Bệnh sởi

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Thời gian ủ bệnh từ 10 - 14 ngày ở người chưa dùng vaccin.

Tiền triệu: sốt, sổ mũi, ho, viêm kết mạc, sợ ánh sáng, hạt Koplik.

Ban: màu đỏ gạch, dạng dát sẩn, không đều, xuất hiện 3 - 4 ngày sau biểu hiện tiền triệu, bắt đầu mọc ở mặt, mọc dần xuống dưới và ra ngoài gan bàn chân và lòng bàn tay mọc cuối cùng.

Giảm bạch cầu.

Nhận định chung

Bệnh sởi là bệnh nhiễm virus toàn thân cấp tính (paramyxo virus), lây truyền theo đường hô hấp do hít phải giọt nhỏ nhiễm virus. Đây là loại virus có ái tính với bạch cầu đơn nhân và là nguyên nhân gây bệnh và gây tử vong cho trẻ em trên toàn thế giới. Sau mắc bệnh sẽ tạo được miễn dịch bền vững, Bệnh lây truyền mạnh nhất vào giai đoạn trước khi phát ban và giai đoạn viêm long nhưng vẫn còn lây khi ban mọc. Gần đây, có một số vụ dịch lẻ tẻ ở người lớn, thanh niên và trẻ em trước tuổi đến trường chưa được tiêm chủng, ở những vùng thành thị có mật độ dân số cao làm thay đổi những khuyến cáo về phòng bệnh.

Các triệu chứng và dấu hiệu

Thường sốt cao 40 - 40,6°c, trong thời kỳ tiền triệu và giai đoạn đầu của phát ban (khoảng 5 - 7 ngày). Bệnh nhân có thể mệt mỏi nhiều, sổ mũi, ngạt mũi, hắt hơi và đau họng, giống như nhiễm khuẩn đường hô hấp trên. Bệnh nhân ho kéo dài, không có đờm. Viêm kết mạc biểu hiện bằng kết mạc đỏ, sưng, sợ ánh sáng và xuất tiết.

Hạt Koplik là biểu hiện đặc trưng của bệnh sởi. Những hạt này xuất hiện khoảng 2 ngày trước khi phát ban, tồn tại từ 1- 4 ngày như là hạt nhỏ (như tinh thể muối nhỏ trên mặt bàn) trên nền niêm mạc đỏ của niêm mạc má, thường ở nếp kết mạc trong niêm mạc âm đạo. Những dấu hiệu khác là: họng đỏ, trên amidan có dịch tiết màu vàng, đầu lưỡi và rìa lưỡi đỏ, hạch to vừa ở toàn thân, trong một số ít trường hợp có lách to.

Ban thường xuất hiện 4 ngày sau khi bị bệnh, lúc đầu mọc ở mặt và sau tai. Tổn thương ban đầu là những nốt sẩn như đầu đinh ghim sau hợp lại tạo thành dạng dát sẩn màu đỏ gạch, không đều. Trong những trường hợp nặng, ban hợp lại tạo thành vùng da đỏ gần như đồng đều ở một số vùng của cơ thể. Ban mọc tiếp ở thân mình rồi đến chân tay, kể cả gan bàn chân và lòng bàn tay. Ban sẽ nhạt dần theo thứ tự mọc. Tăng sắc tố  da còn lại sau khi ban bay đi ở những trường hợp nặng và người da trắng. Có thể có bong vảy nhẹ sau đó.

Sởi không điển hình là một hội chứng xảy ra ở người lớn đã dùng vaccin sởi bất hoạt (loại vaccin được dùng trong những năm 1963 - 1967) hoặc những người được dùng vaccin sởi sống trước 12 tháng tuổi, dẫn đến kết quả là tăng mẫn cảm hơn là tác dụng tạo miễn dịch bảo vệ. Sau này khi nhiễm virus sởi hoang dại, những người này có thể bị tử vong do sốt cao, ban bất thường (sẩn, xuất huyết) mà không có hạt Koplik, đau đầu, đau khớp, viêm gan, thâm nhiễm khoảng kẽ hoặc nốt trong một số ít trường hợp có tràn dịch màng phổi.

Các dấu hiệu cận lâm sàng

Giảm bạch cầu thường xuất hiện, trừ khi có bội nhiễm vi khuẩn thứ phát. Protein niệu thường gặp. Mặc dù rất khó khăn về mặt kỹ thuật nhưng có thể nuôi cấy được virus từ máu và dịch rửa của mũi họng. Kháng thể ức chế ngưng kết hồng cầu trong máu tăng gấp 4 lần là rất có giá trị trong chẩn đoán.

Các biến chứng

Các biến chứng hệ thần kinh trung ương

Viêm não xảy ra trong khoảng 0,05 - 0,1% các trường hợp. Biến chứng này xuất hiện 3 - 7 ngày sau khi phát ban, biểu hiện bằng: nôn, co giật, hôn mê và nhiều dấu hiệu thần kinh nặng nề. Điều trị chủ yếu là điều trị triệu chứng và hỗ trợ. Tổn thương hủy myelin là nổi bật. Không phân lập được virus ở hệ thần kinh trung ương mặc dù hủy myelin nổi bật. Tỉ lệ tử vong là đáng kể (10 - 20%), nhiều bệnh nhân để lại di chứng thần kinh.

Viêm toàn bộ não xơ hóa bán cấp (Subacute Sclerosing Panencephalitis - SSPE) là biến chứng xuất hiện rât muộn của hệ thần kinh trung ương, virus sởi gây bệnh như một "virus chậm" làm thoái hóa hệ thần kinh trung ương nhiều năm sau khi nhiễm virus. SSPE hiếm gặp (tỷ lệ: 1/100.000 trường hợp bị sởi) và thường xảy ra hơn khi bị bệnh sởi ở lứa tuổi nhỏ, ở nam giới và những người sống ở nông thôn.

Viêm não tiến triển cấp tính (viêm não do sởi bán cấp) biểu hiện bằng co giật, khiếm khuyết về mặt thần kinh, thường có trạng thái sững sờ và tử vong, có thể xảy ra ở những người suy giảm miễn dịch; virus sởi có cơ hội xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương. Điều trị chủ yếu là hỗ trợ, ngừng dùng hóa trị liệu gây suy giảm miễn dịch khi có thể. Kết quả điều trị thành công của interferon và ribavirin là rất khác nhau.

Biến chứng đường hô hấp

Ớ giai đoạn đầu của bệnh, viêm phế quản - phổi hoặc viêm tiểu phế quản do virus sởi lên tới 5% dẫn đến khó thở nặng. Viêm phổi xảy ra có hoặc không có ban nhanh bay gặp ở những trường hợp sởi không điển hình.

Bội nhiễm vi khuẩn thứ phát

Bội nhiễm vi khuẩn thứ phát thường xảy ra ngay sau khi bị sởi, đặc biệt là viêm hạch cổ, viêm tai giữa và viêm phổi; gặp ở khoảng 15% bệnh nhân.

Bệnh lao

Sởi tạm thời gây mất phản ứng da với tuberculin. Sởi có thể gây tệ hại hơn ở những bệnh nhân lao

Phòng bệnh

Ở Mỹ, khuyến cáo trẻ em nên được dùng vaccin lần đầu khi 12 - 15 tháng tuổi và lần thứ 2 khi 4 - 6 tuổi trước khi đi học. Đối với học sinh đã tốt nghiệp phổ thông trung học và nhân viên y tế bắt đầu lám việc phải được dùng vaccin theo bảng chỉ dẫn trên hoặc phải có bằng chứng miễn dịch của bệnh trong huyết thanh nếu họ sinh sau năm 1956. Còn những người sinh trước năm 1957 thì miễn dịch cộng đồng có thể có. Nhân viên y tế nên được kiểm tra và dùng vaccin nếu cần thiết ở bất cứ tuổi nào.

Việc kiểm soát sự bùng phát là tương tự nhau. Nếu dịch bùng nổ ở trẻ em dưới 1 tuổi, trước tuổi đến trường thì vaccin lần đầu được dùng vào tháng thứ 6 và nhắc lại vào tháng thứ 15. Khi dịch xảy ra ở những trung tâm điều trị ban ngày, trường đại học, cao đẳng thì việc tái dùng vaccin được áp dụng cho tất cả các đối tượng, đặc biệt là học sinh, sinh viên và anh em của họ được sinh sau năm 1956, những người này được coi là chưa có miễn dịch theo xác định ở phần trên. Những nhân viên y tế nhạy cảm đã tiếp xúc với mầm bệnh phải được cách ly với bệnh nhân từ ngày thứ 5 - 21 sau khi tiếp xúc với mầm bệnh, bất kể họ đã được dùng vaccin hoặc globulin miễn dịch hay chưa. Nếu bị sởi, những nhân viên này phải cách ly với bệnh nhân tới ngày thứ 7 sau khi mọc ban.

Khi những người nhạy cảm (dễ mắc bệnh) tiếp xúc với người bị bệnh sởi, dùng vaccin virus sống có thể phòng bệnh nếu dùng trong vòng 5 ngày kể từ khi tiếp xúc. Điều này hiếm khi thực hiện được trong một gia đình. Sau đó, dùng gamma globulin (0,25 ml/kg) đường tiêm để ngăn cản biểu hiện trên lâm sàng của bệnh. Ba tháng sau phải tạo miễn dịch chủ động bằng dùng vaccin sởi sống, cần phải dùng vaccin cho tất cả những người có hệ miễn dịch bình thường được sinh ra sau năm 1956 đi đến các nước đang phát triển.

Phụ nữ có thai và những người suy giảm miễn dịch không được dùng vaccin sởi trừ hai trường hợp ngoại lệ. Trường hợp thứ nhất là những người nhiễm HIV chưa có triệu chứng, không có biểu hiện tác dụng phụ của vaccin. Trường hợp thứ hai là trẻ em bị nhiễm HIV, nếu tiêm vaccin sẽ có nhiều khả năng sống sót hơn sau khí bị bệnh sởi. Ở những nước đang phát triển, dùng vaccin “nồng độ cao” sẽ làm cho tỷ lệ tử vong muộn cao hơn. Globulin miễn dịch cần được dùng cho tất cả những người nhiễm HIV có tiếp xúc với người bệnh sởi để dự phòng.

Điều trị

Biện pháp chung

Bệnh nhân phải được cách ly một tuần sau khi phát ban và nghỉ ngơi tại giường cho tới khi hết sốt. Điều trị triệu chứng khi cần thiết. Uống vitamin A 400 000 đợn vị/ ngày (tác dụng duy trì niêm mạc đường tiêu hóa, hô hấp và có thể làm tăng cường miễn dịch) làm giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng ở trẻ em.

Điều trị biến chứng

Dùng kháng sinh thích hợp để điều trị bội nhiễm vi khuẩn thứ phát. Điều trị triệu chứng đối với viêm não sau sởi như viêm toàn bộ não xơ hóa bán cấp.

Tiên lượng

Tỷ lệ tử vong của sởi ở trẻ nhỏ trong vụ dịch sởi gần đây ở California là 0,6%. Tại các nước đang phát triển, tỷ lệ tử vong là 10%. Ở Mỹ, tử vong do sởi chủ yếu là vì viêm não (chiếm 15% tỷ lệ tử vong) và viêm phổi do bội nhiễm vi khuẩn. Nguyên nhân gây tử vong ở những nước đang phát triển chủ yếu là do ỉa chảy và bệnh lý ruột do mất protein.