- Trang chủ
- Phác đồ - Test
- Nguyên lý y học nội khoa
- Tăng áp lực nội sọ: nguyên lý nội khoa
Tăng áp lực nội sọ: nguyên lý nội khoa
Tăng áp lực nội sọ có thể xảy ra ở rất nhiều các bệnh lý gồm chấn thương đầu, xuất huyết trong nhu mô não, xuất huyết khoang dưới nhện với não úng thủy và suy gan đột ngột.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Thể tích giới hạn của mô ngoại lai, máu, dịch não tủy, hoặc dịch phù có thể thêm vào các thành phần trong sọ mà không tăng áp lực nội sọ (ICP). Lâm sàng tiến triển xấu hoặc chết có thể do tăng áp lực nội sọ vì thay đổi các thành phần trong sọ, tổn thương trung tâm sinh tồn ở thân não, hoặc giảm tưới máu não. Áp lực tưới máu não (CPP), bằng áp lực động mạch trung bình (MAP) trừ đi áp lực nội sọ, là lực đẩy từ tuần hoàn qua giường mao mạch não; giảm áp lực tưới máu não là cơ chế chủ yếu gây tổn thương não thiếu máu cục bộ thứ phát và là trường hợp khẩn cấp cần chú ý ngay
Nói chung, áp lực nội sọ nên được duy trì <20 mmHg và áp lực tưới máu não nên được duy trì ≥60 mmHg.
Triệu chứng lâm sàng
Tăng áp lực nội sọ có thể xảy ra ở rất nhiều các bệnh lý gồm chấn thương đầu, xuất huyết trong nhu mô não, xuất huyết khoang dưới nhện (SAH) với não úng thủy và suy gan đột ngột.
Các triệu chứng của áp lực nội sọ tăng cao gồm ngủ gà, đau đầu (đặc biệt là đau liên tục , nặng hơn lúc mới ngủ dậy), buồn nôn, nôn, nhìn đôi và nhìn mờ. Phù gai thị và liệt dây thần kinh sọ VI thường gặp. Nếu không được kiểm soát, sẽ dấn đến giảm tưới máu não, dãn đồng tử, hôn mê, khiếm khuyết thần kinh khu trú, dáng điệu, hô hấp bất thường, tăng huyết áp hệ thống và nhịp tim chậm vcó thể xảy ra.
Những khối gây tăng áp lực nội sọ cũng gây tổn thương thân não và não giữa về giải phẫu, dãn đến lơ mơ và hôn mê. Mô não bị đẩy ra xa khối áp vào các cấu trúc bên trong sọ và vào các khoang bất thường. các khối hố sọ sau, có thể khới phát gây ra thất điều, cứng cổ, và buồn nôn đặc biệt nguy hiểm vì chúng có thể chèn ép trung tâm sinh tồn ở thân não và gây não úng thủy tắc nghẽn.
Hội chứng thoát vị gồm:
Qua lều: Thùy thái dương giữa thoát vị qua lều tiểu não, chèn ép thần kinh sọ số III và đẩy cuống đại não ra xa lều tiểu não, dẫn đến giãn đồng tử cùng bên, liệt nhẹ đối bên và chèn ép động mạch não sau.
Hình. Các loại thoát vị não. A. dưới lều; B. trung tâm; C. qua liềm; D. qua lỗ chẩm.
Trung tâm: Vùng dưới đồi thoát vị qua lều tiểu não; đồng tử co và ngủ gà là dấu hiệu sớm.
Qua liềm: Hồi đai thoát vị qua dưới liềm đại não, gây chèn ép đọng mạch não trước.
Qua lỗ chẩm: bạnh nhân tiểu não thoát vị vào lỗ chẩm, gây chèn ép tủy sống và ngưng hô hấp.
Điều trị tăng áp lực nội sọ
Nhiều can thiệt khác nhau có thể làm giảm áp lực nội sọ, và lý tưởng, lựa chọn điều trị dự trên cơ chế chính chịu trách nhiệm cho tăng áp lực nội sọ.
Với não úng thủy, nguyên nhân chính gây tăng áp lực nội sọ là giảm lưu thông dịch não tủy ; trong trường hợp này, dẫn lưu dịch não tủy trong não thất có khả năng giải quyết được.
Bảng. TIẾP CẬN TỪNG BƯỚC ĐỂ ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ*
Đặt thiết bị qua nhu mô não vào não thất theo dõi áp lực nội sọ nhằm mục đích chung: duy trì áp lực nội sọ <20 mmHg và áp lực tưới máu não ≥60 mmHg. Để áp lực nội sọ >20–25 mmHg trong >5 phút:
1. Dẫn lưu dịch não tủy qua ống thông não thất (nếu đã được đặt).
2. Nâng đầu giường, vị trí đầu trên đường giữa.
3. Liệu pháp thẩm thấu-mannitol 25-100 g mỗi 4 giờ khi cần (duy trì áp lực thẩm thấu huyết thanh <320 mosmol) hoặc saline ưu trương (tiêm truyền nhanh 30 mL, 23.4% NaCl).
4. Glucocorticoids-dexamethasone 4 mg mỗi 6giờ đối với phù do giãn mạch từ khối u, áp xe (tránh dùng glucocorticoids trong chấn thương đầu, đột quỵ do thiếu máu hoặc xuất huyết).
5. Thước an thần (vd: morphine, propofol hay midazolam); thêm liệt thần kinh cơ nếu cần (bệnh nhân sẽ cần đặt nội khí quản và thông khí cơ học trong trường hợp này, nếu trước đó không có).
6. Tăng thông khí-đẻ PaCO2 30-35 mmHg.
7. Liệu pháp tăng áp lực-phenylephrine, dopamine, hay norepinephrine để duy trì áp lực động mạch trung bình thích hợp để đảm bảo áp lực tưới máu não ≥ 60 mmHg (duy trì thể tích bình thường để tối thiểu những ảnh hưởng hệ thống có hại của áp lực).
8. Xem xét liệu pháp hàng thứ hai chống lại tăng áp lực nội sọ
a. Liệu pháp barbiturate liều cao (“Hôn mê pentobarb”).
b. Tăng thông khí tích cực để PaCO2 <30 mmHg.
c. Hạ thân nhiệt
d. Thủ thuật mở nửa sọ
*Qua tiếp cận điều trị áp lực nội sọ theo trình tự, xem xét chụp lại CT đầu để xác định sang thương dạng khối cần để đánh giá phẫu thuật.
Từ viết tắt: CPP: áp lực tưới máu não; CSF: dịch não tủy; MAP: áp lực động mạch trung bình; PaCO2: Áp lực riêng phần của carbon dioxide trong động mạch
Hình. Theo dõi áp lực nội sọ và nhu mô não. Một ống thông não thất cho phép dẫn lưu dịch não tủy để điều trị tăng áp lực nội sọ (ICP). Theo dõi áp lực nội sọ bằng quang điện và oxy nhu mô não thường sử dụng an toàn với một chôts ở đầu giống cái vít. Lưu lượng máu não và đầu do vi thẩm tích (không có vẽ ở đây) có thể được đặt giống như đầu dò oxy mô não.
Nếu nguyên nhân do phù ngộ độc tế bào, như trong chấn thương đầu và đột quỵ, dùng các thuốc lợi tiểu thẩm thấu và saline ưu trương như là bước thích hợp đầu tiên.
Tăng áp lực nội sọ có thể gây thiếu máu não; dẫn đến dãn mạch có thể đưa đến vòng lẩn quẩn thiếu máu nặng hơn. Ngược lại, thêm các thuốc co mạch để làm tăng huyết áp trung bình thực tế có thể làm giảm áp lực nội sọ do tăng tưới máu não; vì vậy tăng huyết áp nên được điều trị cẩn thận, trong bất kỳ trường hợp nào.
Nên hạn chế nước tự do.
Nên điều trị sốt tích cực.
Tăng thông khí chỉ sử dụng tốt nhất trong giai đoạn ngắn đến khi điều trị chính được bắt đầu.
Theo dõi áp lực nội sọ là công cụ quan trọng để hướng dẫn quyết định lựa chọn điều trị nội khoa hay phẫu thuật trên bệnh nhân phù não (hình).
Sau khi bệnh nhân ổn định và khới phát các điều trị trên, CT scan (hoặc MRI nếu có thể được) đượ thực hiện để mô tả nguyên nhân gây tăng ICP. Phẫu thuật cấp cứu thỉnh thoảng cần thiết để gaiir áp cho các thành phần trong sọ trong trường hợp đột quỵ tiểu não với phù não, u có thể phẫu thuật và xuất huyết khoang dưới nhện hoặc ngoài màng cứng.
Bài viết cùng chuyên mục
Xuất huyết tiêu hóa dưới: nguyên lý nội khoa
Chảy máu không kiểm soát hoặc kéo dài, tái xuất huyết nặng, dò động mạch chủ ruột, Trường hợp chảy máu tĩnh mạch thực quản khó điều trị, cân nhắc đặt sonde cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh.
Chăm sóc trong những giờ cuối của bệnh nhân
Đặc biệt, bác sĩ cần tinh tế với cảm giác và sự tuyệt vọng của các thành viên trong gia đình. Họ nên yên tâm rằng bệnh đang đúng tiền trình của nó và sự chăm sóc của họ cho bệnh nhân không sai.
Khám các dây thần kinh sọ: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Khám sơ bộ kiểm tra đáy mắt, thị trường, kích thước đồng tử và độ phản ứng, cử động ngoài mắt, và cử động trên mặt
Lách to: nguyên lý nội khoa
Dòng máu chảy qua lách cho phép lọc được mầm bệnh từ máu và duy trì việc kiểm soát chất lượng hồng cầu-chúng bị phá huỷ khi già và không biến dạng, và các thể vùi nội bào.
Mãn kinh: rối loạn hệ sinh sản nữ giới
Các triệu chứng mãn kinh thường gặp nhất là vận mạch không ổn định, thay đổi tâm trạng, mất ngủ, và teo biểu mô niệu sinh dục và da.
Cổ trướng: nguyên lý nội khoa
Đánh giá thường quy gồm khám toàn diện, protein, albumin, glucose, đếm và phân biệt tế bào, nhuộm Gram và nhuộm kháng acid, nuôi cấy, tế bào học; một số ca cần kiểm tra amylase.
Liệt đa dây thần kinh sọ
Rối loạn vận động hoàn toàn mà không thiểu dưỡng thì nghi ngờ bệnh nhược cơ, liệt hai bên mặt thì phổ biến trong hội chứng Guillain-Barré.
Chấn thương đầu: nguyên lý nội khoa
Thay đổi tri giác kéo dài có thể do máu tụ trong nhu mô não, dưới màng nhện hay ngoài màng cứng tổn thương sợi trục lan tỏa trong chất trắng.
Xanh tím: nguyên lý nội khoa
Ngón tay dùi trống có thể do di truyền, vô căn hoặc mắc phải do ung thư phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, giãn phế quản, hoặc xơ gan.
Tiêu chảy: nguyên lý nội khoa
Các chất tan không được hấp thu làm tăng áp suất thẩm thấu trong lòng ruột, gây kéo nước tràn vào lòng ruột; thường giảm khi nhịn ăn; khoảng trống nồng độ osmol trong phân.
Sự phát triển của kháng thuốc điều trị ung thư
Trong kháng thuốc mắc phải, các khối u đáp ứng ban đầu với hóa trị sau đó xuất hiện kháng thuốc trong quá trình điều trị, thường do xuất hiện các dòng kháng thuốc trong quần thể tế bào ung thư.
Xét nghiệm chức năng gan: nguyên lý nội khoa
Đo mức độ hoạt động của các yếu tố đông máu, đông máu kéo dài do thiếu hoặc các yếu tố đông máu kém hoạt động; tất cả các yếu tố đông máu trừ yếu tố VIII được tổng hợp trong gan.
Viêm gan mãn tính: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Một số bệnh nhân có xuất hiện các biến chứng xơ gan: cổ trướng, dãn tĩnh mạch chảy máu, bệnh lý não, và lách to.
Biến chứng nhồi máu cơ tim ST chênh lên
Vỡ vách liên thất và hở van hai lá cấp do thiếu máu, nhồi máu cơ nhú xảy ra trong tuần đầu tiên sau nhồi máu và có đặc điểm là suy tim sung huyết cấp với âm thổi mới xuất hiện.
Tăng kali máu: nguyên lý nội khoa
Trong phần lớn các trường hợp, tăng Kali máu là do giảm bài tiết K+ ở thận. Tuy nhiên, tăng K+ nhập vào qua ăn uống có thể gây ảnh hưởng lớn đến những bệnh nhân dễ nhạy cảm.
Sa sút trí tuệ: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Vai trò của hình ảnh chuyển hoá chức năng trong chẩn đoán sa sút trí tuệ vẫn đang nghiên cứu, tích tụ amyloid gợi ý chẩn đoán bệnh Alzheimer.
Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch: nguyên lý nội khoa
Các nguy cơ của dinh dưỡng đường tĩnh mạch bao gồm các biến chứng cơ học từ chèn ép của ống truyền dịch, nhiễm trùng huyết do catheter, quá tải dịch, tăng đường huyết.
Các bệnh da sần có vảy hay gặp
Tổn thương đơn lẻ giống tương tự nhưng nhỏ hơn so với đám báo hiệu và được sắp xếp đối xứng theo trục dài của mỗi tổn thương đơn lẻ cùng với các khoanh da.
Những nguyên nhân sa sút trí tuệ
Bệnh Alzheimer là nguyên nhân chủ yếu của sa sút trí tuệ, ngoài ra còn có những nguyên nhân sa sút trí tuệ khác.
Ung thư tiền liệt tuyến: nguyên lý nội khoa
Với bệnh nhân đã đi căn xa, điều trị ức chế sản xuất androgen là 1 lựa chọn. Phẫu thuật cắt tinh hoàn có hiệu quả, nhưng hầu hết bệnh nhân thích dùng thuốc leuprolide.
Liệt mặt: thần kinh mặt (VII)
Tổn thương thần kinh ngoại biên với phục hồi không hoàn toàn có thể tạo những đợt co thắt của các cơ bị ảnh hưởng.
Ghép thận: nguyên lý nội khoa
Tạng ghép của người sống cho kết quả tốt nhất, phần vì tối ưu hóa sự liên kết các mô và phần vì thời gian đợi chờ có thể giảm đến mức tối thiểu.
Phòng ngừa đột quỵ nguyên phát và thứ phát
Yếu tố nguy cơ huyết khối tại tim là rung nhĩ, nhồi máu cơ tim, bệnh van tim, và bệnh cơ tim. Tăng huyết áp và đái tháo đường cũng là yếu tố nguy cơ đặc biệt.
Tiếp cận theo dõi monitor: nguyên lý nội khoa
Các sai sót y khoa thường xảy ra ở ICU. Các tiến bộ về kĩ thuật cho phép nhiều bệnh nhân ít hoặc không có cơ hội phục hồi có nhiều cơ hội hơn khi nằm ở ICU.
Thiếu máu do giảm sinh hồng cầu
Thiếu máu do giảm sinh hồng cầu là một trong những tình trạng thiếu máu phổ biến. Hình thái hồng cầu thường bình thường chỉ số hồng cầu lưới thấp.