- Trang chủ
- Chẩn đoán & điều trị
- Chẩn đoán và điều trị bệnh truyền nhiễm
- Vãng khuẩn huyết và nhiễm trùng huyết do vi khuẩn gram âm
Vãng khuẩn huyết và nhiễm trùng huyết do vi khuẩn gram âm
Kháng sinh phải được dùng ngay khi có chẩn đoán, vì điều trị chậm sẽ làm tăng tỷ lệ tử vong. Nói chung cần dùng bằng đường tĩnh mạch để đảm bảo được nồng độ cần thiết.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Hàng năm, có đến hàng trăm ngàn đợt nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn gram (-) gây ra. Những bệnh nhân đang mắc các bệnh chính nặng (giảm bạch cầu hạt, suy giảm miễn dịch do bệnh hoặc do thuốc) thường có tỷ lệ tử vong cao do nhiễm khuẩn huyết gram (-) (40 - 60%). Người đang có bệnh dẫn đến tử vong (các bệnh có thể gây tử vong trong vòng 5 năm như ung thư, bệnh gan nặng, thiếu máu giảm sinh) và tỷ lệ này khoảng 15 - 20%. Có nhiều đường vào có thể gây nhiễm khuẩn huyết gram (-), mà thường gặp nhất là đường niệu dục, gan mật, tiêu hóa và phổi. Các đường khác như do tiêm truyền, do dịch truyền, vết thương do mổ xẻ, dẫn lưu hoặc loét do nằm lâu thì ít gặp hơn.
Các triệu chứng và dấu hiệu
Đa số có sốt và rét run, khởi phát đột ngột. Tuy nhiên, có đến 15% bệnh nhân có hạ thân nhiệt (< 36°4) khi khởi bệnh và 5% số bệnh nhân không bao giờ có thân nhiệt quá 37,5°C. Tăng thông khí gây nhiễm kiềm hô hấp với các hậu quả biến loạn tri giác là biểu hiện sớm quan trọng. Hạ huyết áp và sốc gặp ở 20 - 50% bệnh nhân là những dấu hiệu tiên lượng xấu.
Dấu hiệu cận lâm sàng
Dấu hiệu phổ biến nhất là giảm hoặc tăng bạch cầu trung tính và thường có tăng tỷ lệ bạch cầu non trong máu; giảm tiểu cầu gặp trong 50% trường hợp, đông máu nội mạch lan tỏa kín đáo trong 10% và rõ ràng trong 2 - 3%. Cả dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng đều không đặc hiệu và rất kém nhậy. Chính vì thế mà tỷ lệ cấy máu (+) là rất thấp (20 - 40%) ở bệnh nhân nghi có nhiễm khuẩn huyết gram (-). Nếu được thì nên cấy 3 mẫu máu liến tiếp ở những nơi khác nhau trước khi cho kháng sinh. Cơ hội để thấy có vi khuẩn trong máu bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết đáng có vi khuẩn trong máu là 95%. Tỷ lệ âm tính giả khi cấy 5 - 10ml máu là 30%. Như vậy, có thể làm giảm tỷ lệ âm tính giả đi từ 5 - 10% (tuy có thể làm tăng nhiễm bẩn đôi chút) nếu ta lấy một mẫu máu đơn độc 30ml cấy vào nhiều bình canh thang. Vì cấy máu có thể bị âm tính giả, nên nếu bệnh nhân có dấu hiệu của sốc; có các mẫu máu cấy âm tính và không có lý do gì để giải thích cho việc đáp ứng tốt với kháng sinh, thì vẫn cứ điều trị cho đủ 10 - 14 ngày.
Điều trị
Có nhiều yếu tố quan trọng trong việc xử trí bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng.
Loại bỏ các yếu tố thúc đẩy
Điều này có nghĩa là giảm hoặc ngừng các thuốc giảm miễn dịch, và trong một số hoàn cảnh cấy máu (+) chẳng hạn, cần chỉ định yếu tố kích thích sinh bạch cầu hạt (G-CSF) ở người đang giảm bạch cầu.
Xác định nguồn gây nhiễm khuẩn huyết
Cần tìm đường vào máu của vi khuẩn. Chỉ cần nhận biết, loại bỏ được (dây truyền chẳng hạn) hoặc dẫn lưu (ổ áp xe) đã có thể làm thay đổi tình trạng nguy kịch của bệnh nhân thành bệnh cảnh dễ dàng điều trị được.
Các biện pháp nâng đỡ
Dùng dịch và các chất vận mạch để duy trì huyết áp, xử trí đông máu nội mạch lan toả.
Kháng sinh
Kháng sinh phải được dùng ngay khi có chẩn đoán, vì điều trị chậm sẽ làm tăng tỷ lệ tử vong. Nói chung cần dùng bằng đường tĩnh mạch để đảm bảo được nồng độ cần thiết. Việc đưa kháng sinh vào được nơi bị bệnh có tính quyết định trong thành công của điều trị. Ví dụ nếu nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương, cần dùng kháng sinh qua đường hàng rào máu - não như: penicillin, ampicillin, chloramphenicol, cephalosporin thế hệ 3 mà không dùng thế hệ 1 hoặc aminosid là các thuốc khó ngấm qua hàng rào máu - não.
Vì không phân biệt được nhiễm khuẩn gram (+) với gram (-) trên lâm sàng, nên kháng sính ban đầu phải bao phủ được cả hai loại vi khuẩn này.
Số thuốc cần thiết dùng điều trị vẫn chưa thông nhất và thường phụ thuộc vào bệnh có trước. Đa số tác giả cho rằng khi bệnh nhân có bệnh từ trước rất nặng, cần phối hợp làm tăng hiệu lực bằng một aminosid, còn nếu bệnh nhân không có bệnh phối hợp nặng hoặc không có dấu hiệu sốc thì chỉ cần dùng một kháng sinh phổ rộng (cephalosporin thế hệ 3, ticarillin, tienam) là đủ. Cách điều trị có thể phải thay đổi khi có kết quả kháng sinh đồ.
Corticoid
Corticoid không có vai trò nào trong nhiễm khuẩn nặng hay sốt nhiễm khuẩn.
Điều trị bổ trợ
Những hiểu biết về mặt sinh lý bệnh học của sốc nhiễm khuẩn và bệnh nhiễm khuẩn nặng và việc nhận biết vai trò các cytokin đã dẫn đến những cố gắng mới nhằm hạ thấp tỷ lệ di chứng và tử vong như: ức chế tác dụng của nội độc tố bằng kháng thể đơn dòng kháng nội độc tố, ức chế TNF là một cytokin rất có hại trong sốc nhiễm khuẩn bằng kháng thể đơn dòng kháng TNF, hoặc ức chế thụ thể của TNF dùng kháng thụ thể IL -1 để ức chế IL -1 gắn vào thụ thể. Nhưng kết quả của các thử nghiệm này đều rất đáng thất vọng và không hề làm tăng tỷ lệ sống sót, và vì thế, vai trò và biện pháp điều trị bổ trợ loại này đến nay vẫn chưa thể xác định được.
Bài viết cùng chuyên mục
Viêm màng não do lao
Ngay cả khi cấy cho kết quả âm tính cũng cần điều trị đủ liệu trình nếu lâm sàng có dấu hiệu gợi ý là viêm màng não.
Nhiễm khuẩn do các cầu khuẩn ruột
Vì các kháng sinh này đều không phải là loại kháng sinh diệt khuẩn đối với cầu khuẩn ruột, nên trong trường hợp viêm nội tâm mạc hoặc nhiễm khuẩn nặng khác.
Các bệnh do Mycobacteria không điển hình, không phải lao
Các thuốc có tác dụng trong điều trị là rifabutin, azithromycin, clarithromycin, và ethambutol, Amikacin và ciprofloxacin có tác dụng trên thí nghiệm nhưng số liệu về lâm sàng còn chưa đủ để kết luận.
Bệnh phong
Bệnh được phân thành 2 thể theo lâm sàng và mô bệnh học: thể lan tỏa và thể củ. Thể lan toả gặp ở người có suy giảm miễn dịch tế bào.
Virus và viêm dạ dày ruột
Virus Norwalk và giống Norwalk chiếm khoảng 40% số các trường hợp ỉa chảy do virus đường tiêu hóa gây ra. Bệnh thường lây truyền qua con đường phân miệng.
Hoại tử sinh hơi
Bệnh thường khởi phát đột ngột, đau tăng nhanh tại vùng bị bệnh, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, sốt không tương xứng với mức độ nặng.
Nhiễm Adenovirus
Những bệnh nhân ghép gan bị nhiễm virus có xu hướng phát triển viêm gan typ 5, còn những người ghép tủy xương và ghép thận có xu hướng viêm phổi phát triển hoặc viêm bàng quang xuất huyết.
Thủy đậu (varicella) và zona
Sốt và khó chịu thường nhẹ ở trẻ em, và nặng hơn ở người lớn, các tổn thương phỏng nước nhanh chóng vỡ ra tạo thành những vết loét nhỏ.
Bệnh do Chlamydia pneumoniae chủng TWAR
Chlamydia pneumoniae gây viêm phổi, viêm phế quản và có mối liên quan với bệnh mạch vành qua dịch tễ huyết thanh học. Bệnh cảnh viêm phổi kiểu không điển hình.
Sốt phát ban do mò truyền
Sốt phát ban do mò truyền bởi con Orientia tsutsugamushi. Đây là sinh vật ký sinh chủ yếu ở loài gặm nhâm truyền bệnh qua các con mò ở vùng có dịch tễ được trình bày ở trên.
Bệnh do Nocardia
Bệnh có thể khuếch tán đến bất cứ bộ phận nào trong cơ thể. Áp xe não và các cục dưới da là hay gặp nhất, nhưng chỉ gặp ở người bị suy giảm miễn dịch.
Nhiễm khuẩn da và mô mềm do tụ cầu vàng
Viêm da do tụ cầu vàng thường khởi đầu quanh một hay nhiều ổ viêm nang lông, và có thể khu trú để tạo thành nhọt hoặc lan rộng đến vùng da lân cận và tới các mô sâu dưới da tạo thành ung nhọt lớn.
Một số nhiễm khuẩn do liên cầu nhóm A
Mọi tình trạng nhiễm liên cầu, đặc biệt là viêm cân hoại tử đều có thể bị hội chứng sốc nhiễm độc tố liên cầu. Bệnh có đặc điểm là: viêm da hoặc viêm tổ chức phần mềm, suy hô hấp cấp, suy thận.
Bệnh do Ehrlichiae
Ehrlichiae bạch cầu hạt ở người gần đây xuất hiện nhiều hơn. Phân bố địa lý của bệnh giống bệnh Lyme, mặc dù ranh giới phân vùng của bệnh chưa được xác định đầy đủ.
Sốt hồi quy
Vi khuẩn gây bệnh là một loại xoắn khuẩn, Borrelia recurrentis, mặc dù một số loại vi khuẩn chưa được nghiên cứu kỹ có thể gây ra bệnh tương tự.
Nhiễm virus Poxvirus
Vaccin bệnh đậu bò có khả năng loại trừ một phần bệnh đậu mùa. Vaccin thông thường chỉ được dùng cho người ở phòng xét nghiệm vì người này phải tiếp xúc với virus.
Ỉa chảy ở người du lịch
Tránh dùng thức ăn và nguồn nước để lạnh dễ bị nhiễm bẩn ở những người du lịch tới các nước đang phát triển nơi mà bệnh ỉa chảy nhiễm khuẩn đang là dịch lưu hành.
Các bệnh do nấm Actinomyces
Đây là các vi khuẩn dạng sợi phân nhánh gram + kỵ khí, có đường kính khoảng 1µm và có thể phân chia thành dạng trực khuẩn. Khi vào trong các mô của vết thương.
Cúm
Có thể dùng vaccin cho những người nhiễm HIV mà vẫn an toàn. Mối lo lắng về sự hoạt hóa nhân lên của virus HIV do các yếu tố gây miễn dịch có thể là quá mức cần thiết.
Vết thương do người và xúc vật cắn
Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn các vết cắn phụ thuộc vào súc vật cắn và thời điểm nhiễm khuẩn vết thương sau khi bị cắn, Pasteunrella multocida gây nhiễm khuẩn vết thương do chó và mèo cắn rất sớm
Bệnh do rickettsia
Tất cả các rickettsia đều bị ức chế bởi tetracyclin hoặc chloramphenicol. Tất cả các trường hợp nhiễm rickettsia giai đoạn đầu đáp ứng ở một vài mức độ với những thuốc này.
Bệnh do vi rút
Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang thường sử dụng các kháng thể đơn dòng cũng giúp chẩn đoán nhanh một số kháng nguyên trong những tế bào bong vẩy.
Nhiễm khuẩn tụ cầu không tiết coagulase
Vì tụ cầu không tiết coagulase là vi khuẩn bình thường trên da người, nên phân lập được nó khó có thể nói đó là nhiễm khuẩn hay nhiễm bẩn khi cấy máu mà tìm thấy có vi khuẩn này.
Ỉa chảy nhiễm khuẩn cấp tính
Điều trị chủ yếu là bù nước và điện giải, trong một vài trường hợp có thể phải điều trị sốc mất nước và hỗ trợ hô hấp. Nói chung, phân lớn các trường hợp ỉa chảy cấp tính đều tự khỏi.
Quai bị
Nhậy cảm đau vùng mang tai và vùng mặt tương ứng phù nề là dấu hiệu thực thể hay gặp nhất. Đôi khi sưng ở một tuyến giảm hoàn toàn trước khi tuyến kia bắt đầu sưng.