Bệnh do nhiễm Giardia

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Phần lớn nhiễm trùng không có triệu chứng.

Trong một vài trường hợp, ỉa chảy cấp tính hoặc mạn tính, nhẹ tới nặng, phân nhiều, nhờn, bọt, nặng mủi, không có máu và mủ.

Khó chịu vùng thượng vị, đau, cảm giác đầy, trướng hơi, và chán ăn.

Kén, và đôi khi thể thực bào trong phân.

Thể thực bào trong dịch tá tràng.

Nhận định chung

Bệnh do nhiễm giardia là bệnh nhiễm ký sinh đom bào đường ruột trên do loại trùng roi Giardialamblia gây nên (còn gọi là G. intestinalis, vấ G. duodenalis). Ký sinh trùng phân bố toàn thế giới, và ở trẻ em trong các nước đang phát triển có thể lên tới 20% thậm chí cao hơn. Ở Hoa Kỳ và châu Âu, bệnh do giardia được coi là bệnh nhiễm ký sinh đơn bào đường ruột thường gặp nhất. Mọi lứa tuổi có thể mắc bệnh, nhưng tần suất mắc đặc biệt cao ở trẻ em.

Ký sinh gây bệnh xuất hiện trong phân dưới dạng các thể thực bào có roi, hình tim, đối xứng, kích thước 10 - 25 x 6 - 12 µm và dưới dạng kén kích thước 11- 14 x 7 - 10µm. Chỉ có thể kén là có khả năng lây nhiễm theo đường miệng, các thể thực bào bị phá hủy trong môi trường acid của dịch vị. Người là ổ bệnh của giardia, nhưng chó, mèo, và hải ly cũng được đưa ra - nhưng chưa được khẳng định - là nguồn lây động vật của bệnh. Ở điều kiện ẩm ựớt thích hợp, các thể kén có thể tồn tại trong môi trường vài tuần tới vài tháng.

Một tỷ lệ lớn nhiễm bệnh xảy ra dưới dạng lẻ tẻ, do lây nhiễm thể kén trong nước hoặc thực phẩm nhiễm phân, qua tiếp xúc người với người, hoặc qua tiếp xúc tình dục hậu môn- miệng. Nhiễm bệnh nhiều lần gặp nhiều giữa các thành viên trong gia đình, các trung tâm giứ trẻ (thường là nguồn lây cho cộng đồng), và các viện tâm thần. Các vụ dịch xuất hiện do các nguồn cung cấp nước bị nhiễm bẩn. Nhiễm giardia là một vấn đề quan trọng trong các nhóm đặc biệt, bao gồm những người đi du lịch ngoài Hoa Kỳ, những người đi cắm trại và uống nước các suôi trong Hoa Kỳ, đồng tính ái nam, và những người có vấn đề về miễn dịch. Tuy vậy, nhiễm giardia không phải là nhiễm trùng cơ hội trong AIDS.

Sau khi nuốt các thể kén vào, các thể thực bào xuất hiện trong tá trảng và hỗng tràng. Các thể thực bào có thể gây tổn thương biểu mô, thoái hóa các lông nhú, phì đại các khe nhú, và xâm nhiễm mạnh tế bào ở lá chính (lamina propria). Giảm gamma globulin trong máu, nồng độ IgA tiết trong ruột thấp, giảm acid dịch vị và suy dinh dưỡng tỏ ra là những điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của bệnh. Giardia đã được phát hiện trong dạ dày; cần xác định xem đây là dấu hiệu trào ngược từ tá tràng hay nhiễm bệnh tại chỗ.

Triệu chứng và dấu hiệu

Phần lớn người nhiễm bệnh tồn tại như những người mang kén không triệu chứng, và bệnh khỏi tự phát. Các thể lâm sàng của bệnh do giardia là (1) ỉa chảy cấp tính, (2) ỉa chảy mạn tính, và (3) hội chứng giảm hấp thu. Giai đoạn ủ bệnh thường 1- 3 tuần nhưng có thể lâu hơn. Bệnh có thể khởi phát từ từ hoặc cấp tính. Giai đoạn bệnh cấp có thể kéo dài vài ngày hoặc vài tuần, rihưng thường tự khỏi, mặc dù sự thải kén có thể kéo dài. Ở một số bệnh nhân, bệnh có thể trở nên mạn tính và kéo dài nhiều năm, nhưng không thấy kéo dài vô hạn.

Ở cả thể bệnh cấp và thể bệnh mạn, ỉa chảy thường dao động từ nhẹ tới nặng; thường ỉa chảy nhẹ. Bệnh nhân có thể không có biểu hiện gì ngoài phân nát và nhiều, một lần/ngày, thường sau bữa ăn sáng. Khi số lần đi ngoài nhiều hơn, phân trở nên lỏng hơn va có thể chứa nhầy nhưng thường không có máu và mủ; phân thường nhiều, có bọt, nặng mùi và nhờn. Ỉa chảy có thể hàng ngày hoặc tái phát; nếu tái phát, phân có thể bình thường tới sền sệt trong những ngày xen kẽ, hoặc bệnh nhân có thể bị táo bón. Sụt cân và mệt mỏi có thể xuất hiện; chậm lớn và chậm phát triển có thể xuất hiện ở trẻ bé và trẻ nhỏ. Ít gặp hơn là chán ăn, buồn nôn và nôn, cảm giác khó chịu và đau vùng thượng vị (thường sau bữa ăn), ợ, đầy hơi và trướng bụng. Sốt nhẹ ít gặp, và đau đầu, nổi mụn sẩn, đau khớp, và đau cơ rất hiếm gặp.

Hội chứng giảm hấp thu đôi khi phát triển trong giai đoạn cấp hoặc mạn, có thể dẫn đến sụt cân nặng và suy kiệt. Các biểu hiện có thể bao gồm bệnh lý ruột mất chất béo và mất protein, thiếu vitamin B12 và thiếu men disaccharidase. Thiếu men disaccharidase có thể kéo dài ở những bệnh nhân đã khỏi sau điều trị đặc hiệu.

Dấu hiệu cận lâm sàng

Chẩn đoán dựa trên việc xác định kén hoặc thể thực bào trong phân hoặc dịch tá tràng. Việc phát hiện có thể khó khăn, do số kén thải ra thay đổi đáng kể theo ngày. Khi bệnh mới bắt đầu, bệnh nhân có thể có triệu chứng chừng một tuần trước khi vi sinh gây bệnh có thể phát hiện được; trong ỉa chảy mạn tính, xét nghiệm phân có thể âm tính kéo dài.

Cần lấy ba mẫu phân cách nhau 2 ngày hoặc lâu hơn, và xét nghiệm theo phương pháp cô đặc. Một mẫu bệnh phẩm sẽ phát hiện 50 - 75% số ca bệnh và ba mầu là khoảng 90%. Các bệnh phẩm phải được mang đến phòng xét nghiệm trong vòng một giờ, nếu không, cần bảo quản trong một chất cố định. Sử dụng thuốc nhuận tràng không làm tăng khả năng tìm thấy ký sinh gây bệnh. Việc sử dụng bari, kháng sinh, thuốc giảm độ acid dạ dày, các chế phẩm kaolin, hoặc dầu nhuận tràng có thể tạm thời (khoảng 10 ngày) làm giảm số ký sinh trùng hoặc ảnh hưởng tới khả năng phát hiện. Khi chẩn đoán được đặt ra nhưng các bệnh phẩm phân xét nghiệm âm tính, có thể chỉ định một đợt điều trị theo kinh nghiệm hoặc lựa chọn các phương pháp chẩn đoán khác như (1) xét nghiệm dây tá tràng (entero - test) (2) đặt xông và hút dịch tá tràng, sau đó ly tâm (500 Hz trong 5 phút)), (3) xét nghiệm soi và chải tế bào, hoặc (4) sinh thiết tá tràng (cần in bề mặt niêm mạc để nhuộm trước khi cắt).

Xét nghiệm kháng nguyên trong phân bằng phương pháp ELISA và IFA có độ nhạy (85 - 98%) và độ đặc hiệu (90 - 100%). Hiện đã có các bộ sinh phẩm (kít) thương mại nhưng cần để dành cho những trường hợp xét nghiệm phân tìm giardia và các vi sinh khác âm tính hoặc khi chỉ cần xác định sự có mặt của giardia như trong ỉa chảy ở trung tâm trông giứ trẻ hoặc ở người du lịch cắm trại. Xét nghiệm ELISA tìm kháng thể IgG trong huyết thanh không phân biệt nhiễm bệnh hiện tại hay quá khứ, tuy nhiên một xét nghiệm IgM hiện đang được nghiên cứu có thể phân biệt được. Thăm dò X quang ruột non thường bình thường ở những bệnh nhân bị bệnh nhẹ, nhưng có thể cho thấy các dâu không đặc hiệu như kéo dài thời gian vận chuyển, biến đổi nhu đông ruột, dầy nếp niêm mạc, đứt đoạn bari ở những bệnh nhân có các triệu chứng nặng.

Điều trị

Những bệnh nhân có triệu chứng cần được điều trị. Mặc dù còn gây tranh cãi, cần cân nhắc việc điều trị cho những bệnh nhân không có triệu chứng, do những người này có thể truyền bệnh cho những người khác và đôi khi chính họ trở nên có triệu chứng. Trong một vài trường hợp nhiễm bệnh không triệu chứng, có thể tốt nhất nên chờ đợi vài tuần trước khi bắt đầu điều trị, do bệnh có thể tự khỏi mà không cần điều trị.

Điều trị có hiệu quả với tinidazol, metronidazol, quinacrin, hoặc furazolidon. Tuy nhiên, sự kháng thuốc hiếm gặp (thất bại đã được tạo ra trên thực nghiệm) đôi khi dẫn đến thất bại trong điềụ trị, đòi hỏi một đợt tái điều trị bằng một thuốc thay thế. Tinidazol nếu có, là điều trị lựa chọn, dựa trên các thông báo rằng thuốc này có tác dụng với một liều duy nhất. Trong giai đoạn sau điều trị, cần đợi khoảng 2 tuần trước khi xét nghiệm lại phân, hai mẫu hoặc nhiều hơn, lấy cách nhau một tuần.

Tất cả các loại thuốc này đôi khi có các tác dụng phụ gây khó chịu. Khả năng gây ung thư của furazolidon, metronidazol và tinidazol tỏ ra không đáng kể, dựa trên hai thập kỷ sử dụng.

Không có thuốc nào chữa khỏi nhiều hơn 90% số ca bệnh (80% với furazolidon).

Tinidazol: (không có ở Hoa Kỳ)

Một liều 2g cho một lần được thống báo có tỷ lệ chữa khỏi 90- 100%. Các phản ứng không mong muốn bao gồm các tác dụng phụ nhẹ lên hệ tiêu hóa ở khoảng 10% số bệnh nhân; đau đầu và chóng mặt ít gặp hơn.

Metronidazol

Liều dùng là 250 mg, ba lần/ngày, trong 5 ngày. Metronidazol có thể gây các triệu chứng tiêu hóa, đau đầu, chóng mặt, vị kim loại, và quá sản nấm Candida, cần báo trước với bệnh nhân rằng uống rượu có thể gây phản ứng kiểu disulfiram.

Furazolidon

Liều dùng là 100mg (dạng nhũ dịch) bốn lần/ngày, trong 7 - 10 ngày. Các triệu chứng tiêu hóa, sốt, đau đầu, phát ban, và phản ứng kiểu disulfiram có thể xuất hiện. Furazolidon có thể gây tan huyết nhẹ ở những người thiếu glucose – 6 - phosphat dehydrogenase và đôi khi gây các phản ứng quá mẫn.

Quinacrin (Mepacrin): (không có ở Hoa Kỳ)

Liều dùng là 100mg ba lần /ngày, sau bữa ăn trong 5 - 7 ngày. Thuốc có vị đắng. Các triệu chứng tiêu hóa, đau đầu và chóng mặt thường gặp; đôi khi da chuyển mầu vàng nhưng vô hại. Loạn thần nhiễm độc và viêm da cùng với bong da. Tuy hiếm gặp nhưng có thể nặng và kéo dài. Quinacrin bị chống chỉ định trong bệnh vẩy nến hoặc những người có tiền sử bị bệnh tâm thần.

Các thuốc khác

Albendazol (400 mg/ngày, trong 5 ngày) có tỷ lệ chữa khỏi từ 10% đến 90%. Các thông báo với paromomycin (25 - 35 mg/kg/ngày, chia ba lần trong 7 ngày) có kết quả không đồng nhất; dò không hấp thu qua ruột, thuốc này được khuyên dùng cho phụ nữ có thai.

Phòng bệnh

Hiện không có hóa trị liệu dự phòng hiệu quả cho nhiễm giardia. Do xử lý nước ở cộng đồng bằng chlor nói chung không có tác dụng tiêu diệt kén, nếu cần xử lý nước bằng phương pháp lọc. Đối với người du lịch, cần sử dụng nước đã đun sôi; xử lý bằng iod hoặc lọc nước với kích thước lỗ thâm dưới 2 µm cũng có thể sử dụng được. Ở các trung tâm trông giữ trẻ, cần xử lý thích hợp tã lót và rửa tay nhiều lần.

Tiên lượng

Được điều trị, bệnh nhân khỏi bệnh mà không bị di chứng gì. Không được điều trị, bệnh nhân có thể bị rối loạn hấp thu nặng và đôi khi có thể tử vong vì các nguyên nhân khác.