- Trang chủ
- Chẩn đoán & điều trị
- Chẩn đoán và điều trị bệnh truyền nhiễm
- Vãng khuẩn huyết và nhiễm trùng huyết do vi khuẩn gram âm
Vãng khuẩn huyết và nhiễm trùng huyết do vi khuẩn gram âm
Kháng sinh phải được dùng ngay khi có chẩn đoán, vì điều trị chậm sẽ làm tăng tỷ lệ tử vong. Nói chung cần dùng bằng đường tĩnh mạch để đảm bảo được nồng độ cần thiết.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Hàng năm, có đến hàng trăm ngàn đợt nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn gram (-) gây ra. Những bệnh nhân đang mắc các bệnh chính nặng (giảm bạch cầu hạt, suy giảm miễn dịch do bệnh hoặc do thuốc) thường có tỷ lệ tử vong cao do nhiễm khuẩn huyết gram (-) (40 - 60%). Người đang có bệnh dẫn đến tử vong (các bệnh có thể gây tử vong trong vòng 5 năm như ung thư, bệnh gan nặng, thiếu máu giảm sinh) và tỷ lệ này khoảng 15 - 20%. Có nhiều đường vào có thể gây nhiễm khuẩn huyết gram (-), mà thường gặp nhất là đường niệu dục, gan mật, tiêu hóa và phổi. Các đường khác như do tiêm truyền, do dịch truyền, vết thương do mổ xẻ, dẫn lưu hoặc loét do nằm lâu thì ít gặp hơn.
Các triệu chứng và dấu hiệu
Đa số có sốt và rét run, khởi phát đột ngột. Tuy nhiên, có đến 15% bệnh nhân có hạ thân nhiệt (< 36°4) khi khởi bệnh và 5% số bệnh nhân không bao giờ có thân nhiệt quá 37,5°C. Tăng thông khí gây nhiễm kiềm hô hấp với các hậu quả biến loạn tri giác là biểu hiện sớm quan trọng. Hạ huyết áp và sốc gặp ở 20 - 50% bệnh nhân là những dấu hiệu tiên lượng xấu.
Dấu hiệu cận lâm sàng
Dấu hiệu phổ biến nhất là giảm hoặc tăng bạch cầu trung tính và thường có tăng tỷ lệ bạch cầu non trong máu; giảm tiểu cầu gặp trong 50% trường hợp, đông máu nội mạch lan tỏa kín đáo trong 10% và rõ ràng trong 2 - 3%. Cả dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng đều không đặc hiệu và rất kém nhậy. Chính vì thế mà tỷ lệ cấy máu (+) là rất thấp (20 - 40%) ở bệnh nhân nghi có nhiễm khuẩn huyết gram (-). Nếu được thì nên cấy 3 mẫu máu liến tiếp ở những nơi khác nhau trước khi cho kháng sinh. Cơ hội để thấy có vi khuẩn trong máu bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết đáng có vi khuẩn trong máu là 95%. Tỷ lệ âm tính giả khi cấy 5 - 10ml máu là 30%. Như vậy, có thể làm giảm tỷ lệ âm tính giả đi từ 5 - 10% (tuy có thể làm tăng nhiễm bẩn đôi chút) nếu ta lấy một mẫu máu đơn độc 30ml cấy vào nhiều bình canh thang. Vì cấy máu có thể bị âm tính giả, nên nếu bệnh nhân có dấu hiệu của sốc; có các mẫu máu cấy âm tính và không có lý do gì để giải thích cho việc đáp ứng tốt với kháng sinh, thì vẫn cứ điều trị cho đủ 10 - 14 ngày.
Điều trị
Có nhiều yếu tố quan trọng trong việc xử trí bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng.
Loại bỏ các yếu tố thúc đẩy
Điều này có nghĩa là giảm hoặc ngừng các thuốc giảm miễn dịch, và trong một số hoàn cảnh cấy máu (+) chẳng hạn, cần chỉ định yếu tố kích thích sinh bạch cầu hạt (G-CSF) ở người đang giảm bạch cầu.
Xác định nguồn gây nhiễm khuẩn huyết
Cần tìm đường vào máu của vi khuẩn. Chỉ cần nhận biết, loại bỏ được (dây truyền chẳng hạn) hoặc dẫn lưu (ổ áp xe) đã có thể làm thay đổi tình trạng nguy kịch của bệnh nhân thành bệnh cảnh dễ dàng điều trị được.
Các biện pháp nâng đỡ
Dùng dịch và các chất vận mạch để duy trì huyết áp, xử trí đông máu nội mạch lan toả.
Kháng sinh
Kháng sinh phải được dùng ngay khi có chẩn đoán, vì điều trị chậm sẽ làm tăng tỷ lệ tử vong. Nói chung cần dùng bằng đường tĩnh mạch để đảm bảo được nồng độ cần thiết. Việc đưa kháng sinh vào được nơi bị bệnh có tính quyết định trong thành công của điều trị. Ví dụ nếu nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương, cần dùng kháng sinh qua đường hàng rào máu - não như: penicillin, ampicillin, chloramphenicol, cephalosporin thế hệ 3 mà không dùng thế hệ 1 hoặc aminosid là các thuốc khó ngấm qua hàng rào máu - não.
Vì không phân biệt được nhiễm khuẩn gram (+) với gram (-) trên lâm sàng, nên kháng sính ban đầu phải bao phủ được cả hai loại vi khuẩn này.
Số thuốc cần thiết dùng điều trị vẫn chưa thông nhất và thường phụ thuộc vào bệnh có trước. Đa số tác giả cho rằng khi bệnh nhân có bệnh từ trước rất nặng, cần phối hợp làm tăng hiệu lực bằng một aminosid, còn nếu bệnh nhân không có bệnh phối hợp nặng hoặc không có dấu hiệu sốc thì chỉ cần dùng một kháng sinh phổ rộng (cephalosporin thế hệ 3, ticarillin, tienam) là đủ. Cách điều trị có thể phải thay đổi khi có kết quả kháng sinh đồ.
Corticoid
Corticoid không có vai trò nào trong nhiễm khuẩn nặng hay sốt nhiễm khuẩn.
Điều trị bổ trợ
Những hiểu biết về mặt sinh lý bệnh học của sốc nhiễm khuẩn và bệnh nhiễm khuẩn nặng và việc nhận biết vai trò các cytokin đã dẫn đến những cố gắng mới nhằm hạ thấp tỷ lệ di chứng và tử vong như: ức chế tác dụng của nội độc tố bằng kháng thể đơn dòng kháng nội độc tố, ức chế TNF là một cytokin rất có hại trong sốc nhiễm khuẩn bằng kháng thể đơn dòng kháng TNF, hoặc ức chế thụ thể của TNF dùng kháng thụ thể IL -1 để ức chế IL -1 gắn vào thụ thể. Nhưng kết quả của các thử nghiệm này đều rất đáng thất vọng và không hề làm tăng tỷ lệ sống sót, và vì thế, vai trò và biện pháp điều trị bổ trợ loại này đến nay vẫn chưa thể xác định được.
Bài viết cùng chuyên mục
Hoại tử sinh hơi
Bệnh thường khởi phát đột ngột, đau tăng nhanh tại vùng bị bệnh, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, sốt không tương xứng với mức độ nặng.
Nhiễm khuẩn do liên cầu ngoài nhóm A
Liên cầu viridans là nhóm không gây tan máu, hoặc gây tan máu kiểu α (tức là gây vùng tan máu màu xanh lá cấy trên đĩa thạch) và là thành phần của vi khuẩn chí bình thường ở miệng.
Ho gà
Các triệu chứng bệnh ho gà thường kéo dài 6 tuần và diễn biến theo 3 giai đoạn liên tiếp: giai đoạn viêm long ban đầu, có đặc điểm là khởi phát kín đáo.
Viêm tủy xương do tụ cầu vàng
Có thể là nhiễm khuẩn cấp tính với cầc triệu chứng, khu trú và tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân. Nhưng cũng có thể tiến triển âm ỉ, chỉ thấy đau mơ hồ.
Test quá mẫn và giải mẫn cảm
Nếu phản ứng ở mức độ nhẹ xẩy ra thì dùng liều thấp hơn và tiếp tục giải mẫn cảm. Nếu phản ứng nặng hơn, cần dùng epinephrin và ngừng thuốc trừ khi việc điều trị là tối cần thiết.
Thủy đậu (varicella) và zona
Sốt và khó chịu thường nhẹ ở trẻ em, và nặng hơn ở người lớn, các tổn thương phỏng nước nhanh chóng vỡ ra tạo thành những vết loét nhỏ.
Vãng khuẩn huyết do Salmonella
Đôi khi nhiễm khuẩn do salmonella có thể biểu hiện dưới dạng sốt kéo dài hoặc sốt tái phát có kèm vi khuẩn trong máu và có các ổ nhiễm khuẩn ở xương, khớp.
Sốt phát ban thành dịch do chấy rận (do rickettsia)
Những yếu tố làm bệnh dễ lây truyền là sống đông người, chật chội, hạn hán, chiến tranh hoặc bất kỳ hoàn cảnh nào chấy rận nhiều
Ỉa chảy nhiễm khuẩn cấp tính
Điều trị chủ yếu là bù nước và điện giải, trong một vài trường hợp có thể phải điều trị sốc mất nước và hỗ trợ hô hấp. Nói chung, phân lớn các trường hợp ỉa chảy cấp tính đều tự khỏi.
Nhiễm khuẩn tụ cầu không tiết coagulase
Vì tụ cầu không tiết coagulase là vi khuẩn bình thường trên da người, nên phân lập được nó khó có thể nói đó là nhiễm khuẩn hay nhiễm bẩn khi cấy máu mà tìm thấy có vi khuẩn này.
Bệnh Lyme
Căn bệnh này, được đặt tên theo thị trấn old Lyme, Connecticut, do xoắn khuẩn Borrelia burgdoíeri gây nên, lây truyền cho người qua ve bọ ixodid, một bộ phận của phức hệ Ixodes ricinus.
Nhiễm khuẩn bệnh viện
Nói chung, các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện thường có xu hướng đa kháng và không nhậy cảm với các loại kháng sinh dùng để điều trị nhiễm khuẩn tại cộng đồng.
Virus hợp bào đường hô hấp
Virus này gây bệnh nặng nhất vào lúc mà kháng thể đặc hiệu của người mẹ hằng định mặc dù nồng độ kháng thể cao có thể làm thay đổi hoặc phòng được bệnh.
Bệnh do rickettsia
Tất cả các rickettsia đều bị ức chế bởi tetracyclin hoặc chloramphenicol. Tất cả các trường hợp nhiễm rickettsia giai đoạn đầu đáp ứng ở một vài mức độ với những thuốc này.
Bệnh do Legionella
Thuốc đặc trị bệnh do Legionella gây nên là erythromycin, liều ban đầu là 1g, tiêm tĩnh mạch ngày 4 lần, sau đó giảm xuống còn 500mg ngày uống 4 lần khi bệnh có dấu hiệu cải thiện; thời gian điều trị là 14 - 21 ngày.
Bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
Đa số bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là có bệnh tim từ trước, ngược với một số trường hợp xảy ra trên người không có bệnh tim, chủ yếu là ở người tiêm chích.
Các bệnh do Mycobacteria không điển hình, không phải lao
Các thuốc có tác dụng trong điều trị là rifabutin, azithromycin, clarithromycin, và ethambutol, Amikacin và ciprofloxacin có tác dụng trên thí nghiệm nhưng số liệu về lâm sàng còn chưa đủ để kết luận.
Thương hàn
Trong giai đoạn tiền triệu, triệu chứng thực thể nghèo nàn. Về sau có lách to, bụng chướng và đau, chậm nhịp tim, mạch nhỏ và chìm, đôi khi có dấu hiệu màng não.
Những virus ái tính với tế bào lympho T ở người (HTLV)
Corticosteroid điều trị thành công bệnh tủy sống do HTLV gây ra. Những thuốc kháng virus không thấy có tác dụng rõ ràng trong điều trị bệnh lý tủy sống do HTVL và hoặc ATL.
Bệnh do Chlamydia pneumoniae chủng TWAR
Chlamydia pneumoniae gây viêm phổi, viêm phế quản và có mối liên quan với bệnh mạch vành qua dịch tễ huyết thanh học. Bệnh cảnh viêm phổi kiểu không điển hình.
Các bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn kỵ khí
Dưới đây sẽ điểm qua các bệnh nhiễm khuẩn chủ yếu do các vi khuẩn kỵ khí gây ra. Điều trị chung cho các bệnh này bao gồm mổ thăm dò ngoại khoa, cắt lọc đủ rộng và dùng kháng sinh.
Ngộ độc Clostridium botulinum
Đây là bệnh ngộ độc thức ăn do ăn phải độc tố có sẵn thường do các typ A, B hoặc E của vi khuẩn Clostridium botulinum, đây là một trực khuẩn có nha bào, kỵ khí tuyệt đối, có ở khắp nơi trong đất.
Virus herpes typ 1 và 2
Các virus herpes typ 1 và 2 chủ yếu gây tổn thương ở vùng miệng tiếp đến là vùng sinh dục. Tỷ lệ huyết thanh dương tính của cả hai nhóm này tăng theo lửa tuổi, riêng đối với typ 2 tăng theo hoạt động tình dục.
Viêm phổi do phế cầu
Những bệnh nhân bị bệnh nặng hoặc có các bệnh khác kèm theo cần điều trị nội trú bằng thuốc tiêm, penicillin G, 2 triệu đơn vị môi lần, ngày 6 lần.
Nhiễm Parovirus
Việc chẩn đoán dựa vào lâm sàng, nhưng có thể xác định bằng tăng nồng độ kháng thể kháng parvovirus loại IGM trong huyết thanh. Sốt tinh hồng nhiệt rất giống bệnh do parvovirus.