Vãng khuẩn huyết và nhiễm trùng huyết do vi khuẩn gram âm

2016-03-23 09:16 AM

Kháng sinh phải được dùng ngay khi có chẩn đoán, vì điều trị chậm sẽ làm tăng tỷ lệ tử vong. Nói chung cần dùng bằng đường tĩnh mạch để đảm bảo được nồng độ cần thiết.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Hàng năm, có đến hàng trăm ngàn đợt nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn gram (-) gây ra. Những bệnh nhân đang mắc các bệnh chính nặng (giảm bạch cầu hạt, suy giảm miễn dịch do bệnh hoặc do thuốc) thường có tỷ lệ tử vong cao do nhiễm khuẩn huyết gram (-) (40 - 60%). Người đang có bệnh dẫn đến tử vong (các bệnh có thể gây tử vong trong vòng 5 năm như ung thư, bệnh gan nặng, thiếu máu giảm sinh) và tỷ lệ này khoảng 15 - 20%. Có nhiều đường vào có thể gây nhiễm khuẩn huyết gram (-), mà thường gặp nhất là đường niệu dục, gan mật, tiêu hóa và phổi. Các đường khác như do tiêm truyền, do dịch truyền, vết thương do mổ xẻ, dẫn lưu hoặc loét do nằm lâu thì ít gặp hơn.

Các triệu chứng và dấu hiệu

Đa số có sốt và rét run, khởi phát đột ngột. Tuy nhiên, có đến 15% bệnh nhân có hạ thân nhiệt (< 36°4) khi khởi bệnh và 5% số bệnh nhân không bao giờ có thân nhiệt quá 37,5°C. Tăng thông khí gây nhiễm kiềm hô hấp với các hậu quả biến loạn tri giác là biểu hiện sớm quan trọng. Hạ huyết áp và sốc gặp ở 20 - 50% bệnh nhân là những dấu hiệu tiên lượng xấu.

Dấu hiệu cận lâm sàng

Dấu hiệu phổ biến nhất là giảm hoặc tăng bạch cầu trung tính và thường có tăng tỷ lệ bạch cầu non trong máu; giảm tiểu cầu gặp trong 50% trường hợp, đông máu nội mạch lan tỏa kín đáo trong 10% và rõ ràng trong 2 - 3%. Cả dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng đều không đặc hiệu và rất kém nhậy. Chính vì thế mà tỷ lệ cấy máu (+) là rất thấp (20 - 40%) ở bệnh nhân nghi có nhiễm khuẩn huyết gram (-). Nếu được thì nên cấy 3 mẫu máu liến tiếp ở những nơi khác nhau trước khi cho kháng sinh. Cơ hội để thấy có vi khuẩn trong máu bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết đáng có vi khuẩn trong máu là 95%. Tỷ lệ âm tính giả khi cấy 5 - 10ml máu là 30%. Như vậy, có thể làm giảm tỷ lệ âm tính giả đi từ 5 - 10% (tuy có thể làm tăng nhiễm bẩn đôi chút) nếu ta lấy một mẫu máu đơn độc 30ml cấy vào nhiều bình canh thang. Vì cấy máu có thể bị âm tính giả, nên nếu bệnh nhân có dấu hiệu của sốc; có các mẫu máu cấy âm tính và không có lý do gì để giải thích cho việc đáp ứng tốt với kháng sinh, thì vẫn cứ điều trị cho đủ 10 - 14 ngày.

Điều trị

Có nhiều yếu tố quan trọng trong việc xử trí bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng.

Loại bỏ các yếu tố thúc đẩy

Điều này có nghĩa là giảm hoặc ngừng các thuốc giảm miễn dịch, và trong một số hoàn cảnh cấy máu (+) chẳng hạn, cần chỉ định yếu tố kích thích sinh bạch cầu hạt (G-CSF) ở người đang giảm bạch cầu.

Xác định nguồn gây nhiễm khuẩn huyết

Cần tìm đường vào máu của vi khuẩn. Chỉ cần nhận biết, loại bỏ được (dây truyền chẳng hạn) hoặc dẫn lưu (ổ áp xe) đã có thể làm thay đổi tình trạng nguy kịch của bệnh nhân thành bệnh cảnh dễ dàng điều trị được.

Các biện pháp nâng đỡ

Dùng dịch và các chất vận mạch để duy trì huyết áp, xử trí đông máu nội mạch lan toả.

Kháng sinh

Kháng sinh phải được dùng ngay khi có chẩn đoán, vì điều trị chậm sẽ làm tăng tỷ lệ tử vong. Nói chung cần dùng bằng đường tĩnh mạch để đảm bảo được nồng độ cần thiết. Việc đưa kháng sinh vào được nơi bị bệnh có tính quyết định trong thành công của điều trị. Ví dụ nếu nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương, cần dùng kháng sinh qua đường hàng rào máu - não như: penicillin, ampicillin, chloramphenicol, cephalosporin thế hệ 3 mà không dùng thế hệ 1 hoặc aminosid là các thuốc khó ngấm qua hàng rào máu - não.

Vì không phân biệt được nhiễm khuẩn gram (+) với gram (-) trên lâm sàng, nên kháng sính ban đầu phải bao phủ được cả hai loại vi khuẩn này.

Số thuốc cần thiết dùng điều trị vẫn chưa thông nhất và thường phụ thuộc vào bệnh có trước. Đa số tác giả cho rằng khi bệnh nhân có bệnh từ trước rất nặng, cần phối hợp làm tăng hiệu lực bằng một aminosid, còn nếu bệnh nhân không có bệnh phối hợp nặng hoặc không có dấu hiệu sốc thì chỉ cần dùng một kháng sinh phổ rộng (cephalosporin thế hệ 3, ticarillin, tienam) là đủ. Cách điều trị có thể phải thay đổi khi có kết quả kháng sinh đồ.

Corticoid

Corticoid không có vai trò nào trong nhiễm khuẩn nặng hay sốt nhiễm khuẩn.

Điều trị bổ trợ

Những hiểu biết về mặt sinh lý bệnh học của sốc nhiễm khuẩn và bệnh nhiễm khuẩn nặng và việc nhận biết vai trò các cytokin đã dẫn đến những cố gắng mới nhằm hạ thấp tỷ lệ di chứng và tử vong như: ức chế tác dụng của nội độc tố bằng kháng thể đơn dòng kháng nội độc tố, ức chế TNF là một cytokin rất có hại trong sốc nhiễm khuẩn bằng kháng thể đơn dòng kháng TNF, hoặc ức chế thụ thể của TNF dùng kháng thụ thể IL -1 để ức chế IL -1 gắn vào thụ thể. Nhưng kết quả của các thử nghiệm này đều rất đáng thất vọng và không hề làm tăng tỷ lệ sống sót, và vì thế, vai trò và biện pháp điều trị bổ trợ loại này đến nay vẫn chưa thể xác định được.

Bài viết cùng chuyên mục

Bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Đa số bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là có bệnh tim từ trước, ngược với một số trường hợp xảy ra trên người không có bệnh tim, chủ yếu là ở người tiêm chích.

Các bệnh do nấm Actinomyces

Đây là các vi khuẩn dạng sợi phân nhánh gram + kỵ khí, có đường kính khoảng 1µm và có thể phân chia thành dạng trực khuẩn. Khi vào trong các mô của vết thương.

Nhiễm khuẩn do liên cầu ngoài nhóm A

Liên cầu viridans là nhóm không gây tan máu, hoặc gây tan máu kiểu α (tức là gây vùng tan máu màu xanh lá cấy trên đĩa thạch) và là thành phần của vi khuẩn chí bình thường ở miệng.

Sốt phát ban do mò truyền

Sốt phát ban do mò truyền bởi con Orientia tsutsugamushi. Đây là sinh vật ký sinh chủ yếu ở loài gặm nhâm truyền bệnh qua các con mò ở vùng có dịch tễ được trình bày ở trên.

Bệnh do rickettsia

Tất cả các rickettsia đều bị ức chế bởi tetracyclin hoặc chloramphenicol. Tất cả các trường hợp nhiễm rickettsia giai đoạn đầu đáp ứng ở một vài mức độ với những thuốc này.

Viêm não đám rối màng mạch tăng lympho bào

Triệu chứng biểu hiện bằng 2 giai đoạn. Giai đoạn tiền triệu biểu hiện bằng sốt, rét run, đau cơ, ho và nôn. Giai đoạn màng não biểu hiện đau đầu, buồn nôn, nôn và ngủ lịm.

Viêm tủy xương do tụ cầu vàng

Có thể là nhiễm khuẩn cấp tính với cầc triệu chứng, khu trú và tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân. Nhưng cũng có thể tiến triển âm ỉ, chỉ thấy đau mơ hồ.

Bệnh do vi rút

Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang thường sử dụng các kháng thể đơn dòng cũng giúp chẩn đoán nhanh một số kháng nguyên trong những tế bào bong vẩy.

Sốt do ve Colorado

Cần phải chẩn đoán phân biệt bệnh sốt do ve Colorado với các bệnh: cúm, nhiễm Rickettsia rickettsii, vả những bệnh sốt có giảm bạch cầu cấp tính khác.

Những virus ái tính với tế bào lympho T ở người (HTLV)

Corticosteroid điều trị thành công bệnh tủy sống do HTLV gây ra. Những thuốc kháng virus không thấy có tác dụng rõ ràng trong điều trị bệnh lý tủy sống do HTVL và hoặc ATL.

Hội chứng Kawasaki

Biến chứng chính là viêm động mạch vành, xảy ra ở 20% số trường hợp không điều trị. Những yếu tố liên quan tới phát triển phình động mạch vành là tăng bạch cầu, tăng protein phản ứng C.

Sốt vàng

Có thể khó chẩn đoán phân biệt giữa sốt vàng và viêm gan, sốt rét, bệnh do leptospiraa, Dengue và các sốt xuất huyết khác nếu chỉ dựa trên biểu hiện lâm sàng đơn thuần.

Bệnh do Nocardia

Bệnh có thể khuếch tán đến bất cứ bộ phận nào trong cơ thể. Áp xe não và các cục dưới da là hay gặp nhất, nhưng chỉ gặp ở người bị suy giảm miễn dịch.

Dengue: bệnh virus toàn thân

Dengue là bệnh có sốt tự khỏi không đặc hiệu; biểu hiện bệnh rất thay đổi, có thể từ nhiễm virus không có triệu chứng tới xuất huyết nặng và sốc đột ngột gây tử vong.

Nhiễm khuẩn tụ cầu không tiết coagulase

Vì tụ cầu không tiết coagulase là vi khuẩn bình thường trên da người, nên phân lập được nó khó có thể nói đó là nhiễm khuẩn hay nhiễm bẩn khi cấy máu mà tìm thấy có vi khuẩn này.

Ho gà

Các triệu chứng bệnh ho gà thường kéo dài 6 tuần và diễn biến theo 3 giai đoạn liên tiếp: giai đoạn viêm long ban đầu, có đặc điểm là khởi phát kín đáo.

Những hội chứng do virus epstein barr

Các virus herpes có khả năng làm biến đổi tế bào, khi nuôi cấy trong tổ chức và đi kèm với các bệnh ác tính như virus Epstein Barr gây u lympho Burkitt.

Bệnh do Legionella

Thuốc đặc trị bệnh do Legionella gây nên là erythromycin, liều ban đầu là 1g, tiêm tĩnh mạch ngày 4 lần, sau đó giảm xuống còn 500mg ngày uống 4 lần khi bệnh có dấu hiệu cải thiện; thời gian điều trị là 14 - 21 ngày.

Bệnh lỵ trực trùng

Bệnh thường khởi phát đột ngột với biểu hiện tiêu chảy, đau bụng dưới và đi ngoầi đau quặn, mót rặn. Phân có nước, thường có lẫn máu và nhầy.

Bệnh bại liệt

Suy hô hấp là hậu quả của liệt cơ hô hấp, tắc nghẽn đường hô hấp do tổn thương các nhân của dây thần kinh sọ, hoặc ổ thương trung hô hấp.

Bệnh dịch hạch

Khởi bệnh đột ngột sốt cao, mệt nặng, nhịp tim nhanh, đau đầu và đau cơ dữ dội. Bệnh nhân trong tình trạng nặng, có thể thấy mê sảng.

Thương hàn

Trong giai đoạn tiền triệu, triệu chứng thực thể nghèo nàn. Về sau có lách to, bụng chướng và đau, chậm nhịp tim, mạch nhỏ và chìm, đôi khi có dấu hiệu màng não.

Bệnh mèo cào

Nhưng vi khuẩn Bartonella quintana cũng có thể gây bệnh u mạch lan toả do vi khuẩn và viêm nội tâm mạc mà khi cấy vi khuẩn không mọc.

Nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương

Nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương có thể được phân thành vài thể bệnh, thông thường có thể dễ phân biệt các thể bệnh với nhau nhờ xét nghiệm dịch não tủy, đây là bước đầu tiên để chẩn đoán căn nguyên.

Sốt do ve

Ở Mỹ, trong 10 năm có 67 trường hợp bị bệnh được phát hiện, phần lớn trong số đó là đi du lịch về từ châu Phi, gồm cả Somalia. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, huyết thanh lọc và kỹ thuật PCR.