- Trang chủ
- Phác đồ - Test
- Nguyên lý y học nội khoa
- Tăng áp lực nội sọ: nguyên lý nội khoa
Tăng áp lực nội sọ: nguyên lý nội khoa
Tăng áp lực nội sọ có thể xảy ra ở rất nhiều các bệnh lý gồm chấn thương đầu, xuất huyết trong nhu mô não, xuất huyết khoang dưới nhện với não úng thủy và suy gan đột ngột.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Thể tích giới hạn của mô ngoại lai, máu, dịch não tủy, hoặc dịch phù có thể thêm vào các thành phần trong sọ mà không tăng áp lực nội sọ (ICP). Lâm sàng tiến triển xấu hoặc chết có thể do tăng áp lực nội sọ vì thay đổi các thành phần trong sọ, tổn thương trung tâm sinh tồn ở thân não, hoặc giảm tưới máu não. Áp lực tưới máu não (CPP), bằng áp lực động mạch trung bình (MAP) trừ đi áp lực nội sọ, là lực đẩy từ tuần hoàn qua giường mao mạch não; giảm áp lực tưới máu não là cơ chế chủ yếu gây tổn thương não thiếu máu cục bộ thứ phát và là trường hợp khẩn cấp cần chú ý ngay
Nói chung, áp lực nội sọ nên được duy trì <20 mmHg và áp lực tưới máu não nên được duy trì ≥60 mmHg.
Triệu chứng lâm sàng
Tăng áp lực nội sọ có thể xảy ra ở rất nhiều các bệnh lý gồm chấn thương đầu, xuất huyết trong nhu mô não, xuất huyết khoang dưới nhện (SAH) với não úng thủy và suy gan đột ngột.
Các triệu chứng của áp lực nội sọ tăng cao gồm ngủ gà, đau đầu (đặc biệt là đau liên tục , nặng hơn lúc mới ngủ dậy), buồn nôn, nôn, nhìn đôi và nhìn mờ. Phù gai thị và liệt dây thần kinh sọ VI thường gặp. Nếu không được kiểm soát, sẽ dấn đến giảm tưới máu não, dãn đồng tử, hôn mê, khiếm khuyết thần kinh khu trú, dáng điệu, hô hấp bất thường, tăng huyết áp hệ thống và nhịp tim chậm vcó thể xảy ra.
Những khối gây tăng áp lực nội sọ cũng gây tổn thương thân não và não giữa về giải phẫu, dãn đến lơ mơ và hôn mê. Mô não bị đẩy ra xa khối áp vào các cấu trúc bên trong sọ và vào các khoang bất thường. các khối hố sọ sau, có thể khới phát gây ra thất điều, cứng cổ, và buồn nôn đặc biệt nguy hiểm vì chúng có thể chèn ép trung tâm sinh tồn ở thân não và gây não úng thủy tắc nghẽn.
Hội chứng thoát vị gồm:
Qua lều: Thùy thái dương giữa thoát vị qua lều tiểu não, chèn ép thần kinh sọ số III và đẩy cuống đại não ra xa lều tiểu não, dẫn đến giãn đồng tử cùng bên, liệt nhẹ đối bên và chèn ép động mạch não sau.
Hình. Các loại thoát vị não. A. dưới lều; B. trung tâm; C. qua liềm; D. qua lỗ chẩm.
Trung tâm: Vùng dưới đồi thoát vị qua lều tiểu não; đồng tử co và ngủ gà là dấu hiệu sớm.
Qua liềm: Hồi đai thoát vị qua dưới liềm đại não, gây chèn ép đọng mạch não trước.
Qua lỗ chẩm: bạnh nhân tiểu não thoát vị vào lỗ chẩm, gây chèn ép tủy sống và ngưng hô hấp.
Điều trị tăng áp lực nội sọ
Nhiều can thiệt khác nhau có thể làm giảm áp lực nội sọ, và lý tưởng, lựa chọn điều trị dự trên cơ chế chính chịu trách nhiệm cho tăng áp lực nội sọ.
Với não úng thủy, nguyên nhân chính gây tăng áp lực nội sọ là giảm lưu thông dịch não tủy ; trong trường hợp này, dẫn lưu dịch não tủy trong não thất có khả năng giải quyết được.
Bảng. TIẾP CẬN TỪNG BƯỚC ĐỂ ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ*
Đặt thiết bị qua nhu mô não vào não thất theo dõi áp lực nội sọ nhằm mục đích chung: duy trì áp lực nội sọ <20 mmHg và áp lực tưới máu não ≥60 mmHg. Để áp lực nội sọ >20–25 mmHg trong >5 phút:
1. Dẫn lưu dịch não tủy qua ống thông não thất (nếu đã được đặt).
2. Nâng đầu giường, vị trí đầu trên đường giữa.
3. Liệu pháp thẩm thấu-mannitol 25-100 g mỗi 4 giờ khi cần (duy trì áp lực thẩm thấu huyết thanh <320 mosmol) hoặc saline ưu trương (tiêm truyền nhanh 30 mL, 23.4% NaCl).
4. Glucocorticoids-dexamethasone 4 mg mỗi 6giờ đối với phù do giãn mạch từ khối u, áp xe (tránh dùng glucocorticoids trong chấn thương đầu, đột quỵ do thiếu máu hoặc xuất huyết).
5. Thước an thần (vd: morphine, propofol hay midazolam); thêm liệt thần kinh cơ nếu cần (bệnh nhân sẽ cần đặt nội khí quản và thông khí cơ học trong trường hợp này, nếu trước đó không có).
6. Tăng thông khí-đẻ PaCO2 30-35 mmHg.
7. Liệu pháp tăng áp lực-phenylephrine, dopamine, hay norepinephrine để duy trì áp lực động mạch trung bình thích hợp để đảm bảo áp lực tưới máu não ≥ 60 mmHg (duy trì thể tích bình thường để tối thiểu những ảnh hưởng hệ thống có hại của áp lực).
8. Xem xét liệu pháp hàng thứ hai chống lại tăng áp lực nội sọ
a. Liệu pháp barbiturate liều cao (“Hôn mê pentobarb”).
b. Tăng thông khí tích cực để PaCO2 <30 mmHg.
c. Hạ thân nhiệt
d. Thủ thuật mở nửa sọ
*Qua tiếp cận điều trị áp lực nội sọ theo trình tự, xem xét chụp lại CT đầu để xác định sang thương dạng khối cần để đánh giá phẫu thuật.
Từ viết tắt: CPP: áp lực tưới máu não; CSF: dịch não tủy; MAP: áp lực động mạch trung bình; PaCO2: Áp lực riêng phần của carbon dioxide trong động mạch
Hình. Theo dõi áp lực nội sọ và nhu mô não. Một ống thông não thất cho phép dẫn lưu dịch não tủy để điều trị tăng áp lực nội sọ (ICP). Theo dõi áp lực nội sọ bằng quang điện và oxy nhu mô não thường sử dụng an toàn với một chôts ở đầu giống cái vít. Lưu lượng máu não và đầu do vi thẩm tích (không có vẽ ở đây) có thể được đặt giống như đầu dò oxy mô não.
Nếu nguyên nhân do phù ngộ độc tế bào, như trong chấn thương đầu và đột quỵ, dùng các thuốc lợi tiểu thẩm thấu và saline ưu trương như là bước thích hợp đầu tiên.
Tăng áp lực nội sọ có thể gây thiếu máu não; dẫn đến dãn mạch có thể đưa đến vòng lẩn quẩn thiếu máu nặng hơn. Ngược lại, thêm các thuốc co mạch để làm tăng huyết áp trung bình thực tế có thể làm giảm áp lực nội sọ do tăng tưới máu não; vì vậy tăng huyết áp nên được điều trị cẩn thận, trong bất kỳ trường hợp nào.
Nên hạn chế nước tự do.
Nên điều trị sốt tích cực.
Tăng thông khí chỉ sử dụng tốt nhất trong giai đoạn ngắn đến khi điều trị chính được bắt đầu.
Theo dõi áp lực nội sọ là công cụ quan trọng để hướng dẫn quyết định lựa chọn điều trị nội khoa hay phẫu thuật trên bệnh nhân phù não (hình).
Sau khi bệnh nhân ổn định và khới phát các điều trị trên, CT scan (hoặc MRI nếu có thể được) đượ thực hiện để mô tả nguyên nhân gây tăng ICP. Phẫu thuật cấp cứu thỉnh thoảng cần thiết để gaiir áp cho các thành phần trong sọ trong trường hợp đột quỵ tiểu não với phù não, u có thể phẫu thuật và xuất huyết khoang dưới nhện hoặc ngoài màng cứng.
Bài viết cùng chuyên mục
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng: nguyên lý nội khoa
Năng lượng trung bình nhập vào khoảng 2800 kcal một ngày cho đàn ông và khoảng 1800 kcal một ngày cho phụ nữ, mặc dù sự tính toán này còn phụ thuộc vào tuổi, trọng lượng cơ thể.
Bóc tách động mạch chủ và một số bệnh lý động mạch chủ
Bóc tách động mạch chủ lên thường đi kèm với tăng huyết áp, hoại tử lớp áo giữa, hội chứng Marfan và Ehlers Danlos.
Béo phì: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Điều trị là quan trọng bởi các nguy cơ sức khỏe liên quan, nhưng khá khó khăn bởi lựa chọn phương pháp điều trị hiệu quả bị hạn chế.
Giãn phế quản: nguyên lý nội khoa
Chẩn đoán giãn phế quản phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàng, khi có các đấu hiệu Xquang phù hợp, ví dụ như hình ảnh đường ray, dấu hiệu vòng nhẫn.
Các loại tác nhân hóa trị ung thư và độc tính chủ yếu
Trong khi tác dụng của hóa chất điều trị ung thư tác động chủ yếu lên quần thể tế bào ác tính, hầu hết các phác đồ đang dùng hiện nay cũng có tác động mạnh mẽ đến các mô bình thường.
Hen phế quản: nguyên lý nội khoa
Dị nguyên hít phải có thể kích thích hen tiềm tàng với những bệnh nhân nhạy cảm đặc hiệu với các dị nguyên này. Nhiễm virus đường hô hấp trên thường gây nên cơn hen cấp.
Một số bệnh rối loạn xương
Điều trị bệnh lý nền đường ruột, NSAIDs có thể làm giảm các triệu chứng ở khớp nhưng có thể làm bùng phát bệnh đường ruột.
Khối u hệ thần kinh: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Các triệu chứng khu trú gồm liệt nửa người, mất ngôn ngữ, hay giảm thị trường là điển hình của bán cấp và tiến triển.
Viêm tụy mãn: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Đau là triệu chứng chủ yếu. Sút cân, đại tiện phân mỡ, và các triệu chứng kém hấp thu khác. Khám thực thể thường thường không có gì nổi bật.
Ung thư tinh hoàn: nguyên lý nội khoa
Khối tinh hoàn không đau là dấu hiệu cổ điển đầu tiên. Khi có biểu hiện đau, chẩn đoán phân biệt với viêm mào tinh hoàn hoặc viêm tinh hoàn.
Hạ natri máu: nguyên lý nội khoa
Đáng chú ý, hạ Natri máu thường do nhiều yếu tố, trên lâm sàng có những yếu tố kích thích giảm áp suất thẩm thấu có thể làm tiết AVP và tăng nguy cơ hạ Natri máu.
Khám các dây thần kinh sọ: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Khám sơ bộ kiểm tra đáy mắt, thị trường, kích thước đồng tử và độ phản ứng, cử động ngoài mắt, và cử động trên mặt
Những nguyên nhân sa sút trí tuệ
Bệnh Alzheimer là nguyên nhân chủ yếu của sa sút trí tuệ, ngoài ra còn có những nguyên nhân sa sút trí tuệ khác.
Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch: nguyên lý nội khoa
Các nguy cơ của dinh dưỡng đường tĩnh mạch bao gồm các biến chứng cơ học từ chèn ép của ống truyền dịch, nhiễm trùng huyết do catheter, quá tải dịch, tăng đường huyết.
Sốt không rõ nguyên nhân
Khi chẩn đoán phải nghĩ đến nước xuất xứ của bệnh nhân, bệnh nhân có đi du lịch gần đây hoặc đi đến vùng sâu, tiếp xúc với môi trường liên quan đến sở thích, vật nuôi.
Bệnh lắng đọng canxi pyrophosphat dihydrat (CPPD): bệnh giả gout
Các tinh thể được cho rằng không hình thành từ dịch khớp mà có thể rơi từ sụn khớp vào trong khe khớp, nơi chúng bị thực bào bởi các bạch cầu đa nhân trung tính.
Động vật hữu nhũ cắn
Điều trị nâng đỡ đối với uốn ván trên bệnh nhân được chủng ngừa trước đó nhưng không kéo dài trong vòng 5 năm nên được cân nhắc, vì vậy nên chủng ngừa nguyên phát.
U tuyến yên: nguyên lý chẩn đoán điều trị
U tuyến yên là khối u đơn dòng lành tính phát sinh từ một trong năm loại tế bào thùy trước tuyến yên và có thể gây ra các tác dụng trên lâm sàng.
Các rối loạn tương bào
M component có thể thấy ở các bệnh nhân u lympho khác, ung thư không phải lympho và các tình trạng không phải lympho như xơ gan, sarcoidosis.
Một số rối loạn thần kinh sọ
Một số rối loạn thần kinh sọ, rối loạn cảm giác mùi, đau thần kinh thiệt hầu, nuốt khó và khó phát âm, yếu cổ, liệt lưỡi.
Chăm sóc trong những giờ cuối của bệnh nhân
Đặc biệt, bác sĩ cần tinh tế với cảm giác và sự tuyệt vọng của các thành viên trong gia đình. Họ nên yên tâm rằng bệnh đang đúng tiền trình của nó và sự chăm sóc của họ cho bệnh nhân không sai.
Viêm gan mãn tính: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Một số bệnh nhân có xuất hiện các biến chứng xơ gan: cổ trướng, dãn tĩnh mạch chảy máu, bệnh lý não, và lách to.
Rối loạn chức năng hô hấp: nguyên lý nội khoa
Tốc độ thể tích và lưu lượng phổi được so sánh với giá trị bình thường của quần thể đánh giá theo tuổi, cân nặng, giới, và chủng tộc.
Mất thị lực từ từ
U thần kinh thị hoặc u giao thoa thị giác tương đối hiếm, nhưng thường không phát hiện ra vì chúng gây mất thị lực từ từ và ít khi tìm ra khi khám lâm sàng, ngoại trừ có mờ đĩa thị.
Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS): nguyên lý nội khoa
Phù phế nang đặc trưng nhất trong các phần phụ thuộc của phổi; gây xẹp phổi và giảm độ đàn hồi phổi. Hạ oxy máu, thở nhanh và phát triển khó thở tiến triển, và tăng khoảng chết trong phổi cũng có thể dẫn đến.