Viêm ruột: nguyên lý nội khoa

2018-04-28 04:38 PM

Phình đại tràng, thủng đại tràng, nguy cơ ung thư liên quan đến mức độ và thời gian viêm đại tràng, thường xuất hiện trước hoặc cùng với loạn sản.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Viêm ruột (IBD) là rối loạn viêm mãn tính đường tiêu hóa chưa rõ nguyên nhân. Đạt đỉnh ở độ tuổi 15 đến 30 và 60 đến 80, nhưng có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi. Đặc điểm dịch tế được liệt kêt trong Bảng. Bệnh sinh của IBD liên quan đến kích thích các tế bào viêm bởi các nhân tố chưa rõ ràng (? vi sinh vật, khẩu phần ăn, vi khuẩn hoặc tự kháng thể) làm giải phóng các cytokin và các yêu tố trung gian viêm. Yếu tố tri truyền cũng làm tăng nguy cơ gây bệnh. Các báo cáo cho thấy HLA-DR2 liên quan đến bệnh nhân Nhật bị viêm loét đại tràng và bệnh Crohn (CD) còn được gọi là CARD15 liên quan đên NST 16p.

Đột biến GARD15 có thể chiếm tới 10% nguy cơ gây CD. Các yếu tố bệnh sinh khác gồm kháng thể kháng bào tương của bạch cầu đa nhân trung tính (ANCA) trong 70% bệnh nhân bị viêm loét đại tràng (chỉ trong 5-10% bệnh nhân CD) và kháng thể kháng Saccharomyces cerevisiae (ASCA) trong 60 -70% bệnh nhân CD (chỉ 10- 15% là bệnh nhân viêm loét đại tràng và 5% bình thường). Viêm mạch u hạt (vasculitis) có thể xuất hiện trong CD. Đợt cấp có thể được thúc đẩy bằng các yếu tố nhiễm trùng, thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), stress. Khởi phát viêm loét đại tràng thường sau ngừng hút thuốc.

Dịch tễ học IBD

Bảng. Dịch tế học IBD

Viêm loét đại tràng (UC)

Bệnh sinh:

Viêm niêm mạc đại tràng, phần lớn thường kèm tổn thương trực tràng, viêm lan rộng liên tục, (không bỏ qua khu vực nào), biểu hiện mô học gồm tổn thương tế bào nội mô, áp xe hốc, mất tế bào hình đài.

Biểu hiện lâm sàng:

Ỉa chảy phân máu, nhầy, sốt, đau bụng, mót rặn, sút cân, mức độ nghiêm trọng (đa số các trường hợp là nhẹ, giới hạn tới đại tràng sigma). Trong trường hợp nặng, mất nước, thiếu máu, giảm kali huyết, giảm albumin máu.

Biến chứng:

Phình đại tràng, thủng đại tràng, nguy cơ ung thư liên quan đến mức độ và thời gian viêm đại tràng, thường xuất hiện trước hoặc cùng với loạn sản, phát hiện khi nội soi sinh thiết đại tràng.

Chẩn đoán:

Nội soi đại tràng sigma/ nội soi đại tràng: niêm mạc sung huyết, dạng hạt, dễ vỡ (friability), dịch tiết, xuất huyết, loét, polyp viêm (giả polyp).

Thụt đại tràng : mất các nếp đại tràng, niêm mạc bất thường, ổ loét

Bệnh Crohn (CD)

Bệnh sinh:

Có thể ở bất kỳ phần nào của đường tiêu hóa, thường ở cuối hồi tràng và hoặc đại tràng, viêm xuyên thành (inflammation transmural), dày thành ruột, vết loét, vết loét dài, hẹp, lớp dưới niêm mạc dày tạo ra các mô hình gồ ghề giống sỏi (bobblestone pattern), không liên tục (có vùng bị bỏ qua), đặc điểm mô học gồm viêm xuyên thành, u hạt (thường không xuất hiện), vết nứt, dò.

Biểu hiện lâm sàng:

Sốt, đau bụng, ỉa chảy (thường không có máu), mệt mỏi, sút cân, chậm phát triển ở trẻ em, viêm hồi tràng cấp tính tương tự như viêm ruột thừa,vết nứt hậu môn trực tràng, dò, áp xe. Ba hình thái trên lâm sàng là (1) viêm, (2) co thắt, và (3) thông.

Biến chứng:

Tắc ruột (phù và xơ hóa), hiếm khi phình đại tràng nhiễm độc (toxic megacolon) hoặc thủng, thông với ruột, bàng quang, âm đạo, da, mô mềm thường hình thành áp xe, kém hấp thu muối mật dẫn đến tạo sỏi cholesterol và/ hoặc sỏi oxalate thận, bệnh ruột ác tính, thoái hóa tinh bột (amyloidosis).

Chẩn đoán:

Nội soi đại tràng sigma/ nội soi đại tràng, thụt barit, đường tiêu hóa trên và ruột non: nhiều u cục nhỏ, cứng, loét, có thể sâu hoặc dài, có dạng như sỏi (cobblestroning), không liên tục, hẹp, dò. CT thấy hình ảnh quai ruột dày, rối vào nhau (matted bowel loops) hoặc một áp xe.

Chẩn đoán phân biệt:

Viêm ruột nhiễm khuẩn

Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia (viêm hồi tràng cấp), Plesiomonas shigelloides, Aeromonas hydrophila, Escherichia coli serotype O157:H7, Gonorrhea, Lymphogranuloma venereum, Clostridium difficile (Viêm đại tràng giả mạc), lao, amip, cytomegalovirus, AIDS.

Chẩn đoán phân biệt bệnh khác

Thiếu máu ruột cục bộ, viêm ruột thừa, viêm túi thừa, viêm ruột do chiếu xạ, ỉa chảy do muối mật (cắt hồi tràng), viêm đại tràng do thuốc (vd NSAIDs), tổn thương chảy máu đại tràng (vd : khối u), hội chứng ruột kích thích (không chảy máu), viêm đại tràng vi thể (lympho) hay viêm đại tràng collagen ( tiêu chảy nước mãn tính) - nội soi dạ dày bình thường, nhưng trên sinh thiết viêm bề mặt biểu mô đại tràng, trong viêm đại tràng collagen, dày lớp dưới biểu mô, đáp ứng aminosalicylates va glucocorticoid.

Biểu hiện lâm sàng ngoài ruột của UC và CD

Viêm ruột:

1. Khớp: Viêm khớp ngoại vi -song song với bệnh lý ruột, viêm cột sống dính khớp và viêm khớp cùng chậu (liên quan đến HLA - B27) - độc lập với bệnh lý ruột.

2. Da: Hồng ban nút, loét aphthous, mủ da họa thư, bệnh Crohn da.

3. Mắt: Viêm kết mạc, viêm thượng củng mạc, viêm mống mắt, viêm màng bồ đào.

4. Gan: Gan nhiễm mỡ, viêm quanh đường mật (viêm xơ đường mật trong gan), viêm xơ đường mật nguyên phát, ung thư đường mật, viêm gan mãn

5. Khác: Thiếu máu tan máu tự miễn, viêm tĩnh mạch, thuyên tắc phổi ( tình trạng tăng đông), sỏi thận, bệnh xương chuyển hóa.

Điều trị bệnh viêm ruột

Hình. Điều trị bệnh nhân viêm ruột. 5-ASA, 5-aminosalicylic acid; CD, bệnh Crohn; UC, viêm loét đại tràng.

Điều trị viêm ruột

Hỗ trợ thuốc chống tiêu chảy (diphenoxylate và atropin, loperamid) trong trường hợp bệnh nhẹ, truyền dịch và truyền máu nếu bệnh nặng, nuôi dưỡng ngoài ruột hoặc đánh giá dinh dưỡng cần thiết - là phương pháp chính hiệu quả trong bệnh Crohn, mặc dù tỉ lệ tái phát cao khi ăn uống trở lại, không nên thay thế cac thuốc khác, đóng vai trò quan trọng là chuẩn bị bệnh nhân suy dinh dưỡng trước mổ, và hỗ trợ tinh thần.

Sulfasalazine và aminosalicylates:

Dạng hoạt động của sulfasalazine là 5-aminosalicylic acid (5-ASA) kết hợp với chất mang sulfapyridine; hữu ích trong bệnh lý đại tràng làm giảm nhẹ mức độ nghiêm trọng của bệnh (1–1.5 g uống ngày 4 lần); hiệu quả chỉ được chứng minh trong viêm loét đại tràng (500 mg uống ngày 4 lần). Độc tính (độc tính thường do thành phần sulfapyridine): liên quan đến liều - buồn nôn, đau đầu, hiếm thiếu máu tan máu - có thể cải thiện khi giảm liều, tác dụng phụ - sốt, phát ban, giảm bạch cầu hạt, viêm tụy, viêm gan, giảm tinh trùng. Các aminosalicylates mới có hiệu quả tương tự sulfasalazine nhưng ít tác dụng phụ hơn.Thụt 4g 5-ASA (mesalamine) có thể sử dụng trong viêm đại tràng trái (distal UC), để qua một đêm đến khi giảm, sau đó tiếp tục 2-3h một lần. Thuốc viên đạn chứa 500mg 5-ASA có thể được sử dụng trong viêm trực tràng

Glucocorticoid:

Hữu ích trong trường hợp bệnh nặng bệnh Crohn hồi tràng hoặc bệnh Crohn hồi đại tràng. prednisone, 40- 60 mg, đường uống ngày 1 lần, sau đó giảm dần; hydrocortisone tĩnh mạch, 100mg ngày 3 lần hoặc tương đương ở bệnh đã nhập viện; truyền tĩnh mạch nhỏ giọt adrenocorticotropic hormone (120 U ngày 1 lần) có thể đáp ứng tốt hơn trong đợt cấp đầu tiên của viêm loét đại tràng. Thụt giữ hydrocortisone qua đêm trong viêm trực tràng đại tràng sigma. Sự dụng lâu dài gây nhiều vấn đề về tác dụng phụ.

Chất ức chế miễn dịch:

Azathioprine, 6-mercaptopurine-50 mg đến 2.0 hoặc 1.5 mg/kg/ ngày. Hiệu quả như các thuốc thay thế steroid (steroid-sparing agents) và trong trường hợp khó điều trị và bệnh Crohn giai đoạn dò (hiệu quả sau 2-6 tháng). Độc tính - suy giảm miễn dịch, viêm tụy, ? gây ung thư. Không dùng khi mang thai.

Metronidazole:

Metronidazole có tác dụng trong bệnh Crohn đại tràng (500 mg đường uống ngày 2 lần) và bệnh Crohn tầng sinh môn khó chữa (10-20 mg/kg/ ngày đường uống).

Độc tính- bệnh lý thần kinh ngoại vi, vị kim loại, ? gây ung thư. Không dùng khi mang thai. Các kháng sinh khác (VD ciprofloxacin 500mg đường uống ngày 2 lần) có thể hiệu quả trong bệnh Crohn quanh hậu môn và cuối hồi tràng, tiêm kháng sinh phổ rông được chỉ định trong viêm đại tràng tối cấp (fulminant colitis) và áp xe.

Thuốc khác:

Trong 7-14 ngày trong trường hợp viêm loét đại tràng (UC) nặng và có thể trong bệnh Crohn có dò nặng); thử nghiệm - tacrolimus, methtrexate, chloroquine, dầu cá, nicotine, các chất khác. Infliximab (kháng thể đơn dòng kháng yếu tố hoại tử u (TNF)) 5mg/kg truyền tĩnh mạch đáo ứng với 65% (đáp ứng hoàn toàn là 33%) bệnh nhân bệnh Crohn không đáp ứng với 5-ASA, glucocorticoid, và 6 - mercaptopurine. Trong viêm loét đại tràng, có 27-49% bệnh nhân đáp ứng Adalimumab là kháng thể đơn dòng “người hóa” (humanized version) được cho là ít tạo kháng thể trung hòa trên bệnh nhân. Pegylated kháng TNF có thể sử dụng một tháng một lần Natalizumab là kháng thể kháng interfron ( trong bệnh Crohn), nhưng một vài bệnh nhân gây bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển

Phẫu thuật viêm loét đại tràng:

Cắt đại tràng (để điều trị) trong trường hợp không điều trị được (intractability), phình đại tràng nhiễm độc (nếu không cải thiện với điều trị tích cực trong 24-48h), ung thư, loạn sản. Phẫu thuật nối hậu môn - hồi tràng được lựa chọn trong viêm loét đại tràng, nhưng chống chị định với bệnh Crohn và người già. bệnh Crohn: cắt bỏ đoạn tắc (hoặc tạo hình đoạn hẹp), áp xe, dò dai dẳng, không điều trị được.

Bài viết cùng chuyên mục

Đau bụng cấp dữ dội: nguyên lý nội khoa

Điểm quyết định ban đầu dựa vào tình trạng cân bằng huyết động của bệnh nhân. Nếu không, phải nghi ngờ một tai biến mạch máu như dò phình động mạch chủ bụng.

Ngưng thở khi ngủ: nguyên lý nội khoa

Ngưng thở khi ngủ trung ương đặc trưng bởi tình trạng ngưng thở khi ngủ do mất đi sự gắng sức thở. Ngưng thở khi ngủ trung ương hay gặp ở bệnh nhân suy tim đột quỵ.

Sốc nhiễm trùng với các biểu hiện ở da

Biểu hiện bóng xuất huyết với hoại tử và loét trung tâm và một vành ban đỏ trên bệnh nhân sốc nhiễm trùng do Pseudomonas aeruginosa hoặc Aeromonas hydrophila.

Bướu cổ đa nhân độc và u tuyến độc: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

Ngoài các đặc điểm của bướu cổ, biểu hiện lâm sàng của bướu cổ đa nhân độc bao gồm cường giáp dưới lâm sàng hoặc nhiễm độc giáp nhẹ

Rậm lông: rối loạn hệ sinh sản nữ giới

Cách tiếp cận khi xét nghiệm thừa androgen được mô tả trong hình. Buồng trứng đa nang là một nguyên nhân tương đối phổ biến gây rậm lông.

Phương pháp thăm dò không xâm lấn tim

Siêu âm là phương pháp không xâm lấn được lựa chọn để nhanh chóng xác định tràn dịch màng ngoài tim và các ảnh hưởng huyết động, trong chèn ép tim thì có sập thất phải và nhĩ phải kì tâm trương.

Đau vùng chậu: rối loạn hệ sinh sản nữ giới

Xác định liệu rằng cơn đau là cấp tính hay mãn tính, liên tục hay co thắt từng đợt, và theo chu kỳ hay không theo chu kỳ sẽ giúp chỉ định thêm các xét nghiệm.

Viêm tai giữa: nguyên lý nội khoa

Hầu hết các trường hợp nhẹ đến trung bình khỏi bệnh trong vòng 1 tuần mà không cần điều trị đặc hiệu, giảm các triệu chứng bằng các thuốc giảm đau.

Đau thắt ngực ổn định: nguyên lý nội khoa

Gắng sức được thực hiện trên máy chạy bộ hoặc xe đạp đến khi nhịp tim mục tiêu đạt được hoặc bệnh nhân có triệu chứng, đau ngực,chóng mặt,tăng huyết áp, khó thở đáng kể, nhịp nhanh thất.

Viêm mũi dị ứng: bệnh quá mẫn tức thì (typ I)

Viêm bề mặt niêm mạc mũi có thể cho phép các chất gây dị ứng thâm nhập vào sâu trong mô, nơi chúng liên kết với các tế bào mast quanh tiểu tĩnh mạch.

Động vật hữu nhũ cắn

Điều trị nâng đỡ đối với uốn ván trên bệnh nhân được chủng ngừa trước đó nhưng không kéo dài trong vòng 5 năm nên được cân nhắc, vì vậy nên chủng ngừa nguyên phát.

Chụp cắt lớp vi tính (CT): nguyên lý nội khoa

CT của não là một kiểm tra quan trọng trong việc đánh giá một bệnh nhân với những thay đổi trạng thái tâm thần để loại trừ các thực thể như chảy máu nội sọ, hiệu ứng khối.

Chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân giai đoạn cuối đời

Chăm sóc tối ưu phụ thuộc vào một đánh giá toàn diện nhu cầu của bệnh nhân trong cả bốn lĩnh vực bị ảnh hưởng bởi bệnh tật: thể chất tâm lý, xã hội, và tinh thần.

Buồn ngủ ngày quá mức

Phân biệt sự buồn ngủ do sự mệt mỏi chủ quan của người bệnh có thể khó khăn. Đo thời gian ngủ ngày có thể thực hiện ở phòng thí nghiệm kiểm tra các giấc ngủ ban ngày.

Viêm bàng quang kẽ: nguyên lý nội khoa

Không giống như đau vùng chậu phát sinh từ các nguồn khác, đau do viêm bàng quang kẽ càng trầm trọng hơn khi đổ đầy bàng quang, và giảm khi bàng quang rỗng.

Bệnh gan do rượu: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Rối loạn chức năng của ty nạp thể, cảm ứng enzym vi thể làm thay đổi chuyển hóa thuốc peroxy hóa lipid làm tổn thương màng.

Các bệnh phổi kẽ riêng biệt

Viêm phổi kẽ không điển hình về khía cạnh mô bệnh có thể thấy hình ảnh của bệnh về mô liên kết, liên quan tới dùng thuốc và viêm phổi ái toan.

Vô sinh nữ: rối loạn hệ sinh sản nữ giới

Các đánh giá ban đầu bao gồm khai thác thời điểm giao hợp thích hợp, phân tích tinh dịch ở nam giới, xác định sự rụng trứng ở nữ, và, trong phần lớn các trường hợp.

Điều trị đau: nguyên lý nội khoa

Thuốc giảm đau có chất gây nghiện dùng đường uống hoặc đường tiêm có thể dùng trong nhiều trường hợp đau nặng. Đây là những thuốc hiệu quả nhất.

Sốc: nguyên lý nội khoa

Tiền căn các bệnh lý nền, gồm bệnh tim, bệnh mạc vành, suy tim, bệnh màng tim, Sốt gần đây hay viêm nhiễm dẫn đến nhiễm trùng huyết, tác dụng phụ của thuốc.

Phù phổi cấp: nguyên lý nội khoa

Bệnh nhân có biểu hiện bệnh lý nặng, thường vã mồ hôi, đột ngột ngồi bật dậy, thở nhanh, xanh tái có thể biểu hiện. Ran phổi hai phế trường, tiếng tim thứ ba có thể xuất hiện.

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng: nguyên lý nội khoa

Năng lượng trung bình nhập vào khoảng 2800 kcal một ngày cho đàn ông và khoảng 1800 kcal một ngày cho phụ nữ, mặc dù sự tính toán này còn phụ thuộc vào tuổi, trọng lượng cơ thể.

Đau vai và cổ: nguyên lý nội khoa

Viêm xương khớp cột sống cổ có thể gây đau cổ lan ra sau đầu, lưng hoặc tay, có thể là nguyên nhân đau đầu vùng chẩm sau. Có thể xuất hiện kết hợp bệnh lý rễ và tủy.

Vô sinh nam: rối loạn hệ sinh sản nam giới

Kích thước và độ chắc của tinh hoàn có thể bất thường, và giãn tĩnh mạch thừng tinh có thể thấy rõ ràng khi sờ nắn.

Viêm khớp phản ứng: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

Viêm khớp phản ứng liên quan đến viêm khớp cấp tính không có mủ đang có biến chứng nhiễm trùng nơi khác trong cơ thể.