Loãng xương: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Loãng xương được định nghĩa là giảm khối lượng xương [hoặc mật độ khoáng xương (BMD)] hay xuất hiện các vi gãy xương. Bị loãng xương khi mật độ xương giảm dưới 2,5 SD giá trị trung bình bình thường ở người trẻ (T-score <-2.5). Những người có T-score <1.0 ( thiếu xương) có mật độ xương thấp và có nguy cơ cao bị loãng xương. Các vị trí phổ biến nhất hay bị gãy xương do loãng xương là xương cột sống, cổ xương đùi, và đầu xa xương quay.

Loãng xương là một bệnh phổ biến ở người cao tuổi; phụ nữ có nguy cơ đặc biệt cao. Tại Hoa Kỳ, 8 triệu phụ nữ và 2 triệu người bị loãng xương; thêm 18 triệu người bị loãng xương. Tỷ lệ hàng năm của gãy xương liên quan loãng xương ít nhất là 1,5 triệu người; gần một nửa trong số họ là xương đốt sống bị gãy ‘nghiền’, tiếp theo gặp gãy cổ xương đùi và xương cổ tay. Gãy cổ xương đùi có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh đáng kể (huyết khối-huyết tắc) và tỷ lệ tử vong 5-20% trong vòng một năm.

Nguyên nhân

Mật độ xương thấp có thể do khối lượng xương thấp hoặc tăng mất xương. Yếu tố nguy cơ gãy xương do loãng xương được liệt kê trong bảng, và các bệnh liên quan với chứng loãng xương được liệt kê trong bảng. Một số loại thuốc, chủ yếu là glucocorticoids, cyclosporine, thuốc gây độc tế bào, thiazolidinediones, thuốc chống co giật, alumium, heparin, levothyroxin quá liều, các đồng vận của GnRH, và các chất ức chế men aromatase cũng có những ảnh hưởng bất lợi đến xương.

Đặc điểm lâm sàng

Những bệnh nhân bị gãy nghiền xương cột sống nhiều có thể bị giảm chiều cao, gù lưng, và đau thứ phát do thay đổi cơ chế sinh học ở lưng.

Bảng. YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA GÃY XƯƠNG DO LOÃNG XƯƠNG

Gãy xương đốt sống ngực có thể liên quan với bệnh phổi hạn chế, trong khi gãy xương sống thắt lưng đôi khi có các triệu chứng bụng hoặc chèn ép dây thần kinh dẫn đến đau thần kinh tọa kèm theo. Đo mật độ xương bằng tia X năng lượng kép (DEXA) đã trở thành tiêu chuẩn để đo mật độ xương. Dịch vụ y tế dự phòng ở Mỹ khuyến cáo phụ nữ từ 65 tuổi trở lên thường xuyên được sàng lọc bệnh loãng xương, và sàng lọc nên bắt đầu lúc 60 tuổi cho phụ nữ có nguy cơ cao. Các tiêu chuẩn được xác nhận bởi Medicare về cách đo khối lượng xương được bù lại được tóm tắt trong bảng. Các xét nghiệm đánh giá nói chung bao gồm công thức máu, Ca huyết thanh và nước tiểu 24h, nồng độ 25 (OH) D, và xét nghiệm chức năng thận và gan. Tiếp tục làm thêm các test khi nghi ngờ trên lâm sàng và có thể bao gồm hormone kích thích tuyến giáp (TSH), cortisol tự do trong nước tiểu, hormone tuyến cận giáp (PTH), điện di huyết thanh và nước tiểu và nồng độ testosterone (ở nam giới). Xét nghiệm tự kháng thể kháng transglutaminase mô có thể xác định bệnh celiac không có triệu chứng.

Dấu hiệu của tái hấp thu xương (ví dụ, N-telopeptide liên kết ngang trong nước tiểu) có thể hữu ích trong việc phát hiện phản ứng sớm để điều trị chống tái hấp thu nếu đo trước và sau 4-6 tháng điều trị.

Điều trị

Điều trị gãy xương cấp tính, thay đổi các yếu tố nguy cơ, và điều trị bất kỳ rối loạn tiềm ẩn dẫn đến giảm khối lượng xương. Quyết định điều trị dựa trên các yếu tố nguy cơ của mỗi bệnh nhân, nhưng điều trị tích cực thường được khuyến cáo nếu T-score ≤2.5. Giảm yếu tố nguy cơ là một phần quan trọng của điều trị; khuyến khích nên ngừng hút thuốc và giảm uống rượu; ngừng uống hoặc dùng liều tối thiểu các thuốc ảnh hưởng (ví dụ, glucocorticoid), lập kế hoạch tập thể dục, và phòng ngừa bị ngã. Uống Ca (1-1,5 g / ngày nguyên tố Ca chia làm nhiều lần) và vitamin D (400-800 IU/ngày) nên được bắt đầu trong tất cả các bệnh nhân bị loãng xương. Tình trạng đủ vitamin D cần được xác định bằng cách đo nồng độ 25 (OH) D, giá trị tối thiểu nên là 75 nmol/L (30 ng/mL). Một số bệnh nhân cần bổ sung liều vitamin D cao hơn so liều khuyến cáo ở trên. Tắm nắng vừa phải cũng giúp bổ sung vitamin D, mặc dù tắm nắng gây tranh cãi vì lo ngại về bệnh ung thư da. Bisphosphonates (alendronate, 70 mg uống hàng tuần; risedronate, 35 mg uống hàng tuần; ibandronate, 150 mg uống hàng tháng hoặc 3 mg truyền tĩnh mạch mỗi 3 tháng, axit zoledronic, 5 mg truyền tĩnh mạch hàng năm) ức chế tái hấp thu xương, tăng cường mật độ xương và giảm tỷ lệ gãy xương. Bisphosphonates đường uống hấp thu kém và cần uống vào buổi sáng lúc đói, với 0,25L (8 oz) nước máy. Điều trị bisphosphonate dài hạn có thể bị gãy xương đùi không điển hình; nên điều trị biphosphonate chỉ trong 5 năm. Hoại tử xương hàm là một biến chứng hiếm gặp của điều trị bisphosphonate chủ yếu thấy ở liều cao axit zoledronic truyền tĩnh mạch hoặc dùng thuốc Pamidronate ở những bệnh nhân ung thư. Estrogen làm giảm tỷ lệ tái hấp thu xương, nhưng điều trị cần được cân nhắc cẩn thận vì tăng nguy cơ bệnh tim mạch và ung thư vú. Raloxifene (uống 60 mg/ngày), thuốc điều hòa thụ thể estrogen chọn lọc (SERM), là một thuốc chống tái hấp thu thay thế có thể được sử dụng thay cho estrogen. Nó làm tăng mật độ xương và giảm cholesterol toàn phần và cholesterol LDL mà không kích thích tăng sản nội mạc tử cung, mặc dù nó có thể thúc đẩy cơn nóng bừng. Thuốc chống tái hấp thu mới là denosumab, một kháng thể đơn dòng kháng RANKL, một yếu tố khác tế bào hủy xương. Nó được dùng cho bệnh nhân có nguy cơ cao bị gãy xương và được tiêm hai lần một năm (60mg tiêm dưới da mỗi 6 tháng). Kinh nghiệm lâm sàng với denosumab vẫn còn hạn chế.

Thuốc chỉ có sẵn mà liên quan đến hình thành xương là Teriparatide [PTH (1-34)]. Nó được chỉ định để điều trị loãng xương nặng và được kiểm soát tiêm hàng ngày tối đa trong 2 năm. Sau điều trị Teriparatide phải điều trị thuốc chống tái hấp thu để ngăn ngừa mất nhanh các xương mới được hình thành.

Bảng. BỆNH LIÊN QUAN TĂNG NGUY CƠ BỊ LOÃNG XƯƠNG LAN TỎA Ở NGƯỜI LỚN

Bảng. CHỈ ĐỊNH ĐO BMD THEO FDAa

aTiêu chuẩn dựa theo Bone Mass Measurement Act 1998.