn đoán phân biệt là viêm ruột thừa sớm, tắc ruột sớm, thiếu máu mạc treo, bệnh viêm ruột, viêm tuỵ và các rối loạn chuyểnh hoá.

Đau khú trú ở thượng vị có thể có nguồn gốc từ tim mạch hoặc do viêm hoặc thủng thực quản, đau quặn mật hoặc viêm túi mật, hoặc viêm tuỵ.

Đau bụng khu trú ở một phần tư trên phải gồm các nguyên nhân tương tự, thêm viêm đài bể thận hoặc sỏi thận, abcès gan, abcès dưới hoành, thuyên tắc phổi, hoặc viêm phổi, hoặc có thể có nguồn gốc từ cơ xương. Xem xét thêm đau ở một phần tư trên trái là vỡ hoặc nhồi máu lách, lách to, và loét dạ dày. Đau ở một phần tư dưới phải có thể từ viêm ruột thừa, túi thừa Meckel, bệnh Crohn, viêm túi thừa, viêm hạch mạc treo, tụ máu bao cơ thẳng bụng, abcès cơ thắt lưng, xoắn hoặc abcès buồng trứng, thai ngoài tử cung, viêm vòi trứng, hội chứng sốt gia đình, sỏi niệu quản, hoặc herpes zoster. Đau ở một phần tư dưới trái có thể do viêm túi thừa, u tân sinh vỡ, hoặc các nguyên nhân đã đề cập ở trên.

Điều trị đau bụng cấp dữ dội

Truyền dịch, điều chỉnh các rối loạn toan kiềm đe doạ tính mạng, và đánh giá có cần thiết phẫu thuật không là ưu tiên hàng đầu; theo dõi cẩn thận và khám lại thường xuyên (nếu có thể thì nên cùng một người khám) là cần thiết. Giảm đau. Việc sử dụng thuốc giảm đau gây nghiện còn đang tranh cãi. Theo truyền thống, thuốc giảm đau gây nghiện không được sử dụng trong khi đang thiết lập chẩn đoán và kế hoạch điều trị, vì các dấu hiệu chẩn đoán bị che lấp có thể trì hoãn các can thiệp cần thiết. Tuy nhiên, có ít bằng chứng về việc thuốc giảm đau gây nghiện có thể làm che lấp chẩn đoán.