Tăng calci máu: nguyên lý chẩn đoán điều trị

2018-07-18 04:47 PM

Cường cận giáp nguyên phát là rối loạn toàn bộ quá trình chuyển hóa xương do tăng tiết hormon cận giáp bởi u tuyến.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Tăng calci máu do bất kỳ nguyên nhân có thể dẫn đến mệt mỏi, trầm cảm, rối loạn tâm thần, chán ăn, buồn nôn, táo bón, dị tật ống thận, tiểu nhiều,khoảng QT ngắn, và loạn nhịp tim. Các triệu chứng của hệ thần kinh trung ương hoặc hệ tiêu hóa có thể xuất hiện khi nồng độ canxi huyết thanh > 2,9mmol/L (> 11,5mg/dL), và bệnh lắng đọng Ca ở thận và suy giảm chức năng thận xảy ra khi canxi huyết thanh > 3,2mmol/L (> 13mg/dL) . Tăng calci huyết nặng, thường khi nồng độ > 3,7mmol/L (> 15mg/dL), có thể là một tình trạng cấp cứu, dẫn đến hôn mê và ngừng tim.

Nguyên nhân

Điều hòa cân bằng nội môi Ca được mô tả trong hình. Các nguyên nhân gây tăng calci huyết được liệt kê trong Bảng 187-1. Cường cận giáp và bệnh ác tính chiếm 90% các trường hợp.

Cơ chế duy trì nồng độ canxi máu

Hình. Cơ chế Feedback giúp duy trì nồng độ canxi ngoại bào trong một phạm vi sinh lý hẹp [8,9-10,1 mg/dL (2,2-2,5 mM)]. Giảm Ca ion ngoại bào (ECF) (Ca2+) làm tăng tiết hormon tuyến cận giáp (PTH) (1) thông qua hoạt hóa các thụ thể nhạy canxi vào các tế bào tuyến cận giáp. PTH, lần lượt, kết quả làm tăng tái hấp thu Ca ở ống thận (2) và tái hấp thu canxi từ xương (2) và cũng kích thích sản xuất 1,25 (OH)2D ở thận (3). 1,25 (OH)2D, lần lượt, tác động chủ yếu trên ruột để tăng hấp thu canxi (4). Nói chung, các cơ chế cân bằng nội môi này giúp duy trì nồng độ canxi huyết thanh bình thường.

Cường cận giáp nguyên phát là rối loạn toàn bộ quá trình chuyển hóa xương do tăng tiết hormon cận giáp (PTH) bởi u tuyến (81%) hoặc hiếm khi là ung thư một tuyến đơn độc, hoặc tăng sản tuyến cận giáp (15%). Cường cận giáp có tính chất gia đình có thể là một biểu hiện của bệnh đa u tuyến nội tiết type 1 (MEN 1), mà cũng bao gồm u tuyến yên và khối u đảo tụy, hoặc của MEN 2A, trong đó cường cận giáp xuất hiện cùng với u tủy thượng thận và ung thư tủy xương của tuyến giáp.

Tăng calci huyết có liên quan với bệnh ác tính thường là nghiêm trọng và khó kiểm soát. Cơ chế này bao gồm sản xuất dư thừa và giải phóng PTH liên quan đến protein (PTHrP) trong phổi, thận và ung thư biểu mô tế bào vảy (tăng calci huyết dịch thể của bệnh ác tính); phá huỷ xương tại chỗ trong u tủy và ung thư vú; kích hoạt các tế bào lympho dẫn đến giải phóng các chất IL-1 và TNF trong u tủy và u lympho; hoặc tăng tổng hợp 1,25 (OH) 2D trong u lympho.

Một số bệnh khác có liên quan đến tăng calci huyết. Chúng bao gồm các bệnh sarcoidosis,các bệnh u hạt khác, dẫn đến tăng tổng hợp 1,25 (OH) 2D; nhiễm độc vitamin D mãn tính từ đường tiêu hóa dẫn đến nồng độ vitamin cao (gấp 50-100 nhu cầu bình thường); điều trị lithium, dẫn đến cường chức năng tuyến cận giáp; và bệnh tăng Ca máu giảm Ca niệu gia đình (FHH) chủ yếu do di truyền theo NST thường của đột biến bất hoạt receptor nhạy cảm Ca,dẫn đến tiết PTH không bình thường hoặc thậm chí cao, mặc dù tăng calci huyết và tăng cường tái hấp thu canxi thận. Cường cận giáp thứ phát nặng liên quan đến bệnh thận giai đoạn cuối có thể tiến triển thành cường cận giáp cấp ba, khi đó tự tiết quá nhiều PTH, gây tăng calci máu, và không còn đáp ứng với điều trị thuốc.

Bảng. PHÂN LOẠI NGUYÊN NHÂN GÂY TĂNG CA HUYẾT

I. Liên quan tuyến cận giáp

A. Cường cận giáp nguyên phát

1. U tuyến đơn độc hoặc hiếm khi là ung thư

2. Đa u tuyến nội tiết

B. Điều trị Lithium

C. Tăng Ca huyết giảm Ca niệu gia đình

II. Liên quan bệnh ác tính

A. Khối u chắc khi điều trị tăng Ca máu thể dịch (ung thư phổi, thận, tế bào vảy)

B. Khối u chắc di căn ( vú)

C. Bệnh máu ác tính (đa u tủy xương, u lympho, bệnh bạch cầu)

III. Liên quan Vitamin D

A. Ngộ độc Vitamin D

 B. ↑ 1,25(OH)2

D; bệnh sarcoidosis và các bệnh u hạt khác

C. Tăng Ca huyết vô căn thời thơ ấu

IV. Liên quan đến marker chuyển xương cao

 A. Cường giáp

B. Cố định xương

 C. Thiazides

D. Ngộ độc Vitamin A

V. Liên quan với suy thận

A. Cường cận giáp cấp ba hoặc cường cận giáp thứ phát nặng

 B. Ngộ độc nhôm

C. Hội chứng nhiễm kiềm do uống sữa.

Đặc điểm lâm sàng

Hầu hết các bệnh nhân cường cận giáp nhẹ đến trung bình không có triệu chứng, ngay cả khi bệnh liên quan đến thận và hệ xương. Những bệnh nhân thường xuyên tăng calci niệu và tiểu nhiều, và canxi có thể bị lắng đọng ở nhu mô thận ( bệnh lắng đọng canxi ở thận) hoặc hình thành sỏi canxi oxalat. Các tổn thương xương đặc trưng là giảm mật độ xương hoặc loãng xương; hiếm khi, nặng hơn là bệnh viêm xương xơ nang xuất hiện như là một biểu hiện của cường cận giáp nặng, kéo dài. Tăng tái hấp thu xương chủ yếu liên quan đến vỏ não hơn là vùng bè xương. Tăng calci huyết có thể từng lúc hoặc liên tục, và phosphate huyết thanh thường là thấp nhưng có thể bình thường.

Chẩn đoán

Cường cận giáp nguyên phát được xác định khi không phù hợp giữa nồng độ PTH cao với mức độ tăng calci huyết. Tăng calci niệu giúp phân biệt bệnh tăng Ca máu giảm Ca niệu gia đình (FHH), trong đó nồng độ PTH thường ở mức bình thường và nồng độ Ca niệu thấp. Chẩn đoán phân biệt cường cận giáp nguyên phát và FHH là quan trọng vì bệnh FHH không đáp ứng với phẫu thuật tuyến cận giáp. Nồng độ PTH thấp gặp trong tăng calci máu ác tính.

Nồng độ canxi huyết thanh toàn phần nên được điều chỉnh khi albumin huyết thanh bất thường [thêm 0,2 mM (0,8 mg/dL) canxi khi giảm 1.0g/dL albumin khi albumin dưới 4.1g/dL, hoặc ngược lại để tăng albumin]. Ngoài ra, canxi ion hóa có thể được xét nghiệm. Xét nghiệm PTH thế hệ thứ ba nên được sử dụng để đo PTH, đặc biệt là ở bệnh nhân suy thận.

Bảng. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT TĂNG CANXI HUYẾT: TIÊU CHUẨN XÉT NGHIỆM

Phân biệt tăng canxi máu

aCác biểu tượng trong ngoặc chỉ các giá trị hiếm khi thấy ở bệnh cụ thể.

Viết tắt: Pi, phosphate vô cơ; iPTH, hormon tuyến cận giáp đáp ứng miễn dịch.

Điều trị

Các phương pháp điều trị dựa trên mức độ nặng của tăng calci huyết và cơ chế của các triệu chứng liên quan. Bảng 187-3 là khuyến cáo chung áp dụng cho điều trị tăng calci huyết mức độ nặng [ nồng độ > 3.2 mmol/L (> 13mg/dL)] do bất kỳ nguyên nhân nào.

Những bệnh nhân bị cường cận giáp nguyên phát nặng, phẫu thuật cắt tuyến cận giáp nên được thực hiện kịp thời. Khi bệnh không triệu chứng có thể không cần phải phẫu thuật; chỉ định phẫu thuật thường là tuổi < 50, bệnh sỏi thận, độ thanh thải creatinin <60 ml/phút, giảm khối lượng xương (T-score <-2.5), hoặc nồng độ Ca huyết > 0.25 mmol/L (> 1 mg/dL) quá phạm vi bình thường. Cách tiếp cận bệnh nhân mà dùng các xét nghiệm xâm lấn tối thiểu có thể được sử dụng nếu chụp SPECT với đồng vị phóng xạ quét (Sestamibi Scan) trước phẫu thuật hoặc siêu âm cổ phát hiện u tuyến đơn độc và các xét nghiệm PTH trong mổ là có sẵn. Nếu không, thăm dò cổ là bắt buộc. Phẫu thuật ở trung tâm có kinh nghiệm trong các can thiệp tuyến cận giáp được khuyến khích. Theo dõi sau phẫu thuật đòi hỏi phải giám sát chặt chẽ nồng độ canxi và phốt pho huyết, như giảm calci máu thoáng qua là phổ biến. Bổ sung canxi nếu giảm calci máu có triệu chứng.

Tăng calci máu ác tính được kiểm soát bằng cách điều trị các khối u tiềm ẩn. Uống đủ nước và truyền bisphosphonate có thể được sử dụng để làm giảm nồng độ canxi. Kiểm soát lâu dài tăng calci huyết là khó, trừ các nguyên nhân có thể điều trị được.

Không có phương pháp điều trị được khuyến cáo cho bệnh tăng Ca máu giảm Ca niệu gia đình FHH. Cường cận giáp thứ phát nên được điều trị bằng cách hạn chế phosphate, sử dụng các thuốc nonabsorbable kháng acid, sevelamer, và calcitriol. Cường cận giáp cấp ba đòi hỏi phẫu thuật cắt tuyến cận giáp.

Bảng. ĐIỀU TRỊ TĂNG CANXI HUYẾT NẶNG

Điều trị tăng canxi máu nặng

Bài viết cùng chuyên mục

U tuyến tiền liệt: nguyên lý nội khoa

Bệnh nhân không triệu chứng thường không đòi hỏi điều trị, và các biến chứng của tắc nghẽn đường dẫn niệu như không có khả năng tiểu, suy thận, nhiễm trùng đường tiết niệu.

Ung thư bàng quang: nguyên lý nội khoa

Bệnh nhân ở giai đoạn đầu được điều trị bằng nội, các khối u trên bề mặt có thể loại bỏ qua nội soi, khối cơ xâm lấn cần được cắt rộng hơn.

Áp xe phổi: nguyên lý nội khoa

Các mẫu đờm có thể được nuôi cấy để phát hiện ra vi khuẩn hiếu khí nhưng lại có độ tin cậy không cao trong nuôi cấy vi khuẩn kỵ khí.

Bỏng lạnh: nguyên lý nội khoa

Các triệu chứng luôn gồm khiếm khuyết cảm giác sờ nông, đau, và cảm nhận nhiệt, Mô bị bỏng lạnh sâu có thể giống như sáp, xuất hiện các vết đốm, màu vàng hoặc tráng nhợt hơi tím.

Tiếp cận bệnh nhân rối loạn tri giác

Rối loạn tri giác thường gặp, nó luôn báo hiệu mệt bệnh lý của hệ thần kinh, Nên đánh giá để vác định đây là sự thay đổi mức độ tri giác hay và hoặc nội dung tri giác.

Thuyên tắc phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu

Huyết khối tĩnh mạch sâu thường có biểu hiện khó chịu tăng dần ở bắp chân. Đối với thuyên tắc phổi, khó thở là triệu chứng hay gặp nhất.

Các bệnh da sần có vảy hay gặp

Tổn thương đơn lẻ giống tương tự nhưng nhỏ hơn so với đám báo hiệu và được sắp xếp đối xứng theo trục dài của mỗi tổn thương đơn lẻ cùng với các khoanh da.

Chèn ép tủy sống do u tân sinh

Triệu chứng thường gặp nhất là căng đau lưng khu trú, kèm các triệu chứng về tổn thương thần kinh sau đó. MRI cấp cứu được chỉ định khi nghi ngờ chẩn đoán.

Nhiễm độc giáp: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

Trong bệnh Graves, hoạt hóa các kháng thể đối với thụ thể TSH, là nguyên nhân thường gặp nhất của nhiễm độc giáp và chiếm 60 phần trăm các trường hợp.

Viêm tụy cấp: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Siêu âm rất khó phát hiện tụy, do các quai ruột ở trên nhưng có thể phát hiện được sỏi mật, nang giả tụy, các tổn thương khối, hoặc phù hoặc phì đại tụy.

Tắc nghẽn đường tiết niệu: nguyên lý nội khoa

Trong số bệnh nhân bệnh nặng hơn, tắc nghẽn niệu quản do u là phổ biến nhất và liên quan đến nguyên nhân gây tắc nghẽn đường tiết niệu.

Sốc phản vệ: nguyên lý nội khoa

Thời gian khởi phát rất đa dạng, nhưng các triệu chứng thường xảy ra trong khoảng vài giấy đến vài phút sau phơi nhiễm với kháng nguyên dị ứng.

Giãn phế quản: nguyên lý nội khoa

Chẩn đoán giãn phế quản phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàng, khi có các đấu hiệu Xquang phù hợp, ví dụ như hình ảnh đường ray, dấu hiệu vòng nhẫn.

Sa sút trí tuệ: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Vai trò của hình ảnh chuyển hoá chức năng trong chẩn đoán sa sút trí tuệ vẫn đang nghiên cứu, tích tụ amyloid gợi ý chẩn đoán bệnh Alzheimer.

Bệnh lý lympho ác tính: nguyên lý nội khoa

Phần lớn ung thư bạch huyết chưa rõ nguyên nhân. Các tế bào ác tính đơn dòng và thường chứa nhiều bất thường về di truyền. Một số biến đổi di truyền đặc trưng cho các thực thể mô học đặc biệt.

Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch: nguyên lý nội khoa

Các nguy cơ của dinh dưỡng đường tĩnh mạch bao gồm các biến chứng cơ học từ chèn ép của ống truyền dịch, nhiễm trùng huyết do catheter, quá tải dịch, tăng đường huyết.

Ung thư da tế bào hắc tố: nguyên lý nội khoa

Temozolomide là thuốc uống liên quan tới dacarbazine có nhiều tác dụng. Nó có thể vào hệ thần kinh trung ương và được đánh giá với xạ trị cho di căn hệ thần kinh trung ương.

Rối loạn thất điều: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Tăng nồng độ kháng thể kháng acid glutamic decarboxylase trong huyết thanh có liên hệ với hội chứng thất điều tiến triển mà ảnh hưởng đến lời nói và dáng điệu.

Ngăn ngừa các biến chứng của bệnh nhân nặng

Huyết khối tĩnh mạch sâu có thể xảy ra mặc dù có thể dự phòng bằng heparin tiêm dưới da hoặc các thiết bị nén khí liên tục ở chi dưới và có thể xảy ra tại vị trí đặt catheter tĩnh mạch trung ương.

Hội chứng thần kinh cận ung thư: nguyên lý nội khoa

Khi phát hiện hội chứng cận ung thư, nên tiến hành tìm ung thư sớm, vì điều trị ở giai đoạn sớm có thể cải thiện các rối loạn thần kinh do ung thư; rất nhiều các rối loạn này cũng gặp ở người không mắc ung thư.

Bệnh lupus ban đỏ hệ thống: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Bệnh không rõ nguyên nhân trong đó các mô và tế bào trải qua tổn thương trung gian bởi các phức hợp miễn dịch và tự kháng thể gắn ở mô.

Nhện cắn: nguyên lý nội khoa

Vì hiệu quả còn nghi ngờ và yếu tố nguy cơ sốc phản vệ và bệnh huyết thanh, kháng nọc độc chỉ nên dành cho trường hợp nặng với ngưng hô hấp, tăng huyết áp khó trị, co giật hoặc thai kỳ.

Ung thư dạ dày: nguyên lý nội khoa

Các triệu chứng thường gặp nhất là khó chịu bụng trên tăng dần, thường bị sút cân, buồn nôn; xuất huyết tiêu hóa cấp hoặc mạn tính loét niêm mạc thường gặp.

Tăng triglyceride máu đơn thuần

Việc chẩn đoán tăng triglyceride máu được thực hiện bằng cách đo nồng độ lipid huyết tương sau khi nhịn ăn qua đêm.

U tuyến yên: nguyên lý chẩn đoán điều trị

U tuyến yên là khối u đơn dòng lành tính phát sinh từ một trong năm loại tế bào thùy trước tuyến yên và có thể gây ra các tác dụng trên lâm sàng.