Viêm phổi do phế cầu

2016-03-16 10:20 AM

Những bệnh nhân bị bệnh nặng hoặc có các bệnh khác kèm theo cần điều trị nội trú bằng thuốc tiêm, penicillin G, 2 triệu đơn vị môi lần, ngày 6 lần.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Ho, nhiều đờm, sốt, cơn rét run, khó thở, điểm đau thành ngực.

Hình ảnh đông đặc trên X quang.

Nhuộm đờm theo phương pháp gram thấy song cầu khuẩn gram (+) hình dao bầu.

Phế cầu là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm phổi do vi khuẩn sinh mủ mắc phải ngoài bệnh viện. Các yếu tố thuận lợi là nghiện rượu, nhiễm HIV, cắt lách, bệnh hồng cầu liềm và các bệnh máu ác tính. Tử vong còn cao ở người nhiều tuổi, trong thể bệnh tổn thưong lan rộng nhiều thùy, khi có hạ 02 máu nặng, nhiễm khuẩn máu hoặc khi có biến chứng ngoài phổi.

Các triệu chứng và dấu hiệu

Bệnh diễn biến điển hình trong thời gian vài ngày. Bệnh nhân đến khám vì sốt cao, ho nhiều đờm, đôi khi có ho ra máu hoặc có điểm đau thành ngực (giúp phân biệt với viêm phổi do mycoplasma hoặc viêm phổi do pneumocystis). Rét run thường xẩy ra trong mấy giờ đầu, nhưng sau đó thường biến mất. Tiếng thổi ống có thể là một dấu hiệu sớm.

Biểu hiện cận lâm sàng

Cổ điển thì viêm phổi do phế cầu là viêm phổi thùy có hình ảnh đông đặc và đôi khi có tràn dịch màng phổi. Có thể thấy các mảng do thâm nhiễm.

Thường phải xét nghiệm đờm bằng nhuộm gram. Nếu mẫu bệnh phẩm lấy đúng kỹ thuật (< 10 tế bào biểu mô và > 25 bạch cầu đa nhân trung tính soi dưới vi trường phóng đại lớn) sẽ thấy được song cầu khuẩn gram (+) trong 80 - 90% trường hợp. Cấy đờm thường có độ nhậy thấp hơn nhuộm gram và hay có dương tính giả. Cấy máu có thể (+) trong 25% trường hợp thông thường và có thể cao hơn nhiều ở người nhiễm HIV.

Biến chứng

Hay gặp tràn dịch màng phổi (do giao cảm) và có thể gây sốt dai dẳng hoặc tái phát. Thường không cần điều trị đặc hiệu. Viêm mủ màng phổi gặp < 5% trường hợp, và được phân biệt với tràn dịch do giao cảm nói trên khi nhuộm gram dịch màng phổi thấy có song cầu gram (+) hoặc cấy có mọc vi khuẩn này. Viêm màng ngoài tim do phế cầu hiếm gặp, nhưng có thể gây chèn ép tim cấp. Viêm khớp mủ do phế cầu cũng hiếm gặp. Viêm nội tâm mạc do phế cẩu thường thấy ở van động mạch chủ và phối hợp với viêm màng não hay viêm phổi phế cầu. Bệnh cảnh điển hình là suy tim sớm và các ổ tắc mạch nhiều nơi.

Điều trị

Các biện pháp đặc hiệu

Trong viêm phổi thông thường không gây biến chứng (P02 > 600 mmHg, không có bệnh lý khác, tổn thương một thùy đơn độc và không có biểu hiện ngoài phổi), có thể điều trị ngoại trú bằng penicillin liều 500 mg, uống ngày 4 lần, trong 7 - 10 ngày. Đối với người bị dị ứng penicillin, có thể dùng các thuốc sau: erythromycin 500mg, uống 4 lần mỗi ngày; bactrim 1 viên liều lớn (chứa 320mg trimethoprim và 1600mg sulfamethoxazol) ngày uống 2 viên; azithromycin ngày đầu 500mg và 4 ngày sau mỗi ngày 1 lần 250mg. Cần theo dõi sát tình trạng tiến triển tốt (đỡ ho, hạ sốt trong vòng 2 - 3 ngày) vì phế cầu có thẻ kháng penicillin hoặc các thuốc khác. Nếu bệnh không đỡ, thường là do vi khuẩn kháng thuốc thì nên cần nhập viện điều trị nội trú.

Những bệnh nhân bị bệnh nặng hoặc có các bệnh khác kèm theo cần điều trị nội trú bằng thuốc tiêm, penicillin G, 2 triệu đơn vị môi lần, ngày 6 lần. Có thể dùng procain penicillin liều thấp 600.00 đơn vị tiêm bắp ngày 2 lần, nhưng vì có khoảng 10% là chủng kém nhậy hoặc khằng thuốc, nên người ta khuyên nên tiếm tĩnh mạch liều cao cho đến khi có kết quả kháng sinh đồ. Nếu bệnh nhân bị dị ứng nhẹ với penicillin (không có sốc phản vệ), có thể tiêm bắp hoặc tĩnh mạch cefazolin 500mg ngày 3 lần. Trong trường hợp dị ứng nặng với penicillin hoặc cephalosporin hay nhiễm khuẩn do chủng vi khuẩn kháng mạnh với thuốc penicillin (nồng độ ức chế tối thiểu MIC > 1µg/ml), cần dùng vancomycin liều 30mg/kg/ngày, tối đa là 2g/ngày chia 2 lần tiêm tĩnh mạch. Có thể dùng trimethoprim - sulfamethoxazol tĩnh mạch, với liều 10mg/kg/ngày trimethoprim, chia 3 lần trong ngày.

Điều trị biến chứng

Tràn dịch màng phổi xuất hiện sau khi bắt đầu điều trị kháng sinh thường là vô khuẩn, nên không cần chọc dò màng phổi nếu bệnh nhân đỡ. Chỉ chọc dò ở người bệnh có tràn dịch trước khi bắt đầu điều trị kháng sinh ở người có sốt cao hoặc không đỡ sốt sau 3 - 4 ngày điều trị kháng sinh. Nếu có vi khuẩn trong dịch màng phổi, có thể phải đặt ông dẫn lưu.

Nếu nghi ngờ có tràn dịch màng tim, cần khám siêu âm tim. Nếu bệnh nhân có tràn dịch màng tim nhưng đáp ứng tốt với điều trị thì chỉ dẫn chống đau bằng indomethacin 50mg ngày 3 lần. Nếu bệnh nhân không đỡ, dịch màng tim tăng lên hoặc có triệu chứng chèn ép tim cấp, cần chọc dò màng tim, và dẫn lưu nếu có dịch nhiễm khuẩn, bằng cách hút qua kim loại đặt ống dẫn lưu, hay mở cửa sổ màng tim, hay cắt rộng màng tim nếu có nhiều nguy cơ dày dính màng tim gây viêm màng tim co thắt.

Viêm nội tâm mạc cần được điều trị bằng 24 triệu đơn vị penicillin G (hoặc vancomycin nếu dị ứng với penicillin) hàng ngày, trong 3 - 4 tuần. Suy tim nhẹ có thể chỉ cần dùng digoxin và lợi niệu. Nhưng nếu có suy tim nặng hơn thì cần phải thay van, nhất là nếu có nhiều ổ tắc mạch hoặc thấy có khối sùi lớn trên siêu âm.

Phế cầu kháng penicillin

Tỷ lệ phế cầu kháng penicillin (khi nồng độ ức chế tối thiểu MIC > 0,1 µg/ml) đang tăng lên ở Hoa Kỳ, tới khoảng 15% các chủng phân lập được trong máu. Vì vậy, tất cả các chủng phân lập được từ máu hoặc dịch não tủy đều phải được làm kháng sinh đồ bằng thử nghiệm đơn giản trên đĩa có 1 µg oxacillin. Các chủng phế cầu có mức kháng vừa phải (penicillin MIC > 0,1 µg/ ml nhưng < 1 µg/ml) thường có thể điều trị khỏi bằng penicillin liều cao. Trừ viêm màng não mủ, còn các chủng kháng thuốc manh (MIC > 1 µg/ml) vẫn có thể điều trị khỏi bằng penicillin liều cao. Tuy nhiên một số tác giả đề nghị nên dùng ceftriaxon 2g một lần mỗi ngày hoặc cefotaxim 3g mỗi lần ngày 3 lần, hoặc vancomycin 1g mỗi lần, ngày 2 lần, nhất là ở người có suy giảm miễn dịch, vì các thuốc này tác dụng mạnh hơn penicillin khi thử trên ống nghiệm, và nồng độ kháng sinh trong máu so với MIC có lợi hơn. Những chủng phế cầu kháng penicillin, có thể kháng với nhiều thuốc khác như erythromycin, azithromycin, clarithromycin, chloramphenicol, trimethoprim - sulfamethoxazol; vì vậy, cần thử kháng sinh đồ trước khi dùng các thuốc này.

Bài viết cùng chuyên mục

Viêm dạ dày ruột do Salmonella

Bệnh thường tự hết, nhưng có thể gặp tình trạng vi khuẩn huyết có khu trú ở khớp hoặc trong xương, nhất là ở những bệnh nhân mắc bệnh hồng cầu hình liềm.

Cúm

Có thể dùng vaccin cho những người nhiễm HIV mà vẫn an toàn. Mối lo lắng về sự hoạt hóa nhân lên của virus HIV do các yếu tố gây miễn dịch có thể là quá mức cần thiết.

Thủy đậu (varicella) và zona

Sốt và khó chịu thường nhẹ ở trẻ em, và nặng hơn ở người lớn, các tổn thương phỏng nước nhanh chóng vỡ ra tạo thành những vết loét nhỏ.

Nhiễm echovirus

Cũng như nhiễm các virus đường tiêu hóa khác, chẩn đoán cần dựa vào sự tương quan giữa lâm sàng, dịch tễ và xét nghiệm. Có thể nuôi cấy các virus từ dịch súc họng, máu hoặc dịch não tủy vào các tế bào.

Viêm não đám rối màng mạch tăng lympho bào

Triệu chứng biểu hiện bằng 2 giai đoạn. Giai đoạn tiền triệu biểu hiện bằng sốt, rét run, đau cơ, ho và nôn. Giai đoạn màng não biểu hiện đau đầu, buồn nôn, nôn và ngủ lịm.

Bệnh do Ehrlichiae

Ehrlichiae bạch cầu hạt ở người gần đây xuất hiện nhiều hơn. Phân bố địa lý của bệnh giống bệnh Lyme, mặc dù ranh giới phân vùng của bệnh chưa được xác định đầy đủ.

Test quá mẫn và giải mẫn cảm

Nếu phản ứng ở mức độ nhẹ xẩy ra thì dùng liều thấp hơn và tiếp tục giải mẫn cảm. Nếu phản ứng nặng hơn, cần dùng epinephrin và ngừng thuốc trừ khi việc điều trị là tối cần thiết.

Bệnh u hạt lympho hoa liễu

Ớ nam giới, tổn thương ban đầu dạng mụn phỏng hoặc nốt loét ở bộ phận sinh dục ngoài, nó biến đi nhanh chóng nên thường bị bỏ qua, không được bệnh nhân để ý.

Bệnh uốn ván

Triệu chứng đầu tiên là đau và tê vùng vi khuẩn xâm nhập rồi tiếp đến là co cứng cơ vùng lân cận. Tuy nhiên, thường gặp triệu chứng đầu tiên đưa bệnh nhân đến khám là cứng hàm, cứng cổ, khó nuốt và kích thích.

Sốt phát ban do mò truyền

Sốt phát ban do mò truyền bởi con Orientia tsutsugamushi. Đây là sinh vật ký sinh chủ yếu ở loài gặm nhâm truyền bệnh qua các con mò ở vùng có dịch tễ được trình bày ở trên.

Bệnh xoắn khuẩn không lây qua đường tình dục

Ghẻ cóc là một bệnh truyền nhiễm phân bổ chủ yếu ở các vùng nhiệt đới, do T. pallidum dưới nhóm pertenue gây nên. Đặc trưng của bệnh là các tổn thưong u hạt ở da, niêm mạc và xương.

Nhiễm khuẩn do Moraxeila catarrhalis

Vi khuẩn này thường cư trú tại đường hô hấp, nên phân biệt giữa gây bệnh và bình thường là rất khó. Khi phân lập được đa số là vi khuẩn này, cần điều trị tiêu diệt chúng.

Nhiễm Parovirus

Việc chẩn đoán dựa vào lâm sàng, nhưng có thể xác định bằng tăng nồng độ kháng thể kháng parvovirus loại IGM trong huyết thanh. Sốt tinh hồng nhiệt rất giống bệnh do parvovirus.

Nhiễm khuẩn do vi khuẩn lao

Vì khi bắt đầu điều trị thường chưa có kết quả kháng sinh đồ, nên thường phải dựa vào độ mạnh của thuốc hoặc số liệu về tỷ lệ kháng thuốc trong cộng đồng hoặc trong quần thể bệnh nhân.

Bệnh bại liệt

Suy hô hấp là hậu quả của liệt cơ hô hấp, tắc nghẽn đường hô hấp do tổn thương các nhân của dây thần kinh sọ, hoặc ổ thương trung hô hấp.

Bệnh do virus cự bào

Biểu hiện bằng hội chứng vàng da sơ sinh, gan lách to, giảm tiểu cầu, calci hóa hệ thống thần kinh trung ương ở vủng quanh não thất, chậm phát triển tâm thần, mất khả năng vận động, xuất huyết.

Bệnh mèo cào

Nhưng vi khuẩn Bartonella quintana cũng có thể gây bệnh u mạch lan toả do vi khuẩn và viêm nội tâm mạc mà khi cấy vi khuẩn không mọc.

Bệnh sởi

Ban thường xuất hiện 4 ngày sau khi bị bệnh, lúc đầu mọc ở mặt và sau tai. Tổn thương ban đầu là những nốt sẩn như đầu đinh ghim sau hợp lại tạo thành dạng dát sẩn màu đỏ gạch, không đều.

Bệnh lỵ trực trùng

Bệnh thường khởi phát đột ngột với biểu hiện tiêu chảy, đau bụng dưới và đi ngoầi đau quặn, mót rặn. Phân có nước, thường có lẫn máu và nhầy.

Ỉa chảy nhiễm khuẩn cấp tính

Điều trị chủ yếu là bù nước và điện giải, trong một vài trường hợp có thể phải điều trị sốc mất nước và hỗ trợ hô hấp. Nói chung, phân lớn các trường hợp ỉa chảy cấp tính đều tự khỏi.

Các bệnh do nấm Actinomyces

Đây là các vi khuẩn dạng sợi phân nhánh gram + kỵ khí, có đường kính khoảng 1µm và có thể phân chia thành dạng trực khuẩn. Khi vào trong các mô của vết thương.

Tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn

Trong trường hợp có tổn thương hệ thần kinh trung ương dịch não tủy cho thấy tăng áp lực, các tế bào lympho bất thường và protein.

Sốt xuất huyết

Những người có triệu chứng giống như những triệu chứng của bệnh sốt xuất huyết và những người đến từ vùng dịch tễ phải được cách ly để chẩn đoán vả điều trị triệu chứng.

Virus và viêm dạ dày ruột

Virus Norwalk và giống Norwalk chiếm khoảng 40% số các trường hợp ỉa chảy do virus đường tiêu hóa gây ra. Bệnh thường lây truyền qua con đường phân miệng.

Quai bị

Nhậy cảm đau vùng mang tai và vùng mặt tương ứng phù nề là dấu hiệu thực thể hay gặp nhất. Đôi khi sưng ở một tuyến giảm hoàn toàn trước khi tuyến kia bắt đầu sưng.