- Trang chủ
- Phác đồ - Test
- Nguyên lý y học nội khoa
- Bệnh hậu môn trực tràng và đại tràng
Bệnh hậu môn trực tràng và đại tràng
Các bất thường gồm thay đổi nhu động ruột lúc nghỉ và trong đáp ứng với stress thuốc cholinergic, cholecystokinin, thay đổi nhu động ruột non, tăng cảm giác tạng.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Hội chứng ruột kích thích (IBS)
Biểu hiện là thay đổi thói quen đại tiện, đau bụng, và không tìm thấy các tổn thương tại cơ quan. Là bệnh đường tiêu hóa phổ biến nhất trong thực hành lâm sàng. Các type trên lâm sàng : (1) co thắt đại tràng (đau bụng mãn tính và táo bón) (2) xen kẽ táo bón và ỉa chảy, hoặc (3) ỉa chảy mãn tính, không đau bụng.
Bệnh sinh
Phổ biến là tăng cảm giác đau tạng do kích thích các receptor cơ học. Các bất thường gồm thay đổi nhu động ruột lúc nghỉ và trong đáp ứng với stress thuốc cholinergic, cholecystokinin, thay đổi nhu động ruột non, tăng cảm giác tạng (giảm ngưỡng đau trong đáp ứng khi ruột căng phồng), và sự phân bố thần kinh ngoài ruột bất thường. Bệnh nhân kèm theo một rối loạn tâm lý - trầm cảm, hysteria, rối loạn ám ảnh cưỡng chế. Không dung nạp một vài thức ăn đặc biệt và kém hấp thu acid mất ở cuối hồi tràng có thể gặp trong một vài trường hợp
Biều hiện lâm sàng
Thường khởi phát trước 30 tuổi, nữ: nam = 2:1. Đau bụng và thay đổi thói quen đại tiện. Các triệu chứng khác thường gồm trướng bụng, bụng giảm đau khi đi ngoài, tăng sô lần đi ngoài, phân lỏng, nhầy trong phân, và cảm giác phân không hết. Các triệu chứng liên quan gồm phân nhão, phân dẹt hoặc phân mỏng như bút chì, ợ chua, đầy hơi, suy nhược, mệt mỏi, đánh trống ngực, tiểu tiện thường xuyên
Bảng. TIÊU CHUẨN CHUẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCHa
Đau bụng hoặc khó chịu bụngb trong một tháng kéo dài trong 3 tháng có hai hoặc nhiều hơn các biểu hiện sau:
1. Giảm đisau đại tiện
2. Thay đổi số lần đi đại tiện
3. Thay đổi hình dạng khuôn phân
aTiêu chuẩn đầy đủ kéo dài trong 3 tháng và các triệu chứng khởi phát ít nhất 6 tháng trước khi chuẩn đoán
bKhông thoáimái nghĩa là cảmgiác khóchịu không được miêu tả như đau. Trong nghiên cứu bệnh học và thử nghiệm lâm sàng, đau/ không thoải mái kéo dài ít nhất 2 ngày trong một tuần trong suốt thơi gian đánh giá sàng lọc là đủ điều kiện.
Chẩn đoán
IBS là chuẩn đoán loại trừ. Tiêu chuẩn chuẩn đoán Rome trong Bảng. Cân nhắc nội soi đại tràng sigma và chụp X quang barit để loại trừ viêm ruột hoặc bệnh lý ác tính, cân nhắc loại trừ nhiễm giardia, thiếu lactase ruột, cường giáp
Điều trị hội chứng ruột kích thích
Trấn an và tạo mối quan hệ tin cậy thầy thuốc - bệnh nhân, tránh căng thẳng hoặc các yếu tố kích thích, chế độ ăn giàu chất xơ (triết xuất psyllium, vd Metamucil 1 thìa cafe mỗi ngày hoặc hai lần một ngày); tiêu chảy thử dùng loperamide ( viên 2mg uống vào buổi sáng sau đó 1 viên sau mỗi lần đi phân lỏng tối đa 8 viên/ ngày, diphenoxylate (Lomotil) ( 2-mg viên uống ngày 4 lần ), hoặc cholestyramine (1 gói hòa với nước uống ngày 4 lần ); giảm đau , anticholinergic (vd., dicyclomine HCl 10–40 mg uống ngày 4 lần) hyoscyamine như Levsin 1–2 đường uống mỗi 4 h theo chỉ định.
Amitriptyline 25–50 mg đường uống mỗi giờ hoặc các thuốc chống trầm cảm khác liều thấp có thể giảm đau. Ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin như paroxetine đang được đánh giá ở bệnh nhân táo bón chiếm ưu thế, và kháng receptor serotonin như alosetron cũng đang được đánh giá ở vệnh nhân tiêu chảy chiếm ưu thế. Thay đổi hệ vi khuẩn đường ruột với men vi sinh (Bifidobacterium infantis 35624) hoặc kháng sinh không được hấp thu đường uống (rifaximin) đang được đánh giá với các kết quả ban đầu đầy hứa hẹn. Liệu pháp tâm lý, thôi miên có thể hiệu qủa trong trường hợp hợp khó chữa.
Bảng. THUỐC ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG TRONG IBS
aA Chỉ có ở Mỹ.
Bệnh túi thừa
Thoát vị hoặc sự phình ra dạng túi của lớp niêm mạc qua lớp cơ ở điểm có động mạch nuôi dưỡng xuyên qua, có thể do tăng áp lực trong lòng ruột, chế độ ăn ít chất xơ, thường phổ biến nhất ở đại tràng sigma.
Biều hiện lâm sàng
1. Không có triệu chứng gì (phát hiện khi thụt barit hoặc nội soi đại tràng)
2. Đau: góc phần tư dưới trái, tái phát, giảm đau sau đi đại tiện, táo bón, ỉa chảy xen kẽ
3. Viêm túi thừa : Đau, sốt, thay đổi thói quen đại tiện, đau khi ấn vùng đại tràng. Xác định tốt nhất và phân loại bằng CT. (ở bệnh nhân đã phục hồi sau điều trị, thực hiện thụt đại tràng hoặc nội soi đại tràng sau 4-6 tuần để loại trừ ung thư. Biến chứng áp xe quanh đại tràng, thủng, dò (vào bàng quang, âm đạo, da, mô mềm), áp xe gan, hẹp. Thường phải yêu cầu phẫu thuật, đối với áp xe, dẫn lưu qua da
4. Xuất huyết: Thướng không xuất hiện trong viêm túi thừa, thường bắt nguồn từ đại tràng lên và tự giới hạn. Nếu xuất huyết vẫn tiếp tục, chụp động mạch mạc treo tiêm nội động mạch vasopressin hoặc phẫu thuật.
Điều trị viêm túi thừa
Giảm đau: chế độ ăn giàu chất xơ psyllium triết xuất (e.g., Metamucil 1 thìa cafe đường uống ngày 1 hoặc 2 lần), anticholinergics (vd., dicyclomine HCl 10–40 mg đường uống ngày 4 lần).
Viêm túi thừa NPO, truyền dịch, kháng sinh trong 7 -10 ngày (vd., trimethoprim/ sulfamethoxazole hoặc ciprofloxacin và metronidazole; thêm ampicillin để diệt vi khuẩn đường ruột ở người không đáp ứng); Đối với bệnh nhân đi lại được, ampicillin/ clavulanate (Chế độ ăn chất lỏng không màu); Phẫu thuật cắt bỏ trong trường hợp khó điều trị hoặc thường xuyên tái phát, bệnh nhân trẻ (< 50 tuổi), bệnh nhân suy giảm biễn dịch, hoặc không khi không có khả năng điều trị để loại trừ ung thư.
Bệnh nhân có ít nhất 2 lần tiền sử đáp ứng chậm với điều trị nên lựa chọn phẫu thuật để loại bỏ các phần ruột bị bệnh, kiểm soát nhiễm khuẩn, tránh tắc hoặc dò và phục hồi lại ruột.
Giả tắc ruột
Đợt cấp buồn, nôn, đau bụng, trướng bụng giống tắc cơ học, tái phát, có thể biến chứng ỉa phân mỡ do phát triển quá mức của vi khuẩn.
Nguyên nhân
Nguyên phát: bệnh lý thần kinh tạng gia đình, bênh lý cơ tạng gia đình, tự phát idiopathic. Thứ phát: Sơ cứng bì, thoái hóa tinh bột, tiểu đường, bệnh celiac, parkinson, teo cơ, thuốc, mất cân bằng điện giải, sau phẫu thuật.
Điều trị giả tắc ruột
Trong các đợt cấp : giảm áp ruột bằng ống thông dài. Kháng sinh đường uống trong trường hợp vi khuẩn phát triển quá mức (Vd metronidazole 250 mg uống ngày 3 lần, tetracycline 500 mg uống ngày 4 lần , hoặc ciprofloxacin 500 mg ngày 2 lần trong 1 tuần mỗi tháng, thường thay đổi luân phiên ít nhất hai loại kháng sinh). Tránh phẫu thuật. Trong các trường hợp khó điều trị, cân nhắc nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch dài hạn
Tổn thương mạch máu (ruột non và ruột già)
Cơ chế thiếu máu mặc treo
(1) Tắc: huyết khối (rung nhĩ, bệnh van tim); huyết khối động mạch (xơ vữa động mạch); huyết khối tĩnh mạch (chấn thương, khối u, nhiễm trùng, xơ gan, thuốc trành thai đường uống giảm antithrombin-III thiếu protein S hoặc C, lupus kháng đông, đột biến yếu tố V leiden, vô căn); viêm mạch (lupus ban đỏ hệ thống, viêm đa động mạch, viêm khớp dạng thấp, HenochSchönlein);
(2) không do tắ : hạ huyết áp, suy tim, rối loạn nhịp, digitalis (co mạch).
Thiếu máu mặc treo cấp
Ấn đau vùng quanh rốn, buồn nôn, nôn, trướng bụng, chảy máu đường tiêu hóa, thay đổi thói quen đại tiện. Chụp X quang bụng, quai ruột giãn, mức nước hơi, dấu ngón tay (phù dưới niêm mạc), nhưng có thể bình thường ở giai đoạn sớm. Dấu hiệu phúc mạc ám chỉ có nhồi máu ruột yêu cầu phẫu thuật cắt bỏ. Chụp động mạch mạc treo và động mạch thân tạng trong tất cả các trường hợp phải hồi sức huyết động (tránh co mạch, digitalis).Thuốc giãn mạch (Vd papaverine) truyền nội động mạch có thể được chỉ định giảm co mạch. Thuốc chống đông sau phẫu thuật chỉ định trong huyết khối tĩnh mạch mạc treo, vẫn còn tranh cãi trong tắc động mạch.
Suy mạch mạc treo mãn
“Đau thắt bụng”: đau âm ỉ, đau quặn vùng quanh rốn sau ăn 15-30 phút và kéo dài hằng giờ; sút cân; đôi khi ỉa chảy. Đánh giá bằng chụp động mạch mạch treo cho các trường hợp có thể phẫu thật cấy ghép.
Viêm đại tràng thiếu máu cục bộ
Thường do các rối loạn không tắc ở bệnh nhân xơ vữa động mạnh. Đau nghiêm trọng vùng bụng dưới, chảy máu trực tràng, hạ huyết áp. X quang bụng cho thấy đại tràng giãn, dấu ngón tay. Nội soi đại tràng sigma cho thấy xuất huyết dưới niêm mạc, dễ vỡ, loét, trực tràng thường ít. Điều trị bảo tồn (NPO, truyền dịch), phẫu thuật cắt bỏ nếu nhồi máu hoặc chít hẹp sau thiếu máu
Loạn sản mạch đại tràng
Ở người trên 60 tuổi, giãn mạch máu, thường ở đại tràng phải, chiếm tới 40% các trường hợp chảy máu đường tiêu hóa dưới mãn tính hoặc tái phát. Có thể liên quan tới hẹp động mạch chủ. Chuẩn đoán bằng chụp động mạch (nhóm mạc máu nhỏ, tĩnh mạch tắc sớm và kéo dài) hoặc nội soi đại tràng (nhẵn, đỏ tươi, tổn thương giống . Nếu chảy máu, điều trị bằng nội soi gây đông máu bằng dao điện hoặc laser, thắt bằng dây thun (band ligation), gây thuyên tắc động mạch, hoặc nếu cần thiết, cắt bỏ một phần đại tràng phải.
Bệnh hậu môn trực tràng
Trĩ
Do tăng áp lực thủy tĩnh ở đám rối tĩnh mạch trĩ (liên quan đến táo bón, mang thai). Có thể có trĩ nội, trĩ ngoại, huyết khối, cấp tính (xa hoặc nghẹt trĩ), hoặc chảy máu. Điều trị đau bằng thuốc nhuận tràng và làm mềm phân (triết xuất psyllium, dioctyl natri sulfosuccinate 100-200 mg/d), ngâm hậu môn dưới nước (sitz baths) 1-4 lần/ ngày, witch hazel, giảm đau nếu cần thiết. Chảy máu có thể phải tiến hành thắt trĩ bằng vòng cao su hoặc tiêm xơ. Phẫu thuật cắt bỏ trĩ trong trường hợp nặng hoặc khó điều trị
Nứt kẽ hậu môn
Điều trị nội như trĩ. Bôi thuốc mỡ nitroglycerin (0.2%) vào ống hậu môn ngày 3 lần hoặc sử dụng botulinum độc bảng A 20UI tiêm vào cơ thắt trong ở hai bên của chỗ nứt. Mở cơ thắt trong trong trường hợp khó điều trị
Ngứa hậu môn
Nguyên nhân thường không rõ ràng, có thể do vệ sinh kém, nấm hoặc kí sinh trùng. Điều trị bằng vệ sinh sạch sẽ sau đi đại tiện, glucocoticoid tại chỗ, thuốc chống nấm nếu có chỉ định
Sùi mào gà hậu môn (mụn có sinh dục)
Mụn cóc sinh dục do vi rút gây u nhú ở người truyền qua đường sinh dục.
Điều trị thận trọng bằng nito lỏng hoặc podolhyllotoxin hoặc interferon α ở tổn thương. Có xu hướng tái phát. Có thể được ngăn ngừa bằng tiêm chủng vac-xin HPV.
Bài viết cùng chuyên mục
Viêm cầu thận tiến triển nhanh: nguyên lý nội khoa
Điều trị chuẩn ban đầu cho viêm cầu thận tiến triển nhanh liên quan đến kháng thể kháng bạch cầu đa nhân gồm Methylprednisolon và Cyclophosphamid.
Run và các rối loạn vận động
Sự dao động theo nhịp điệu của một bộ phận cơ thể do sự co cơ từng cơn, thường ảnh hưởng các đoạn chi ở xa và ít ảnh hưởng đến đầu, lưỡi hay hàm.
Bệnh nền tác động đến say độ cao
Bệnh nhân thiếu máu cục bộ tim, nhồi máu trước đó, phẫu thuật mạch, và/ hoặc phẫu thuật bắc cầu nên có bài kiểm tra chạy bộ. Test chạy bộ dương tính mạnh chống chỉ định với độ cao lớn.
Viêm thanh quản và nắp thanh quản
Bao gồm làm ẩm, hạn chế nói, và cấy vi khuẩn ra GAS điều trị kháng sinh. Điều trị viêm thanh quản mạn tính phụ thuộc vào tác nhân gây bệnh, xác định thường đòi hỏi phải sinh thiết với cấy.
Khám phản xạ: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Trong vài trường hợp, test này sẽ dạng các ngón còn lại và mức độ gấp thay đổi ở khớp cổ chân, kheo và háng.
Hội chứng kháng phospholipid: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Hội chứng kháng phospholipid tai họa là bệnh huyết khối tắc mạch tiến triển nhanh có liên quan đến ba hệ thống cơ quan.
Ung thư tiền liệt tuyến: nguyên lý nội khoa
Với bệnh nhân đã đi căn xa, điều trị ức chế sản xuất androgen là 1 lựa chọn. Phẫu thuật cắt tinh hoàn có hiệu quả, nhưng hầu hết bệnh nhân thích dùng thuốc leuprolide.
Bệnh da rối loạn mạch máu hay gặp: nguyên lý nội khoa
Viêm vách ngăn của mô mỡ dưới da đặc trưng bởi tổn thương ban đỏ, ấm, dạng nốt mềm dưới da điển hình là ở mặt trước xương chày. Tổn thương thường xuất hiện trên bề mặt da.
Dùng Glucocorticoids trên lâm sàng
Những tác dụng phụ có thể được giảm thiểu bằng cách lựa chọn cẩn thận steroid, liều tối thiểu, và điều trị cách ngày hoặc gián đoạn.
Thiếu hụt Aldosteron: suy tuyến thượng thận
Thiếu hụt aldosterone đơn thuần kèm theo sản xuất cortisol bình thường với giảm renin, như trong thiếu hụt aldosterone synthase di truyền.
Tiếp cận bệnh nhân hỗ trợ thở máy: nguyên lý nội khoa
Bệnh nhân có bệnh nặng thường được chỉ định thở máy. Trong thời gian hồi sức ban đầu, những nguyên tắc tiêu chuẩn của hỗ trợ tim mạch nâng cao nên được theo dõi.
Áp xe phổi: nguyên lý nội khoa
Các mẫu đờm có thể được nuôi cấy để phát hiện ra vi khuẩn hiếu khí nhưng lại có độ tin cậy không cao trong nuôi cấy vi khuẩn kỵ khí.
Nuốt nghẹn: nguyên lý nội khoa
Xem xét điều trị thử thuốc chống trào ngược, nếu không đáp ứng, theo dõi pH thực quản lưu động 24 giờ, nếu âm tính, đo áp lực thực quản có thể biết được rối loạn vận động.
Bệnh não do thiếu máu cục bộ
Khám lâm sàng tại nhiều thời điểm khác nhau sau chấn thương giúp đánh giá tiên lượng. Tiên lượng tốt hơn trên những bệnh nhân còn nguyên chức năng thân não.
Xơ vữa động mạch ngoại vi: nguyên lý nội khoa
Đo áp lực và siêu âm Doppler mạch ngoại vi trước và trong khi hoạt động nhằm định vị chỗ hẹp, chụp cộng hưởng từ mạch máu, chụp CT mạch máu.
Tiếp cận bệnh nhân bị bệnh thận: nguyên lý nội khoa
Việc tiếp cận bệnh nhân bị bệnh thận, bắt đầu với sự phát hiện các hội chứng đặc biệt, trên cơ sở các kết quả.
Truyền các thành phần của huyết tương: nguyên lý nội khoa
Sau khi điều trị bằng những tác nhân hóa trị và yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt đại thực bào, tế bào gốc tạo máu được huy động từ tủy vào máu ngoại vi.
Hen phế quản: nguyên lý nội khoa
Dị nguyên hít phải có thể kích thích hen tiềm tàng với những bệnh nhân nhạy cảm đặc hiệu với các dị nguyên này. Nhiễm virus đường hô hấp trên thường gây nên cơn hen cấp.
Bệnh tế bào mast hệ thống
Biểu hiện lâm sàng của bệnh tế bào mast hệ thống là do sự lấn chiếm mô của các khối tế bào mast, phản ứng của mô
Đái tháo nhạt: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Đái tháo nhạt do thận là do kháng hormon AVP ở thận, nó có thể là do di truyền hoặc mắc phải do tiếp xúc với thuốc.
Sốc nhiễm trùng với các biểu hiện ở da
Biểu hiện bóng xuất huyết với hoại tử và loét trung tâm và một vành ban đỏ trên bệnh nhân sốc nhiễm trùng do Pseudomonas aeruginosa hoặc Aeromonas hydrophila.
Bệnh Wilson: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán là mức độ đồng cao khi sinh thiết gan, Xét nghiệm di truyền thường không được làm vì rất nhiều loại đột biến.
Tiếp cận theo dõi monitor: nguyên lý nội khoa
Các sai sót y khoa thường xảy ra ở ICU. Các tiến bộ về kĩ thuật cho phép nhiều bệnh nhân ít hoặc không có cơ hội phục hồi có nhiều cơ hội hơn khi nằm ở ICU.
Viêm túi mật mãn: nguyên lý nội khoa
Có thể không có triệu chứng trong nhiều năm, có thể tiến triển thành bệnh túi mật hoặc viêm túi mật cấp, hoặc xuất hiện biến chứng.
Ngưng thở khi ngủ: nguyên lý nội khoa
Ngưng thở khi ngủ trung ương đặc trưng bởi tình trạng ngưng thở khi ngủ do mất đi sự gắng sức thở. Ngưng thở khi ngủ trung ương hay gặp ở bệnh nhân suy tim đột quỵ.