Thiếu máu huyết tán tự miễn dịch

2016-11-13 05:33 PM

Gần một nửa các trường hợp thiếu máu huyết tán tự miễn dịch không rõ nguyên nhân. Bệnh có thể cũng gặp phối hợp với luput ban đỏ hệ thống, bệnh bạch cầu mạn tính thể lympho hay khối u lympho toàn thân.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Những yếu tố cần thiết cho chẩn đoán

Thiếu máu mắc phải do tự kháng thể IgG.

Ở kính phết máu ngoại biên có hồng cầu hình bi và tăng hồng cầu lưới.

Test Coombs dương tính.

Nhận định chung

Thiếu máu huyết tán tự miễn dịch là một bệnh mắc phải trong đó tự kháng thể IgG được tạo ra gắn vào màng hồng cầu. Kháng thể thường đa số trực tiếp chống lại một thành phần cơ bản của hệ Rh và gần như có ở tất cả các hồng cầu của người. Khi kháng thể IgG phủ lên hồng cầu, đoạn Fc của kháng thể bị nhận dạng bởi đại thực bào (bằng thực thể Fc) có trong lách và các phần khác của hệ vòng nội mạc. Mối tác động tương hỗ giữa đại thực bào ở lách và hồng cầu có phủ kháng thể làm thay đổi màng hồng cầu và sự tạo thành hồng cầu hình bi vì giảm tỉ lệ diện tích/thể tích của hồng cầu. Những hồng cầu hình bi này bị giảm khả năng biến dạng và dễ bị bắt giữ tại trong phần tủy đỏ của lách do không đi qua được lỗ có đường kính 2 µm. Khi số lượng lớn IgG có trong hồng cầu, bổ thể có thể bị cố định. Tan trực tiếp hồng cầu hiếm có nhưng sự hiện diện của C3b trên bề mặt hồng cầu cho phép tế bào Kupffer trong gan tham gia vào quá trình tan huyết vì sự có mặt của thụ thể C3b trong tế bào Kypffer.

Gần một nửa các trường hợp thiếu máu huyết tán tự miễn dịch không rõ nguyên nhân. Bệnh có thể cũng gặp phối hợp với luput ban đỏ hệ thống, bệnh bạch cầu mạn tính thể lympho hay khối u lympho toàn thân. Cần phân biệt với thiếu máu huyết tán do thuốc. Methyldopa thường kích thích sản xuất kháng thề có cùng tính đặc hiệu như thiếu máu huyết tán tự miễn dịch không có nguyên nhân. Những thuốc khác (penicilin - quinidin) có thể phối hợp với màng hồng cầu và kháng thể sẽ trực tiếp chống lại phức hợp màng - thuốc.

Test kháng thuốc globulin Coombs là cơ sở cho chẩn đoán bệnh thiếu máu huyết tán miễn dịch này. Chất phản ứng Coombs là một kháng thể IgM thỏ gây chống lại IgG người hay bổ thể của người. Test Coombs trực tiếp được tiến hành bằng cách trộn hồng cầu bệnh nhân với chất phản ứng Coombs và quan sát hiện tượng ngưng kết, điều chứng tỏ sự hiện diện của kháng thể trên bề mặt hồng cầu. Test Coombs gián tiếp được tiến hành bằng cách trộn huyết thanh với một panel hồng cầu nhóm O. Sau khi ủ huyết thanh thử và panel hồng cầu, cho thêm chất phản ứng Coombs. Hiện tượng ngưng kết của hệ thống này chứng tỏ sự có mặt của kháng thể tự do trong huyết thanh của bệnh nhân, vì test Coombs truyền thống dựa trên sự ngưng kết nhìn thấy được như là một điểm chót, test này không nhạy cảm lắm và sẽ không phát hiện được những thiếu huyết tán miễn dịch mà chỉ có một lượng nhỏ IgG ở hồng cầu. Nhiều test nhậy cảm hơn (micro - Coombs) hiện nay rất có giá trị.

Triệu chứng và dấu hiệu

Thiếu máu huyết tán tự miễn dịch gây ra thiếu máu rất nhanh có thể đe doạ mạng sống. Bệnh nhân kêu mệt nhiều và có thể có cơn đau trước tim hay suy tim xung huyết. Thăm khám thường thấy vàng da và lách to. Nếu bệnh nhân có bệnh nguyên như bệnh luput ban đỏ hệ thống hay bệnh bạch cầu mạn tính thể lympho có thể thấy những nét đặc hiệu của các bệnh này.

Xét nghiệm labo

Thiếu máu thường có những mức độ khác nhau nhưng có thể nặng với hematocrit dưới 10%. Thường có tăng hồng cầu lưới và hồng cầu hình bi trên phiến kính máu ngoại biên. Trong những trường hợp huyết tán nặng, tủy xương bị tổn thương có thể phóng thích ra những hồng cầu có nhân. Cũng như những bệnh huyết tán khác, bilirubin gián tiếp tăng. Độ 10% bệnh nhân thiếu máu huyết tán tự miễn cũng có giảm tiểu cầu miễn dịch (hội chứng Evans).

Test Coombs trực tiếp dương tính và test Coombs gián tiếp có thể dương tính hoặc không dương tính. Coombs gián tiếp dương tính chứng tỏ có một số lượng lớn tự kháng thể đã bão hoà những vị trí gắn vào hồng cầu và do đó xuất hiện trong huyết thanh. Một bệnh nhân bị thiếu máu huyết tán hồng cầu hình bi mắc phải có thể bị thể tự miễn mà có test Coombs (âm tính) sẽ được thử bằng test micro - Coombs (cần thiết để làm chẩn đoán trong độ 10% các trường hợp), vì huyết thanh bệnh nhân thường có chứa tự kháng thể, có thể rất khó đạt được một phản ứng chéo với hồng cầu người cho. Những người cho phù hợp có thể được chọn lựa bằng những phương pháp labo đặc biệt.

Điều trị

Điều trị trước tiên bằng prednison 1 - 2 mg/kg/ngày, chia nhiều lần. Nếu thiếu máu đe doạ tính mạng thì có thể truyền máu một cách thận trọng. Đa số máu truyền vào sẽ sống sót không ngắn hơn hồng cầu của chính bệnh nhân. Tuy nhiên, do có khó khăn trong tiến hành làm phản ứng chéo, có thể máu không phù hợp cũng vẫn được cho, và người bệnh phải được theo dõi, săn sóc rất cẩn thận trong lúc truyền. Quyết định cho truyền máu phải được tiến hành hội chẩn với một nhà huyết học (hay thầy thuốc ngân hàng máu). Nếu prednison không có hiệu quả hoặc nếu bệnh tái phát đòi hỏi liều prednison kéo dài không thể chấp nhận được, có thể cho cắt lách. Bệnh nhân thiếu máu huyết tán tự miễn kháng với prednison và cát lách có thể được điều trị bằng các thuốc ức chế miễn dịch khác nhau.

Liều cao các globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch (500 mg/kg hàng ngày trong 1 - 4 ngày) có thể có hiệu quả cao trong kiểm soát huyết tán. Tuy nhiên, tác dụng ngắn (1- 3 tuần) và thuốc rất đắt. Điều trị bằng IGIV tiêm tĩnh mạch globulin miễn dịch thường chỉ cho trong những tình huống cấp cứu hay khi có chống chỉ định prednison.

Tiên lượng dài ngày của những bệnh nhân mắc bệnh này thường là tốt. Cắt lách nhiều khi có kết quả kiểm soát hoặc ít nhất làm bệnh tốt hơn.

Bài viết cùng chuyên mục

Bệnh đa u tủy

U tủy là một bệnh của người lớn tuổi (tuổi trung bình lúc bị bệnh là 60). Đa số phàn nàn vì những triệu chứng liên quan đến thiếu máu, đau xương và nhiễm khuẩn. Phần nhiều là đau xương sống, xương sườn.

Các thể bệnh Thalassemia

Hội chứng α thalassemia thường gặp, trước hết ở những người từ Đông Nam chẩu Ấ, Trung Quốc, ít gặp hơn ở những người da đen bình thường.

Thiếu acid folic

Acid folic là một thuật ngữ chung dùng cho acid pteroylmonoglutamic. Ở dạng như tetrahydrofolat, nó được dùng như một chất trung gian quan trọng của nhiều phản ứng.

Rối loạn chất lượng tiểu cầu mắc phải

Tất cả rối loạn tặng sinh tủy đều có thể gây ra những bất thường chức năng tiểu cầu. Có một số những bất thường hóa sinh trong những tiểu cầu này nhưng nguyên nhân của khuynh hướng chẩy máu thì không rõ.

Bệnh bạch cầu cấp

Thăm khám thấy bệnh nhân xanh xao, xuất huyết dưới da, ban xuất huyết, và nhiều dấu hiệu khác của nhiễm khuẩn, viêm miệng, và phì đại lợi có thể thấy ở những bệnh nhân bị bệnh bạch cầu thế bạch cầu đơn nhân.

Bệnh lý đông máu trong bệnh gan

Bệnh lý đông máu do bệnh gan gây ra những bất thường rõ rệt hơn về thời gian prothrombin và thời gian thromboplastin một phần. Rất sớm trong tiến trình bệnh gan, chỉ có thời gian prothrombin bị tổn thương.

Macroglobin máu Waldenstrom

Bệnh biểu hiện một cách âm thầm ở những bệnh nhân ở tuổi 60 - 70. Bệnh nhân thường bị mệt do thiếu máu. Tăng quánh của huyết thanh có thể biểu hiện trên một số mặt.

Bệnh Von Willebrand

Yếu tố von Willebrand được tổng hợp trong mẫu tiểu cầu và các tế bào nội mô lưu hành trong huyết tương như những đa chuỗi cỡ khố khác nhau. Chỉ những dạng đa chuỗi dài có chức năng trong việc trung gian dính bám tiểu cầu.

Một số rối loạn đông máu bẩm sinh

Trong rối loạn hiếm gặp này, fibrinogen không có và cả thời gian prothrombin lẫn thời gian thromboplastin một phần đều kéo dài rõ rệt. Những bệnh nhân này có thể bị rối loạn chảy máu nặng giống như hemophilia.

Tình trạng tăng đông máu

Ung thư thường có nguy cơ tăng của cả huyết khối động mạch và tĩnh mạch. Trong một vài trường hợp, đông máu rải rác nội mạch mức độ thấp hình như cũng có trách nhiệm.

Đái huyết sắc tố kịch phát về đêm

Thiếu máu ở những mức độ nặng khác nhau và có thể có hoặc không có tăng hồng cầu lưới. Những bất thường của kính phết máu không giúp cho chẩn đoán và có thể thấy các hồng cầu hình thoi to.

Đông máu rải rác nội mạch

Quá trình đông máu thường được hạn chế ở một diện tích khu trú bởi sự phối hợp của dòng máu và các chất ức chế động máu lưu hành, đặc biệt là antithrombin III.

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn là một bệnh tự miễn trong đó một tự kháng thể IgG được tạo thành gắn vào tiểu cầu. Còn chưa rõ là kháng nguyên nào trên bề mặt tiểu cầu tham gia vào.

Bệnh Hodgkin

Đa số bệnh nhân đến vì một khối không đau, thường là ở cổ, Những dấu hiệu khác yêu cầu sự chú ý về y tế là các triệu chứng thể trạng như sốt

Xơ tủy

Xơ tủy phát triển ở những người lớn trên 50 tuổi và thường bát đầu âm thầm. Bệnh nhân rất hay thấy yếu mệt do thiếu máu hay cảm giác đầy bụng do lách to. Biểu hiện ít gặp là chảy máu và đau xương.

Bệnh ngưng kết tố lạnh

Đa số những trường hợp bệnh ngưng kết tố lạnh mạn tính là không rõ nguyên nhân. Những trường hợp khác thấy phối hợp với macroglobin máu Waldenstrom, trong đó một paraprotein IgM đơn dòng được sản xuất.

Giảm bạch cầu trung tính

Trường hợp hội chứng Felty dẫn đến nhiễm khuẩn liên tiếp thì cắt lách thường làm giảm loét chân và làm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn nhưng bất cứ điều trị thế nào thì đều không tăng số lượng bạch cầu trung tính.

Bất sản hồng cầu thuần túy

Bất sản hồng cầu thuần tuý mắc phải ở người trưởng thành là cực kỳ hiếm. Đây có vẻ như là một bệnh tự miễn dịch trong đó một kháng thể IgG đặc biệt đánh vào những tiền thân dòng hồng cầu.

Thiếu vitamin B12

Vitamin B12 có trong mọi thực phẩm nguồn gốc động vật nên chế độ ăn thiếu vitamin B12 là rất hiếm và chỉ gặp ở những người ăn chay, hoàn toàn ăn rau và tránh mọi thực phẩm nguồn gốc động vật như thịt, cá.

Bệnh bạch cầu thể tủy mạn tính

Bệnh tiến triển thường có sốt mà không có nhiễm khuẩn, đau xương, lách to. Trong các cơn tăng nguyên bào, bệnh nhân có thể bị chẩy máu và nhiễm khuẩn do suy tủy xương.

Hội chứng tán huyết tăng ure huyết

Bệnh nhân đến với thiếu máu, chảy máu hay suy thận. Suy thận có thể có hoặc không có thiểu niệu. Trái với xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, không có những biểu hiện thần kinh nào ngoài những biểu hiện do tình trạng urê huyết cao.

Kháng thể yếu tố VIII mắc phải

Điều trị chọn lọc là cyclophosphamid thường phối hợp với prednison. Trong thời gian quá độ, việc thay đổi yếu tố VIII tái phạm có thể là cần thiết. Thay huyết tương để làm giảm trị giá chất ức chế có thể có ích.

Hemophilia A: bệnh ưa chảy máu A

Thật đáng buồn, hiện nay nhiều người bị hemophilia có huyết thanh dương tính của nhiễm HIV lan truyền qua yếu tố VIII cô đặc và nhiều người đã bị AIDS.

Thiếu máu hồng cầu non chứa sắt không Hemoglobin

Khi nhiễm độc chì là nguyên nhân, có thể điều trị bằng liệu pháp chelat hóa. Đôi khi bệnh giảm với những liều folat hoặc pyridoxin 200 mg/ngày, nhưng đa số không đáp ứng với điều trị.

Thiếu men Pyruvat kinase

Thiếu men pyruvat kinase rất hiếm, là một bệnh di truyền lặn theo nhiễm sác thể thường, gây thiếu máu huyết tán, thường chỉ ở tuổi niên thiếu. Cùng với thiếu máu, có thể lách to và sỏi mật sắc tố.