Các bệnh suy giảm miễn dịch nguyên phát

2018-07-06 02:26 PM

Hậu quả của suy giảm miễn dịch nguyên phát thay đổi rất rộng như sự khiếm khuyết chức năng của các phân tử và bao gồm tổn thương bị nhiễm trùng.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Định nghĩa

Suy giảm miễn dịch nguyên phát là bệnh di truyền có thể liên quan đến mọi khía cạnh của đáp ứng miễn dịch, từ bẩm sinh cho đến đáp ứng, cũng như biệt hóa tế bào, bộ phận tác động chức năng, và điều chỉnh miễn dịch (Bảng). Hậu quả của suy giảm miễn dịch nguyên phát thay đổi rất rộng như sự khiếm khuyết chức năng của các phân tử và bao gồm tổn thương bị nhiễm trùng do nhiễm trùng cơ hội và gây bệnh, các phản ứng miễn dịch như dị ứng, tăng sinh tế bào lympho, và tự miễn dịch, và tăng nguy cơ ung thư. Khu vực và vị trí nhiễm trùng và các vi sinh vật gây bệnh thường giúp cho bác sĩ trong chẩn đoán.

Suy giảm của hệ miễn dịch bẩm sinh

Chiếm ~10% của tất cả thiếu hụt miễn dịch nguyên phát (Bảng).

Suy giảm của hệ miễn dịch đáp ứng

Hội chứng suy giảm tế bào lympho T

Nhóm suy giảm miễn dịch kết hợp nặng (SCID) của suy giảm miễn dịch nguyên phát hiếm đặc trưng bởi một khối sâu sắc trong sự phát triển của tế bào T như là hậu quả của sự thiếu hụt nội tại. Hậu quả lâm sàng xảy ra trong vòng 3–6 tháng sau sinh. Các biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất là tái phát nấm candida miệng, chậm phát triển, tiêu chảy kéo dài, nhiễm Pneumocystis jiroveci. Sáu cơ chế gây bệnh riêng biệt đã được xác định:

Bảng. PHÂN LOẠI CÁC BỆNH SUY GIẢM MIỄN DỊCH NGUYÊN PHÁT

Phân loại bệnh suy giảm miễn dịch

Các từ viết tắt: APECED: một bệnh tự miễn di truyền đặc trưng bởi ít nhất 2 trong 3 đặc điểm: suy cận giáp, nhiễm nấm candida, suy thượng thận; IPEX: một bệnh hiếm gặp liên quan đến sự rối loạn chức năng của thụ thể sao mã FOXP3, được coi là thụ thể điều hòa chính của tế bào điều hòa dòng T.

Bảng. TEST THƯỜNG ĐƯỢC DÙNG NHẤT ĐỂ CHẨN ĐOÁN SUY GIẢM MIỄN DỊCH TIÊN PHÁT (PID)

Test chẩn đoán suy giảm miễn dịch

*Số lượng bình thường thay đổi theo tuổi. Ví dụ, số lượng tế bào lympho từ 3000 đến 9000/μl máu khi dưới 3 tháng và từ 1500 đến 2500/μl ở người lớn.

Các từ viết tắt: SCID: suy giảm miễn dịch kết hợp trầm trọng; WAS: hội chứng Wiskott-Aldrich.

Thiếu tín hiệu cytokin: suy giảm miễn dịch kết hợp trầm trọng thường gặp nhất chiếm 40–50% các trường hợp với sự vắng mặt của tế bào T và tế bào diệt tự nhiên. Những bệnh nhân này có sự thiếu hụt trong chuỗi thụ thể gamma được chia sẻ bởi nhiểu thụ thể cytokin (interleukin 2, 4, 7, 9, 15, 21). Kiểu hình giống nhau được thấy ở suy giảm miễn dịch kết hợp trầm trọng di truyền theo NST X được di truyền như một bệnh di truyền lặn trên NST thường do đột biến ở gen JAK3 protein kinase.

Thiếu hụt chuyển hóa purin: có khoảng 20% bệnh nhân suy giảm miễn dịch kết hợp trầm trọng bị thiếu adenosin deaminase (ADA) do đột biến ở gen ADA.

Thiếu hụt trong sắp xếp của thụ thể tế bào T và B: chiếm khoảng ~20–30% trường hợp của suy giảm miễn dịch kết hợp trầm trọng. Những thiếu hụt chính liên quan đến kích hoạt gen tái tổ hợp ADN (RAG-1, RAG-2) phụ thuộc protein kinase, ADN 4, và thiếu hụt Cernunnos (tật đầu nhỏ, suy dinh dưỡng bào thai, chậm phát triển nghiêm trọng và mặt giống chim).

Thiếu (tiền) thụ thể tế bào T truyền tín hiệu trong tuyến ức: thiếu sót hiếm ở tiểu đơn vị CD3 liên quan với (tiền) TCR và CD45.

Loạn sinh lưới: cực kỳ hiếm. Kết quả từ thiếu adenylat kinase 2.

Thiếu hụt ở đường ra của tế bào lympho: thiếu hụt ở đường ra của tế bào T từ tuyến ức là kết quả của sự thiếu hụt ở coronin-1A.

Điều trị suy giảm miễn dịch kết hợp trầm trọng

Điều trị dựa trên cấy ghép tế bào gốc tạo máu (HSCT).

Những suy giảm miễn dịch nguyên phát liên quan đến tế bào T khác

Hội chứng DiGeorge: phát triển không bình thường của tuyến ức.

Hội chứng siêu IgE.

Thiếu phối tử CD40.

Hội chứng Wiskott-Aldrich.

Thất điều-giãn mạch và các thiếu hụt sửa chữa ADN khác.

Điều trị những suy giảm miễn dịch nguyên phát tế bào T khác

Điều trị phức tạp và phần lớn đang được nghiên cứu. Cấy ghép tế bào gốc tạo máu giữ một vai trò ở một vài bệnh. Các vắc xin sống và truyền máu có chứa các tế bào T hoạt động nên tránh hoàn toàn. Dự phòng cho bệnh viêm phổi do Pneumocystis jiroveci nên được xem xét ở những bệnh nhân có thiếu hụt tế bào T trầm trọng.

Hội chứng suy giảm tế bào lympho B

Những suy giảm ảnh hưởng đến tế bào B là suy giảm miễn dịch nguyên phát hay gặp nhất và chiếm ~60–70% các trường hợp. Suy giảm sản xuất kháng thể đưa đến nhiễm khuẩn sinh mủ xâm lấn cũng như tái phát nhiễm trùng ở xoang và phổi. Toàn bộ Suy giảm sản xuất kháng thể (không có gamma globulin máu) dẫn đến nhiễm enterovirus lan tỏa gây viêm màng não, viêm gan và bệnh giống viêm da cơ. Chẩn đoán dựa vào việc xác định nồng độ Ig.

Không có gamma globulin máu: do đột biến ở NST X của gen Bruton’s tyrosine kinase (Btk)trong 85% trường hợp.

Siêu IgM: ở phần lớn bệnh nhân hội chứng này là kết quả do ảnh hưởng của di truyền liên kết NST X ở gen mã hóa phối tử CD40. Bệnh nhân có IgM bình thường hoặc tăng với nồng độ thấp hoặc không có IgG và IgA.

Suy giảm miễn dịch thông thường (CVID): Nhóm hỗn tạp của hội chứng đặc trưng bởi nồng độ thấp của một hoặc nhiều lớp Ig trong huyết thanh.

Tỉ lệ ước tính là 1/20.000 người. Bên cạnh nhiễm trùng, bệnh nhân có thể có tăng sinh tế bào lympho, tổn thương u hạt, viêm đại tràng, bệnh tự miễn dịch qua trung gian kháng thể, và u lympho.

Thiếu IgA chọn lọc: là suy giảm miễn dịch phổ biến nhất; ảnh hưởng đến 1/600 người. Đa số các cá nhân bị ảnh hưởng không tăng nhiễm trùng; các kháng thể kháng IgA có thể gây sốc phản vệ trong quá trình truyền máu hoặc huyết tương; có thể tiến triển đến CVID.

Thiếu kháng thể chọn lọc với các kháng nguyên polysaccharid.

Điều trị hội chứng suy giảm tế bào B/globulin miễn dịch

Áp dụng globulin miễn dịch đường tĩnh mạch (chỉ dành cho những bệnh nhân có bệnh nhiễm khuẩn tái phát và thiếu hụt IgG):

Bắt đầu với liều 400–500 mg/kg mỗi 3 - 4 tuần.

Chỉnh liều để giữ đỉnh nồng độ IgG mức 800 mg/dl.

Tiêm dưới da 1 lần/tuần có thể được xem xét ở một số bệnh nhân.

Suy giảm điều tiết

Hiếm nhưng ngày càng định rõ tính chất suy giảm miễn dịch nguyên phát gây rối loạn điều hòa cân bằng nội môi của hệ thống miễn dịch hoặc một mình hoặc kết hợp với tăng tính dễ bị tổn thương dẫn đến nhiễm trùng.

Bài viết cùng chuyên mục

Chấn thương đầu: nguyên lý nội khoa

Thay đổi tri giác kéo dài có thể do máu tụ trong nhu mô não, dưới màng nhện hay ngoài màng cứng tổn thương sợi trục lan tỏa trong chất trắng.

Bệnh gout: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

Bệnh gout cấp có thể bởi chế độ ăn uống dư thừa, chấn thương, phẫu thuật, uống quá nhiều ethanol, điều trị giảm axit uric máu.

Chèn ép tủy sống ở bệnh nhân ung thư

U tủy sống nguyên phát hiếm gặp, và chèn ép tủy là triệu chứng thường gặp do di căn ngoài màng cứng từ khối u liên quan thân đốt sống, đặc biệt là tiền liệt tuyến, phổi, vú.

Khó thở: nguyên lý nội khoa

Khó thở khi nằm thường thấy trong suy tim sung huyết. Khó thở về đêm thường thấy trong suy tim sung huyết và hen. Khó thở từng cơn gợi ý thiếu máu cơ tim, hen, hoặc thuyên tắc phổi.

Hội chứng mệt mỏi mãn tính: nguyên lý nội khoa

Điều trị CFS khởi đầu bằng sự nhận biết của bác sĩ dựa vào sự suy giảm các chức năng hằng ngày của bệnh nhân. Thông tin cho bệnh nhân những hiểu biết hiện tại về CFS.

Xét nghiệm tiêu bản tủy xương

Chọc hút tế bào đánh giá hình thái tế bào. Sinh thiết đánh giá tổng thể cấu trúc tủy, bao gồm mật độ tế bào. Sinh thiết nên tiến hành trước chọc hút tế bào để tránh sai sót trong bệnh phẩm.

Ghép thận: nguyên lý nội khoa

Tạng ghép của người sống cho kết quả tốt nhất, phần vì tối ưu hóa sự liên kết các mô và phần vì thời gian đợi chờ có thể giảm đến mức tối thiểu.

Tràn khí màng phổi: nguyên lý nội khoa

Tràn khí màng phổi do chấn thương, là hậu quả của chấn thương lồng ngực dạng xuyên thấu hoặc không, thường có chỉ định mở màng phổi dẫn lưu.

Động vật hữu nhũ cắn

Điều trị nâng đỡ đối với uốn ván trên bệnh nhân được chủng ngừa trước đó nhưng không kéo dài trong vòng 5 năm nên được cân nhắc, vì vậy nên chủng ngừa nguyên phát.

Nhện cắn: nguyên lý nội khoa

Vì hiệu quả còn nghi ngờ và yếu tố nguy cơ sốc phản vệ và bệnh huyết thanh, kháng nọc độc chỉ nên dành cho trường hợp nặng với ngưng hô hấp, tăng huyết áp khó trị, co giật hoặc thai kỳ.

Viêm xơ đường mật nguyên phát: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Cholestyramine giúp kiểm soát ngứa. Bổ sung vitamin D và calci có thể làm chậm quá trình mất xương.

Bệnh thận mạn tính và urê huyết: nguyên lý nội khoa

Tăng phosphat máu, thiếu máu, và những bất thường trong xét nghiệm khác không phải là chỉ số đáng tin cậy trong phân biệt bệnh cấp và mạn tính.

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Biến chứng chính của tăng áp lực tĩnh mạch cửa là giãn tĩnh mạch thự quản dạ dày kèm xuất huyết, cổ trướng, tăng hoạt lách, bệnh não gan.

Ung thư da tế bào hắc tố: nguyên lý nội khoa

Temozolomide là thuốc uống liên quan tới dacarbazine có nhiều tác dụng. Nó có thể vào hệ thần kinh trung ương và được đánh giá với xạ trị cho di căn hệ thần kinh trung ương.

Nhiễm khuẩn tiết niệu: nguyên lý nội khoa

Yếu tố nguy cơ của viêm bàng quang cấp gồm sử dụng màng ngăn diệt tinh trùng gần đây, quan hệ tình dục thường xuyên, tiền sử nhiễm trùng tiết niệu.

Viêm gan do thuốc và nhiễm độc

Liều và thời điểm khởi phát có thể thay đổi; một số nhỏ bệnh nhân phơi nhiễm bị ảnh hưởng, có thể sốt, phán ban, đau khớp, rối loạn bạch cầu ưa acid.

Sụt cân: nguyên lý nội khoa

Hỏi bệnh sử có các triệu chứng đường tiêu hoá, gồm khó ăn, loạn vị giác, khó nuốt, chán ăn, buồn nôn, và thay đổi thói quen đi cầu. Hỏi lại tiền sử đi du lịch, hút thuốc lá, uống rượu.

Eczema và viêm da

Một trong ba bệnh liên quan của viêm da cơ địa là viêm mũi dị ứng, hen và bệnh chàm. Bệnh thường bị theo đợt, mạn tính, ngứa rất nhiều, viêm da chàm hóa với các đám hồng ban có vảy, mụn nước,vảy tiết, và nứt nẻ.

Táo bón: nguyên lý nội khoa

Thay đổi nhu động đại tràng do rối loạn chức năng thần kinh, đái tháo đường, tổn thương tuỷ sống, đa xơ cứng, bệnh Chagas, bệnh Hirschsprung, giả tắc ruột mạn tính vô căn.

Tắc nghẽn đường tiết niệu: nguyên lý nội khoa

Trong số bệnh nhân bệnh nặng hơn, tắc nghẽn niệu quản do u là phổ biến nhất và liên quan đến nguyên nhân gây tắc nghẽn đường tiết niệu.

Áp xe và u máu ngoài màng tủy

Chọc dò tuỷ sống được chỉ định nếu bệnh lý não hoặc các dấu hiệu lâm sàng khác tăng nghi ngờ viêm màng não, chiếm nhỏ hơn 25 phần trăm trường hợp.

Phương pháp thăm dò không xâm lấn tim

Siêu âm là phương pháp không xâm lấn được lựa chọn để nhanh chóng xác định tràn dịch màng ngoài tim và các ảnh hưởng huyết động, trong chèn ép tim thì có sập thất phải và nhĩ phải kì tâm trương.

Thiếu máu do giảm sinh hồng cầu

Thiếu máu do giảm sinh hồng cầu là một trong những tình trạng thiếu máu phổ biến. Hình thái hồng cầu thường bình thường chỉ số hồng cầu lưới thấp.

Ho: nguyên lý nội khoa

Các vấn đề quan trọng trong bệnh sử gồm yếu tố thúc đẩy ho, yếu tố gây tăng và giảm ho, và sự xuất đàm. Đánh giá các triệu chứng của bệnh ở mũi hầu, gồm chảy mũi sau, hắt hơi.

Áp xe phổi: nguyên lý nội khoa

Các mẫu đờm có thể được nuôi cấy để phát hiện ra vi khuẩn hiếu khí nhưng lại có độ tin cậy không cao trong nuôi cấy vi khuẩn kỵ khí.