Bệnh thận mạn tính và urê huyết: nguyên lý nội khoa

Dịch tễ học bệnh thận mãn tính

Tỉ lệ hiện hành của bệnh thận mạn tính, được định nghĩa là bệnh có từ lâu, suy giảm không phục hồi chức năng thận, nhiều hơn đáng kể so với bệnh thận giai đoạn cuối, hiện tại có ≥500,000 ca ở Hoa Kỳ. There is a spectrum of disease related to decrements in renal function; các vấn đề lâm sàng và điều trị rất khác nhau tùy thuộc vào sự giảm mức lọc cầu thận là trung bình (bệnh thận mạn giai đoạn 3, 30–59 ml/phút/1.73 m2) (Bảng), nặng (giai đoạn 4, 15–29 ml/phút/1.73 m2), hoặc giai đoạn cuối (giai đoạn 5, <15 ml/phút/1.73 m2). Lọc máu thường được chỉ định khi mức lọc cầu thận <10 ml/phút/1.73 m2. Những nguyên nhân thường gặp của bệnh thận mạn tính được nêu ở Bảng.

Chẩn đoán phân biệt

Bước đầu tiên khi chẩn đoán phân biệt bệnh thận mạn là chứng minh nó mạn tính, bác bỏ các tính chất cấp tính. Hai phương pháp hay dùng nhất khi xác định bệnh mạn tính là bệnh sử và số liệu xét nghiệm từ trước (nếu có) và siêu âm thận, để xác định kích thước thận. Thông thường, thận teo (< 10–11.5 cm, tùy vào kích thước cơ thể) nhiều khả năng là bệnh mạn tính. While reasonably specific (ít dương tính giả), giảm kích thước thận chỉ là dấu hiệu khá nhạy cảm của bệnh thận mạn, có nhiều trường hợp bệnh thận có thể là mạn tính mà không có giảm kích thước thận. Bệnh thận do đái tháo đường, bệnh thận liên quan đến HIV, và các bệnh thâm nhiễm như bệnh đa u tủy thực tế có thể có thận to dù là mạn tính. Sinh thiết thận, mặc dù rất hiếm khi được làm trong bệnh thận mạn, là một phương pháp đáng tin cậy trong khẳng định mạn tính; sự chiếm ưu thế của xơ cứng cầu thận hoặc xơ kẽ khẳng định manh mẽ bệnh mạn tính. Tăng phosphat máu, thiếu máu, và những bất thường trong xét nghiệm khác không phải là chỉ số đáng tin cậy trong phân biệt bệnh cấp và mạn tính.

Bảng. NHỮNG NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP CỦA SUY THẬN MẠN

Bệnh thận do đái tháo đường

Bệnh thận do tăng huyết ápa

Viêm cầu thận

Bệnh mạch thận (bệnh thận thiếu máu cục bộ)

Bệnh thận đa nang

Bệnh thận do trào ngược và các bệnh thận bẩm sinh

Viêm kẽ thận, bao gồm cả bệnh thận do thuốc giảm đau

Bệnh thận liên quan đến HIV

Thải loại mảnh ghép (“thải ghép mạn”)

aThường chẩn đoán loại trừ; rất ít bệnh nhân làm sinh thiết thận; có thể có bệnh thận tiềm tàng kèm tăng huyết áp.

Khi bệnh mạn tính đã được xác định, những gợi ý từ thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng, và giá trị xét nghiệm cặn nước tiểu có thể được dùng để chẩn đoán nguyên nhân. Một bệnh sử chi tiết sẽ xác định được các tình trạng quan trọng kèm theo, như là đái thao đường, huyết thanh dương tính với HIV, hoặc bệnh mạch máu ngoại vi. Tiền sử gia đình là tối quan trọng trong chẩn đoán bệnh thận trội trên NST thường hoặc viêm thận di truyền (hội chứng Alport). Tiền sử nghề nghiệp có thể cho thấy sự phơi nhiễm với chất độc môi trường hoặc các thuốc độc cho thận (gồm cả các loại thuốc bán tự do, như là các thuốc giảm đau hay thảo mộc Trung Quốc).

Thăm khám lâm sàng có thể thấy các khối ở bụng (thận đa nang), mạch chậm hoặc tiếng thổi động mạch đùi/động mạch cảnh (bệnh xơ vữa động mạch ngoại vi), hoặc tiếng thổi bụng hoặc đùi (bệnh mạch thận).

Bệnh sử và thăm khám cũng mang lại những thông tin quan trọng liên quan đến mức độ nghiêm trọng của bệnh. Trầy da (ngứa do bệnh thân), xanh xao (thiếu máu), teo cơ, và mùi thối của nitơ là những dấu hiệu của bệnh thận mạn tính tiến triển, như là viêm màng ngoài tim, viêm màng phổi, và loạn giữ tư thế, những biến chứng cụ thể có liên quan luôn gợi ý đến chỉ định lọc máu.

Kết quả xét nghiệm

Kết quả xét nghiệm huyết thanh và nước tiểu cung cấp thêm những thông tin điển hình hữu ích trong xác định nguyên nhân và mức độ nghiêm trọng của bệnh thận mạn tính; các nghiên cứu liên tiếp xác định tốc độ tiến triển và/hoặc liệu thực tế có phải là suy thận cấp. Protein niệu cao (>3.5 g/ ngày), giảm albumin máu, tăng mỡ máu, và phù gợi ý hội chứng thận hư. Bệnh thận do đái tháo đường, bệnh thận màng, xơ hóa cầu thận khu trú từng đoạn, bệnh thay đổi tối thiểu, bệnh amyloid, và bệnh thận liên quan đến HIV là những nguyên nhân chính. Protein niệu có thể giảm nhẹ với sự giảm mức lọc cầu thận, nhưng hiếm khi về mức bình thường.

Tăng kali máu và nhiễm toan chuyển hóa có thể làm phức tạp tình trạng bệnh thận mạn, nhưng có thể rõ hơn ở bệnh nhân bị bệnh kẽ thận. Điện di protein huyết thanh và nước tiểu, ngoài chuỗi nhẹ tự do, nên được tìm thấy ở mọi bệnh nhân >35 tuổi có bệnh thận mạn để loại trừ bệnh thận có bệnh liên quan đến paraprotein huyết. Nếu nghi ngờ có bệnh nền là viêm cầu thận, rối loạn tự miễn dịch như bênh lupus và những nguyên nhân nhiễm khuẩn như viêm gan B và C nên được đánh giá. Nồng độ canxi, phosphat, vitamin D và hormon cận giáp trong huyết thanh nên được lượng giá để đánh giá bệnh xương chuyển hóa. Lượng giá hemoglobin, vitamin B12, folate, và sắt để đánh giá thiếu máu.

Hội chứng nito máu

Khó để định được các yếu tố độc gây nên hội chứng nitơ máu. Creatinin huyết thanh là chỉ số xét nghiệm thường được dùng nhất để đánh giá chức năng thận. Mức lọc cầu thận có thể được ước tính bằng phương trình dựa trên creatinin huyết thanh được suy ra từ nghiên cứu thay đổi chế độ ăn trong bệnh thận. Mức lọc cầu thận ước tính được báo cáo với nồng độ creatinin huyết thanh bởi phần lớn phòng thí nghiệm lâm sàng ở Hoa Kỳ và là nền tảng cho phân loại NFF (National Kidney Foundation) của bệnh thận mạn.

Các triệu chứng urê huyết có xu hướng tăng với creatinin huyết thanh >530–710 μmol/l (>6–8 mg/dl) hoặc CrCl<10 ml/phút, dù những giá trị này rất khác nhau.

Nitơ máu là một chẩn đoán lâm sàng ở bệnh thận mạn tính. Các triệu chứng của nitơ máu gồm chán ăn, sụt cân, khó thở, mệt mỏi, ngứa, rối loạn ngủ và vị giác, lẫn lộn và những biểu hiện khác của bệnh não. Những phát hiện quan trọng khi thăm khám gồm tăng huyết áp, phình tĩnh mạch cảnh, tiếng cọ màng ngoài tim và/hoặc màng phổi, teo cơ, loạn giữ tư thế, trầy da, và bầm máu. Bất thường xét nghiệm có thể là tăng kali máu, tăng phosphat máu, nhiễm toan chuyển hóa, giảm canxi máu, tăng urê máu, thiếu máu, và giảm albumin máu. Phần lớn những bất thường này cuối cùng được giải quyết bằng lọc máu hoặc thay thận hoặc thuốc thích hợp.

Điều trị bệnh thận mạn tính và nitơ máu

Tăng huyết áp làm phức tạp bệnh thận mạn và bảo đảm điều trị tích cực để giảm nguy cơ đột quỵ và làm chậm tiến triển của bệnh thận mạn (xem bên dưới). Quá tải dịch góp phần làm tăng huyết áp trong nhiều trường hợp, và thuốc lợi tiểu mạnh được chỉ định. Thiếu máu có thể được cải thiện với Erythropoetin người tổng hợp (rHuEPO); nhằm đạt nồng độ hemoglobin 100–110 g/l. Thiếu sắt và/hoặc các nguyên nhân thiếu máu khác có thể làm giảm đáp ứng với rHuEPO và cần được kiểm tra nếu có. Thường xuyên bổ sung sắt; nhiều bệnh nhân phải sử dụng liệu pháp cung cấp sắt ngoài ruột khi hấp thu sắt ở ruột bị giảm trong bệnh thận mạn.

Tăng phosphat máu được kiểm soát bằng chế độ ăn giảm phosphat và sử dụng thuốc giải phóng phosphat sau ăn, cả các muối canxi (canxi carbonat hay canxi acetat) hay những thuốc không hấp thu được (Sevelamer). Tăng kali máu cần được kiểm soát bằng chế độ ăn hạn chế kali. Cần lọc máu nếu nồng độ kali >6 mmol/l trong nhiều lần xét nghiệm. Nếu không được kiểm soát tốt, lọc máu cần được tiến hành. Cũng nên bắt đầu lọc máu nếu chán ăn nặng, sụt cân, và/hoặc giảm albumin máu tiến triển, giống như là hậu quả của bệnh nhân lọc máu có suy dinh dưỡng là cực kỳ hiếm.

Làm chậm tiến triển của bệnh thận

Các thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy vai trò của kiểm soát huyết áp và chế độ ăn hạn chế protein trên tỉ lệ tiến triển của suy thận. Kiểm soát huyết áp là có lợi, mặc dù thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angiotensin có thể mang lại nhiều lợi ích, nhiều khả năng do ảnh hưởng của chúng lên huyết động. Tác dụng của thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angiotensin dễ thấy nhất ở bệnh nhân có bệnh thận do đái tháo đường nhưng với protein niệu đáng kể (>1 g/ngày). Thuốc lợi tiểu và những thuốc chống tăng huyết áp khác thường xuyên được dùng, ngoài ra còn có thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angitensin, để kiểm soát huyết áp tối ưu và làm giảm tiến triển bệnh; thuốc lợi tiểu cũng có thể giúp kiểm soát nồng độ.