Vãng khuẩn huyết và nhiễm trùng huyết do vi khuẩn gram âm

2016-03-23 09:16 AM

Kháng sinh phải được dùng ngay khi có chẩn đoán, vì điều trị chậm sẽ làm tăng tỷ lệ tử vong. Nói chung cần dùng bằng đường tĩnh mạch để đảm bảo được nồng độ cần thiết.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Hàng năm, có đến hàng trăm ngàn đợt nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn gram (-) gây ra. Những bệnh nhân đang mắc các bệnh chính nặng (giảm bạch cầu hạt, suy giảm miễn dịch do bệnh hoặc do thuốc) thường có tỷ lệ tử vong cao do nhiễm khuẩn huyết gram (-) (40 - 60%). Người đang có bệnh dẫn đến tử vong (các bệnh có thể gây tử vong trong vòng 5 năm như ung thư, bệnh gan nặng, thiếu máu giảm sinh) và tỷ lệ này khoảng 15 - 20%. Có nhiều đường vào có thể gây nhiễm khuẩn huyết gram (-), mà thường gặp nhất là đường niệu dục, gan mật, tiêu hóa và phổi. Các đường khác như do tiêm truyền, do dịch truyền, vết thương do mổ xẻ, dẫn lưu hoặc loét do nằm lâu thì ít gặp hơn.

Các triệu chứng và dấu hiệu

Đa số có sốt và rét run, khởi phát đột ngột. Tuy nhiên, có đến 15% bệnh nhân có hạ thân nhiệt (< 36°4) khi khởi bệnh và 5% số bệnh nhân không bao giờ có thân nhiệt quá 37,5°C. Tăng thông khí gây nhiễm kiềm hô hấp với các hậu quả biến loạn tri giác là biểu hiện sớm quan trọng. Hạ huyết áp và sốc gặp ở 20 - 50% bệnh nhân là những dấu hiệu tiên lượng xấu.

Dấu hiệu cận lâm sàng

Dấu hiệu phổ biến nhất là giảm hoặc tăng bạch cầu trung tính và thường có tăng tỷ lệ bạch cầu non trong máu; giảm tiểu cầu gặp trong 50% trường hợp, đông máu nội mạch lan tỏa kín đáo trong 10% và rõ ràng trong 2 - 3%. Cả dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng đều không đặc hiệu và rất kém nhậy. Chính vì thế mà tỷ lệ cấy máu (+) là rất thấp (20 - 40%) ở bệnh nhân nghi có nhiễm khuẩn huyết gram (-). Nếu được thì nên cấy 3 mẫu máu liến tiếp ở những nơi khác nhau trước khi cho kháng sinh. Cơ hội để thấy có vi khuẩn trong máu bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết đáng có vi khuẩn trong máu là 95%. Tỷ lệ âm tính giả khi cấy 5 - 10ml máu là 30%. Như vậy, có thể làm giảm tỷ lệ âm tính giả đi từ 5 - 10% (tuy có thể làm tăng nhiễm bẩn đôi chút) nếu ta lấy một mẫu máu đơn độc 30ml cấy vào nhiều bình canh thang. Vì cấy máu có thể bị âm tính giả, nên nếu bệnh nhân có dấu hiệu của sốc; có các mẫu máu cấy âm tính và không có lý do gì để giải thích cho việc đáp ứng tốt với kháng sinh, thì vẫn cứ điều trị cho đủ 10 - 14 ngày.

Điều trị

Có nhiều yếu tố quan trọng trong việc xử trí bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng.

Loại bỏ các yếu tố thúc đẩy

Điều này có nghĩa là giảm hoặc ngừng các thuốc giảm miễn dịch, và trong một số hoàn cảnh cấy máu (+) chẳng hạn, cần chỉ định yếu tố kích thích sinh bạch cầu hạt (G-CSF) ở người đang giảm bạch cầu.

Xác định nguồn gây nhiễm khuẩn huyết

Cần tìm đường vào máu của vi khuẩn. Chỉ cần nhận biết, loại bỏ được (dây truyền chẳng hạn) hoặc dẫn lưu (ổ áp xe) đã có thể làm thay đổi tình trạng nguy kịch của bệnh nhân thành bệnh cảnh dễ dàng điều trị được.

Các biện pháp nâng đỡ

Dùng dịch và các chất vận mạch để duy trì huyết áp, xử trí đông máu nội mạch lan toả.

Kháng sinh

Kháng sinh phải được dùng ngay khi có chẩn đoán, vì điều trị chậm sẽ làm tăng tỷ lệ tử vong. Nói chung cần dùng bằng đường tĩnh mạch để đảm bảo được nồng độ cần thiết. Việc đưa kháng sinh vào được nơi bị bệnh có tính quyết định trong thành công của điều trị. Ví dụ nếu nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương, cần dùng kháng sinh qua đường hàng rào máu - não như: penicillin, ampicillin, chloramphenicol, cephalosporin thế hệ 3 mà không dùng thế hệ 1 hoặc aminosid là các thuốc khó ngấm qua hàng rào máu - não.

Vì không phân biệt được nhiễm khuẩn gram (+) với gram (-) trên lâm sàng, nên kháng sính ban đầu phải bao phủ được cả hai loại vi khuẩn này.

Số thuốc cần thiết dùng điều trị vẫn chưa thông nhất và thường phụ thuộc vào bệnh có trước. Đa số tác giả cho rằng khi bệnh nhân có bệnh từ trước rất nặng, cần phối hợp làm tăng hiệu lực bằng một aminosid, còn nếu bệnh nhân không có bệnh phối hợp nặng hoặc không có dấu hiệu sốc thì chỉ cần dùng một kháng sinh phổ rộng (cephalosporin thế hệ 3, ticarillin, tienam) là đủ. Cách điều trị có thể phải thay đổi khi có kết quả kháng sinh đồ.

Corticoid

Corticoid không có vai trò nào trong nhiễm khuẩn nặng hay sốt nhiễm khuẩn.

Điều trị bổ trợ

Những hiểu biết về mặt sinh lý bệnh học của sốc nhiễm khuẩn và bệnh nhiễm khuẩn nặng và việc nhận biết vai trò các cytokin đã dẫn đến những cố gắng mới nhằm hạ thấp tỷ lệ di chứng và tử vong như: ức chế tác dụng của nội độc tố bằng kháng thể đơn dòng kháng nội độc tố, ức chế TNF là một cytokin rất có hại trong sốc nhiễm khuẩn bằng kháng thể đơn dòng kháng TNF, hoặc ức chế thụ thể của TNF dùng kháng thụ thể IL -1 để ức chế IL -1 gắn vào thụ thể. Nhưng kết quả của các thử nghiệm này đều rất đáng thất vọng và không hề làm tăng tỷ lệ sống sót, và vì thế, vai trò và biện pháp điều trị bổ trợ loại này đến nay vẫn chưa thể xác định được.

Bài viết cùng chuyên mục

Viêm não đám rối màng mạch tăng lympho bào

Triệu chứng biểu hiện bằng 2 giai đoạn. Giai đoạn tiền triệu biểu hiện bằng sốt, rét run, đau cơ, ho và nôn. Giai đoạn màng não biểu hiện đau đầu, buồn nôn, nôn và ngủ lịm.

Sốt hồi quy

Vi khuẩn gây bệnh là một loại xoắn khuẩn, Borrelia recurrentis, mặc dù một số loại vi khuẩn chưa được nghiên cứu kỹ có thể gây ra bệnh tương tự.

Viêm màng não do não mô cầu

Sốt cao, rét run, đau đầu, đau lưng, đau bụng, đau đầu chi, buồn nôn và nôn đều có thể gặp. Khi bệnh nặng, bệnh nhân nhanh chóng bị lú lẫn, hoảng loạn, co giật và hôn mê.

Sốt do ve Colorado

Cần phải chẩn đoán phân biệt bệnh sốt do ve Colorado với các bệnh: cúm, nhiễm Rickettsia rickettsii, vả những bệnh sốt có giảm bạch cầu cấp tính khác.

Sốt phát ban do mò truyền

Sốt phát ban do mò truyền bởi con Orientia tsutsugamushi. Đây là sinh vật ký sinh chủ yếu ở loài gặm nhâm truyền bệnh qua các con mò ở vùng có dịch tễ được trình bày ở trên.

Bệnh do vi rút

Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang thường sử dụng các kháng thể đơn dòng cũng giúp chẩn đoán nhanh một số kháng nguyên trong những tế bào bong vẩy.

Bệnh do Legionella

Thuốc đặc trị bệnh do Legionella gây nên là erythromycin, liều ban đầu là 1g, tiêm tĩnh mạch ngày 4 lần, sau đó giảm xuống còn 500mg ngày uống 4 lần khi bệnh có dấu hiệu cải thiện; thời gian điều trị là 14 - 21 ngày.

Viêm màng não do lao

Ngay cả khi cấy cho kết quả âm tính cũng cần điều trị đủ liệu trình nếu lâm sàng có dấu hiệu gợi ý là viêm màng não.

Nhiễm khuẩn do vi khuẩn lao

Vì khi bắt đầu điều trị thường chưa có kết quả kháng sinh đồ, nên thường phải dựa vào độ mạnh của thuốc hoặc số liệu về tỷ lệ kháng thuốc trong cộng đồng hoặc trong quần thể bệnh nhân.

Quai bị

Nhậy cảm đau vùng mang tai và vùng mặt tương ứng phù nề là dấu hiệu thực thể hay gặp nhất. Đôi khi sưng ở một tuyến giảm hoàn toàn trước khi tuyến kia bắt đầu sưng.

Rubeon: bệnh sởi Đức

Sốt, mệt mỏi thường nhẹ, xuất hiện cùng với sưng viêm hạch dưới vùng chẩm, có thể xuất hiện trước phát ban khoảng 1 tuần. Có thế có sổ mũi.

Nhiễm khuẩn da do liên cầu

Đối với những bệnh nhân có dấu hiệu toàn thân nặng hoặc bệnh phân bị viêm tổ chức tế bào da ở mặt, cần dùng kháng sinh đường toàn thân.

Nhiễm khuẩn da và mô mềm do tụ cầu vàng

Viêm da do tụ cầu vàng thường khởi đầu quanh một hay nhiều ổ viêm nang lông, và có thể khu trú để tạo thành nhọt hoặc lan rộng đến vùng da lân cận và tới các mô sâu dưới da tạo thành ung nhọt lớn.

Những hội chứng do virus epstein barr

Các virus herpes có khả năng làm biến đổi tế bào, khi nuôi cấy trong tổ chức và đi kèm với các bệnh ác tính như virus Epstein Barr gây u lympho Burkitt.

Nhiễm echovirus

Cũng như nhiễm các virus đường tiêu hóa khác, chẩn đoán cần dựa vào sự tương quan giữa lâm sàng, dịch tễ và xét nghiệm. Có thể nuôi cấy các virus từ dịch súc họng, máu hoặc dịch não tủy vào các tế bào.

Bệnh bạch hầu

Có thể gặp các thể bệnh ở mũi, họng, thanh quản và ở da. Nhiễm khuẩn ở mũi có rất ít triệu chứng, chủ yếu là chảy nước mũi.

Ho gà

Các triệu chứng bệnh ho gà thường kéo dài 6 tuần và diễn biến theo 3 giai đoạn liên tiếp: giai đoạn viêm long ban đầu, có đặc điểm là khởi phát kín đáo.

Hội chứng Kawasaki

Biến chứng chính là viêm động mạch vành, xảy ra ở 20% số trường hợp không điều trị. Những yếu tố liên quan tới phát triển phình động mạch vành là tăng bạch cầu, tăng protein phản ứng C.

Sốt phát ban thành dịch do bọ chét

Ban ở dạng dát sẩn tập trung ở thân mình và mờ đi tương đối nhanh, ít gặp bệnh nhân tử vong và thường chỉ xảy ra ở người già.

Bệnh than

Khi bệnh biểu hiện trên da, thường thấy các ban đỏ tại vùng bị thương và nhanh chóng chuyển sang các mụn phỏng màu hồng rồi màu đen ở giữa. Vùng xung quanh phù nề và nổi mụn phỏng.

Một số nhiễm khuẩn do liên cầu nhóm A

Mọi tình trạng nhiễm liên cầu, đặc biệt là viêm cân hoại tử đều có thể bị hội chứng sốc nhiễm độc tố liên cầu. Bệnh có đặc điểm là: viêm da hoặc viêm tổ chức phần mềm, suy hô hấp cấp, suy thận.

Bệnh do các loài vi khuẩn Bartonella

Bệnh u mạch lan toả do trực khuẩn, là một trong những bệnh quan trọng do vi khuẩn Bartonella gây ra, Sốt chiến hào là bệnh sốt tái phát do rận truyền, tự khỏi do B. quintana gây ra.

Viêm dạ dày ruột do Escherichia Coli

Kháng sinh không có tác dụng, điều trị nâng đỡ là chủ yếu. Khi có tiêu chảy và hội chứng urê huyết - huyết tán đồng thời, cần nghĩ tới E. coli gây xuất huyết và phát hiện chúng.

Các bệnh do Mycobacteria không điển hình, không phải lao

Các thuốc có tác dụng trong điều trị là rifabutin, azithromycin, clarithromycin, và ethambutol, Amikacin và ciprofloxacin có tác dụng trên thí nghiệm nhưng số liệu về lâm sàng còn chưa đủ để kết luận.

Bệnh uốn ván

Triệu chứng đầu tiên là đau và tê vùng vi khuẩn xâm nhập rồi tiếp đến là co cứng cơ vùng lân cận. Tuy nhiên, thường gặp triệu chứng đầu tiên đưa bệnh nhân đến khám là cứng hàm, cứng cổ, khó nuốt và kích thích.