- Trang chủ
- Phác đồ - Test
- Nguyên lý y học nội khoa
- Bệnh tủy sống: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Bệnh tủy sống: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Những chỉ điểm tương đối mức độ của sang thương gồm vị trí của mức cảm giác, nhóm tăng cảm đau ở phần trên của các rối loạn cảm giác cuối.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Rối loạn tuỷ sống có thể tàn tật, nhưng nhiều người có thể điều trị được nếu phát hiện sớm. Kiến thức có liên quan về giải phẫu cột sống thường là chìa khoá để chẩn đoán chính xác.
Triệu chứng cơ năng và thực thể
Triệu chứng cảm giác thường gồm dị cảm; có thể bắt đầu ở một hoặc hai bàn chân và tăng dần. Mức độ cảm giác cùng với cảm giác rung thường tương quan tốt với vị trí tổn thương cắt ngang. Có thể có mất cảm giác nhiệt độ/đau đơn độc trên vai (rỗng hành tuỷ) hay mất cảm giác rung/định vị ở một bên cơ thể và mất cảm giác nhiệt độ/đau ở bên còn lại (hội chứng Brown-Sesquard).
Triệu chứng vận động do tổn thương bó vỏ gai dẫn đến liệt tứ chi hay liệt với tăng trương lực cơ, tăng hoạt hoá phản xạ gân sâu, và phản ứng gân duỗi-gan bàn chân. Với tổn thương cấp tính nghiêm trọng, có yếu ban đầu và mất phản xạ (shock tuỷ sống).
Rối loạn chức năng tự chủ gồm bí tiểu nguyên phát; nên nghi ngờ bệnh tuỷ sống khi kèm theo đau lưng hay đau cổ, yếu, và/hoặc mức độ cảm giác. Đau có thể xuất hiện. Đau đường giữa lưng là giá trị khu trú; đau giữa xương vai có thể là triệu chứng đầu tiên của chèn ép tuỷ sống giữa ngực; đau rễ thần kinh có thể đánh dấu vị trị của nhiều sang thương tuỷ sống hai bên; đau do tổn thương phần thấp của tuỷ sống (nón tuỷ) có thể xem như đau lưng.
Triệu chứng đặc hiệu cho từng mức tủy
Những chỉ điểm tương đối mức độ của sang thương gồm vị trí của mức cảm giác, nhóm tăng cảm đau ở phần trên của các rối loạn cảm giác cuối, xác định teo đơn độc hay rung bó cơ, hay mất phản xạ gân ở những phần tuỷ sống đặc biệt.
Tổn thương gần lỗ chẩm
Yếu cùng bên vai và cánh tay, tiếp thep bởi yếu cùng bên chân, sau đó là chân đối diện, rồi tới tay đối diện, với liệt hô hấp.
Tuỷ cổ
Định vị tốt nhất bằng cách đánh dấu phần vận động yếu và mất phản xạ; vai (C5), cơ nhị đầu (C5-6), cơ cánh tay quay (C6), cơ tam đầu/cỡ duỗi ngón tay-cổ tay (C7), cơ gấp ngón tay và cổ tay (C8).
Tuỷ ngực
Định vị bằng xác định mức độ cảm giác ở thân mình. Những dấu ấn hữu ích là núm vú (T4) và rốn (T10).
BẢNG. RỐI LOẠN TUỶ SỐNG CÓ THỂ ĐIỀU TRỊ
Chèn ép
Ung thư ngoài màng cứng, trong màng cứng, hay trong hành não
Áp xe ngoài màng cứng
Chảy máu ngoài màng cứng
Thoái hoá cột sống cổ
Thoát vị đĩa đệm
Chèn ép sau chấn thương do gãy/trật cột sống hay chảy máu
Mạch máu
Dị dạng động-tĩnh mạch
Hội chứng kháng phospholipid và tình trạng tăng đông khác
Viêm
Đa xơ cứng
Viêm tủy sống-thần kinh thị giác
Viêm tuỷ cắt ngang
Sarcoidosis
Hội chứng Sjögren
Lupus ban đỏ hệ thống
Viêm mạch máu
Nhiễm trùng
Virus: VZV, HSV-1 và -2, CMV, HIV, HTLV-I, khác
Vi khuẩn và mycobacteria: Borrelia, Listeria, giang mai, khác
Mycoplasma pneumoniae
Ký sinh trùng: sán máng, toxoplasma
Tiến triển
Bệnh rỗng tuỷ sống
Thoát vị màng tuỷ-tuỷ sống
Cứng cột sống
Chuyển hoá
Thiếu vitamin B12 (bán cấp kèm thoái hoá)
Thiếu đồng
Viết tắt: CMV, cytomegalovirus; HSV, herpes simplex virus; HTLV, human T cell lympho-tropic virus; VZV, varicella-zoster virus.
Tuỷ thắt lưng
Tổn thương tuỷ thắt lưng trên gây liệt gấp hông và duỗi gối và mất phản xạ xương bánh chè, trong khi tổn thương tuỷ thắt lưng dưới ảnh hưởng đến cử động bàn chân và cổ chân, gấp gối và duỗi đùi, và mất phản xạ giật gân gót.
Hình. Thiết đồ cắt ngang tuỷ sống, hỉnh ảnh tổng hợp, mô tả con đường đi lên (trái) và xuống (phải) chính. Bó gai đồ thị bên và bụng đi lên qua bên đối diện mà nó phân bố.
Tuỷ cùng (nón tuỷ)
Mất cảm giác kiểu yên ngựa, rối loạn chức năng bàng quang/ruột sớm, liệt dương; sức cơ phần lớn được bảo toàn.
Đuôi ngựa
Tổn thương bên dưới tuỷ tận cùng ở vị trí đốt sống L1 gây mềm yếu, mất phản xạ, liệt không đối xứng với rối loạn chức năng bàng quang/ruột và mất cảm giác bên dưới L2; đau thường phổ biến và dự kiến ở đáy chậu hay đùi.
Hội chứng nội tủy ngoại tủy
Những rối loạn tuỷ sống có thể do trong tuỷ (phát triển từ những chất của tuỷ) hay ngoài tuỷ (chèn ép tuỷ hay mạch máu cung cấp cho nó). Tổn thương ngoài tuỷ thường có đau rễ thần kinh, triệu chứng vỏ gai sớm, và mất cảm giác cùng cụt. Tổn thương trong tuỷ ít đau rát cục bộ, triệu chứng vỏ gai ít nổi bật, và thường mất cảm giác đáy chậu/cùng cụt.
Bệnh tủy sống cấp và bán cấp
Ung thư chèn ép tuỷ: Hầu hết bắt nguồn ngoài màng cứng, do di căn tới xương cột sống kế cận. Hầu như bất kỳ khối u có thể chịu trách nhiệm: vú, phổi, tuyến tiền liệt, lymphoma và loạn tạo tế bào huyết tương là thường xuyên nhất. Tuỷ ngực thường tổn thương nhất. Triệu chứng ban đầu thường là đau lưng, tồi tệ hơn khi nằm nghiêng, với đau cục bộ trước các triệu chứng khác nhiều tuần. Chèn ép tuỷ do di căn là một cấp cứu; nói chung, điều trị không phục hồi được khi liệt trên 48h.
Hình. Chèn ép tuỷ sống ngoài màng cứng do carcinoma vú. Mặt phẳng đứng dọc T1 điều chỉnh A. và T2 điều chỉnh B. MRI ngang qua chỗ nối cổ ngực cho thấy xẹp và thâm nhiễm thân đốt sống ngực thứ hai với sự thay thế và chèn ép phía sau của tuỷ ngực trên. Tín hiệu giảm đậm độ tuỷ xương (A) cho thấy sự thay thế bởi khối u.
Áp xe tuỷ ngoài màng cứng: Tam chứng gồm sốt, đau đường giữa tuỷ sống lưng cục bộ và yếu chi tiến triển, một khi triệu chứng thần kinh xuất hiện, chèn ép tuỷ tiến triển nhanh chóng.
Tụ máu ngoài màng cứng tuỷ sống: Biểu hiện đau khu trú hay đau rễ thần kinh cùng với nhiều triệu chứng khác của rối loạn tuỷ sống hay nón tuỷ.
Thoát vị đĩa đệm cấp: Thoát vị đĩa đệm cổ và ngực ít gặp hơn ở thắt lưng. Nhồi máu tuỷ sống: Nhồi máu động mạch tuỷ trước gây liện hai chi dưới hay liệt tứ chi, mất cảm giác ảnh hướng đến đau/nhiệt độ nhưng còn cảm giác rung/định vị (cấp máu bởi động mạch tuỷ sau), và mất kiểm soát cơ vòng. Khởi phát đột ngột hay tiến triển trong vài phút hay vài giờ. Tình trạng liên quan: xơ vữa động mạch chủ, phình bóc tách động mạch chủ, tắc nghẽn động mạch đốt sống hay bóc tách ở cổ, phẫu thuật động mạch chủ, hay hạ huyết áp nặng. Điều trị trực tiếp tình trạng nguyên nhân.
Bệnh tuỷ sống trung gian miễn dịch: Viêm tuỷ cắt ngang cấp (ATM) xảy ra ở 1% bệnh nhân SLE; có liên hệ với kháng thể kháng phospholipid. Hội chứng Sjögren’s và Behçet’s, bệnh mô liên kết hỗn hợp, và viêm mạch máu p-ANCA là những nguyên nhân khác. Sarcoid có thể gây ATM với sưng phù tuỷ sống lớn. Bệnh thoái hoá myelin, cả viêm tuỷ sống-thần kinh thị giác (NMO) và đa xơ cứng, cũng biểu hiện như ATMl glucocorticoids, gồm methylprednisoline IV sau đó uống prednisone, được chỉ định khi triệu chứng vừa tới nặng và trường hợp kháng trị có thể đáp ứng với thay thế huyết tương (Chương 202). Điều trị với mycophenolate mofetil (250 mg ngày 2 lần, tăng dần tới 1000 mg ngày 2 lần) hay kháng thể đơn dòng kháng CD20 có thể bảo vệ chống lại sự tái phát NMO. Trường hợp khác của ATM là vô căn.
Bệnh tuỷ sống nhiễm trùng: Herpes zoster là một tác nhân virus thường gặp nhất, nhưng herpes simplex virus type 1 và 2, EBV, CMV, và virus dại cũng được mô tả; trong trường hợp nghi ngờ viêm tuỷ do virus, kháng virus có thể được sử dụng thích hợp tuỳ thuộc xác nhận cận lâm sàng. Vi khuẩn và mycobacteria ít phổ biến hơn. Sán máng là nguyên nhân quan trọng trên toàn thế giới.
Bệnh tủy sống mãn
Bệnh tuỷ do thoái hoá đốt sống: Một trong những nguyên nhân phổ biến của khó khăn tư thế ở người lớn tuổi. Biểu hiện đau và cứng vai và cổ, đau rễ thần kinh cánh tay, liệt hai chi dưới co cứng tiến triển với dị cảm và mất cảm giác rung; trong trường hợp tiến triển, xảy ra tiểu không tự chủ. Phản xạ gân ở cánh tay thường giảm ở vài mức độ. Chẩn đoán tốt nhất là bằng MRI. Điều trị bằng phẫu thuật.
Dị dạng mạch máu: Một nguyên nhân quan trọng có thể điều trị của bệnh tuỷ từng đợt hay tiến triển. Có thể xảy ra ở bất kỳ mức độ nào; chẩn đoán thường được gợi ý bằng MRI cản quang (Hình 200-3), nhưng được xác nhận bằng mạch máu đồ tuỷ sống có chọn lọc. Điều trị tắc mạch bằng bít các mạch máu nuôi dưỡng.
Bệnh tuỷ sống do retrovirus: Nhiễm HTLV-I có thể gây liệt hai chi dưới co cứng tiến triển với đau thay đổi, mất cảm giác, và rối loạn bàng quang; chẩn đoán bằng xác định kháng thể đặc hiệu huyết thanh. Điều trị triệu chứng. Bệnh tuỷ sống mạch máu tiến triển cũng do nhiễm HIV.
Bệnh rỗng tuỷ: Mở rộng khoang tuỷ sống dẫn đến bệnh tuỷ tiến triển; có thể là dấu chứng đơn độc hay có liên quan đến sự nhô của hạnh nhân tiểu não vào ống tuỷ sống cổ (Chiari loại 1). Biểu hiện điển hình là mất cảm giác đau/ nhiệt độ ở cổ, vai, cẳng tay, hay bàn tay với mất phản xạ yếu ở chi trên và liệt hai chi dưới co cứng tiến triển; nhức đầu, tê mặt, hay gù vẹo cột sống ngực có thể xảy ra. Chẩn đoán bằng MRI; điều trị phẫu thuật và thường không đạt hiệu quả. Đa xơ cứng: Tổn thương tuỷ sống thường gặp và là nguyên nhân chủ yếu của khuyết tật trong dạng tiến triển của MS.
Thoái hoá kết hợp bán cấp (thiếu vitamin B12): Dị cảm ở bàn tay và bàn chân, mất cảm giác rung/định vị sớm, co cứng tiến triển/thất điều yếu, và mất phản xạ do bệnh thần kinh ngoại biên có liên quan; thay đổi tinh thần và teo thần kinh thị có thể có mặt cùng với thiếu máu hồng cầu to. Chẩn đoán dựa vào nồng độ B12 huyết thanh thấp, tăng nồng độ homocysteine và acid methylmalonic.
Điều trị bằng bổ sung vitamin bắt đầu với 1 mg vitamin B12 IM, lặp lại đều đặn hoặc sau này dùng bằng đường uống.
Hình. Dị dạng động tĩnh mạch. MRI đứng dọc tuỷ ngực: T2 kĩ thuật spin-echo nhanh (trái) và T1 kĩ thuật sau cản quang (phải). Trên hình ảnh T2 hiệu chỉnh (trái), tín hiệu tăng đậm độ bất thường được ghi chú ở hướng trung tâm của tuỷ sống (đầu mũi tên). Nhiều dòng khoảng trống hình răng cưa ở bụng và lưng tuỷ sống (mũi tên). Chúng đại diện cho đám rối tĩnh mạch dãn nở bất thường được cấp máu bởi lỗ rò động tĩnh mạch màng cứng. Sau tiêm cản quang (phải), nhiều, quanh co, nổi bật tĩnh mạch (mũi tên) ở bụng và lưng của tuỷ ngực được nhìn thấy, chẩn đoán dị dạng động tĩnh mạch. Bệnh nhận nam 54 tuổi, bệnh sử liệt hai chi dưới tiến triển.
Bệnh tuỷ do thiếu đồng: Lâm sàng biểu hiện gần giống như thoái hoá kết hợp bán cấp (ở trên). Nồng độ đồng huyết thanh thấp và thường ceruloplasmin giúp chẩn đoán. Một vài trường hợp vô căn, một số khác là do bệnh lý dạ dày ruột là cản trở hấp thu đồng. Điều trị bổ sung đồng bằng đường uống.
Bệnh Tabes: Có thể biển hiểu là đau nhức dữ dội, thất điều dáng đi, rối loạn bàng quang, và cơn đau tạng. Dấu hiệu chính là mất phản xạ ở chân, suy yếu cảm giác rung/định vị, dấu Romberg, và đồng tử Argyll Robertson, không co với ánh sáng nhưng thích nghi.
Liệt hai chi dưới co cứng di truyền: Co cứng tiến triển và yếu hai chân xảy ra trong cùng dòng họ; có thể đột biến trội trên NST thường, lặn, hay liên kết với giới tính X. Hơn 20 locus khác nhau đã được tìm thấy. Adrenomyeloneuropathy: Rối loạn liên kết với giới tính X mà là một biến thể của adrenoleukodystrophy. Thường ảnh hưởng đến đàn ông có tiền căn suy thượng thận và sau đó mắc liệt hai chi dưới co cứng tiến triển. Dị hợp tử ở nữ có thể phát triển bệnh tuỷ sống tiển triển chậm hơn mà không có suy thượng thân. Chẩn đoán bằng việc tăng các acid béo chuỗi dài trong huyết thanh.
Không liệu pháp nào có hiệu quả rõ ràng mặc dù ghép tuỷ xương và bổ sung dinh dưỡng đã được thử nghiệm.
Biến chứng bệnh tủy sống
Rối loạn chức năng bàng quang với nguy cơ nhiễm trùng tiểu; rối loạn nhu động ruột; đau áp lực; tổn thương tuỷ sống cổ cao; suy hô hấp; cơn tăng huyết áp hay hạ huyết áp kịch phát với thể tích thay đổi; hạ huyết áp trầm trọng với nhịp chậm trong đáp ứng với kích thích độc hay bàng quang/ruột căng; huyết khối tĩnh mạch; thuyên tắc phổi.
Bài viết cùng chuyên mục
Truyền các thành phần của huyết tương: nguyên lý nội khoa
Sau khi điều trị bằng những tác nhân hóa trị và yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt đại thực bào, tế bào gốc tạo máu được huy động từ tủy vào máu ngoại vi.
Các loại tác nhân hóa trị ung thư và độc tính chủ yếu
Trong khi tác dụng của hóa chất điều trị ung thư tác động chủ yếu lên quần thể tế bào ác tính, hầu hết các phác đồ đang dùng hiện nay cũng có tác động mạnh mẽ đến các mô bình thường.
Viêm cầu thận tiến triển nhanh: nguyên lý nội khoa
Điều trị chuẩn ban đầu cho viêm cầu thận tiến triển nhanh liên quan đến kháng thể kháng bạch cầu đa nhân gồm Methylprednisolon và Cyclophosphamid.
Sỏi ống mật chủ: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Sỏi ống mật chủ có thể phát hiện tình cờ, đau quặn mật, vàng da tắc mật, viêm đường mật hoặc viêm tụy.
Bệnh lắng đọng canxi apatit và canxi oxalat
Apatit là yếu tố quan trọng trong chứng khớp vai Milwaukee, một bệnh khớp phá hủy của người già xảy ra ở khớp vai và khớp gối.
Rậm lông: rối loạn hệ sinh sản nữ giới
Cách tiếp cận khi xét nghiệm thừa androgen được mô tả trong hình. Buồng trứng đa nang là một nguyên nhân tương đối phổ biến gây rậm lông.
Ho: nguyên lý nội khoa
Các vấn đề quan trọng trong bệnh sử gồm yếu tố thúc đẩy ho, yếu tố gây tăng và giảm ho, và sự xuất đàm. Đánh giá các triệu chứng của bệnh ở mũi hầu, gồm chảy mũi sau, hắt hơi.
Viêm túi mật cấp: nguyên lý nội khoa
Phẫu thuật cắt có túi mật cấp trong phần lớn bệnh nhân nghi ngờ hoặc xác định có biến chứng. Trì hoãn phẫu thuật trong trường hợp phẫu thuật có nguy cơ cao hoặc chuẩn đoán nghi ngờ.
Tăng natri máu: nguyên lý nội khoa
Ở bệnh nhân có tăng Natri máu do thận mất H2O, rất quantrọng trong xác định số lượng nước mất đang diễn ra hằng ngày ngoài việc tính toán lượng H2O thâm hụt.
Lọc máu thận nhân tạo và lọc màng bụng
Tuy nhiên, chỉ định lọc máu sớm cho bệnh nhân, từ trước cho đến khi có các dấu hiệu lâm sàng, không củng cố được kết quả của bệnh thận giai đoạn cuối.
Bệnh gout: nguyên lý chẩn đoán và điều trị
Bệnh gout cấp có thể bởi chế độ ăn uống dư thừa, chấn thương, phẫu thuật, uống quá nhiều ethanol, điều trị giảm axit uric máu.
Hội chứng Cushing: cường năng tuyến thượng thận
Béo phì, tăng huyết áp, loãng xương, rối loạn tâm lý, mụn trứng cá, rậm lông, vô kinh, và bệnh đái tháo đường tương đối không đặc hiệu
Chèn ép tủy sống do u tân sinh
Triệu chứng thường gặp nhất là căng đau lưng khu trú, kèm các triệu chứng về tổn thương thần kinh sau đó. MRI cấp cứu được chỉ định khi nghi ngờ chẩn đoán.
Truyền máu: nguyên lý nội khoa
Mục tiêu chính của thay máu là loại bỏ những hồng cầu lạ và thay bằng những hồng cầu bình thường để làm gián đoạn của chu trình tạo hồng cầu hình liềm, ứ trệ, tắc mạch.
Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch: nguyên lý nội khoa
Các nguy cơ của dinh dưỡng đường tĩnh mạch bao gồm các biến chứng cơ học từ chèn ép của ống truyền dịch, nhiễm trùng huyết do catheter, quá tải dịch, tăng đường huyết.
Nhiễm toan và nhiễm kiềm hô hấp: nguyên lý nội khoa
Mục tiêu là cải thiện tình trạng thông khí bằng cách thông thoáng phổi và giảm tình trạng co thắt phế quản. Đặt nội khí quản hoặc thở chế độ NPPV được chỉ định trong trường hợp cấp nặng.
Sốt không rõ nguyên nhân
Khi chẩn đoán phải nghĩ đến nước xuất xứ của bệnh nhân, bệnh nhân có đi du lịch gần đây hoặc đi đến vùng sâu, tiếp xúc với môi trường liên quan đến sở thích, vật nuôi.
Bệnh phổi do môi trường: nguyên lý nội khoa
Khí dạng hòa tan trong nước như ammonia được hấp thụ ở đường thở trên và gây kích thích và co phế quản phản ứng, trong khi khí ít hòa tan trong nước.
Hạ thận nhiệt: nguyên lý nội khoa
Nhiễm lạnh cấp gây nhịp tim nhanh, tăng cung lượng tim, co mạch ngoại biên và tăng kháng lực mạch máu ngoại biên, thở nhanh, tăng trương lực cơ vân, run lạnh và loạn vận ngôn.
Viêm họng cấp: nguyên lý nội khoa
Điều trị kháng sinh cho bệnh nhân nhiễm GAS và được khuyến cáo để ngăn chặn sự tiến triển của bệnh sốt thấp khớp. Điều trị triệu chứng của viêm họng do virus thường là đủ.
Chất độc hóa học làm dộp da
Khử độc ngay lập tức là cần thiết để giảm thiểu tổn thương. Cởi bỏ quần áo và rửa sạch da nhẹ nhàng bằng xà phòng và nước. Mắt nên rửa sạch với nhiều nước hoặc nước muối.
Hình ảnh học gan mật: nguyên lý nội khoa
MRI nhạy nhất trong việc phát hiện các khối u và nang gan; cho phép phân biệt dễ dàng các u mạch máu với u gan; công cụ không xâm lấn chính xác nhất để đánh giá tĩnh mạch gan.
Mệt mỏi toàn thân
Vì có nhiều nguyên nhân gây ra mệt mỏi, nên việc hỏi bệnh sử kĩ lưỡng, hỏi lược qua các cơ quan, và khám lâm sàng rất quan trọng để thu hẹp và tập trung vào các nguyên nhân phù hợp.
Suy giáp: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Ở những vùng đủ iốt, bệnh tự miễn và nguyên nhân do thầy thuốc là những nguyên nhân phổ biến nhất của suy giáp.
Đau thắt ngực ổn định: nguyên lý nội khoa
Gắng sức được thực hiện trên máy chạy bộ hoặc xe đạp đến khi nhịp tim mục tiêu đạt được hoặc bệnh nhân có triệu chứng, đau ngực,chóng mặt,tăng huyết áp, khó thở đáng kể, nhịp nhanh thất.