Thiếu máu huyết tán tự miễn dịch

Những yếu tố cần thiết cho chẩn đoán

Thiếu máu mắc phải do tự kháng thể IgG.

Ở kính phết máu ngoại biên có hồng cầu hình bi và tăng hồng cầu lưới.

Test Coombs dương tính.

Nhận định chung

Thiếu máu huyết tán tự miễn dịch là một bệnh mắc phải trong đó tự kháng thể IgG được tạo ra gắn vào màng hồng cầu. Kháng thể thường đa số trực tiếp chống lại một thành phần cơ bản của hệ Rh và gần như có ở tất cả các hồng cầu của người. Khi kháng thể IgG phủ lên hồng cầu, đoạn Fc của kháng thể bị nhận dạng bởi đại thực bào (bằng thực thể Fc) có trong lách và các phần khác của hệ vòng nội mạc. Mối tác động tương hỗ giữa đại thực bào ở lách và hồng cầu có phủ kháng thể làm thay đổi màng hồng cầu và sự tạo thành hồng cầu hình bi vì giảm tỉ lệ diện tích/thể tích của hồng cầu. Những hồng cầu hình bi này bị giảm khả năng biến dạng và dễ bị bắt giữ tại trong phần tủy đỏ của lách do không đi qua được lỗ có đường kính 2 µm. Khi số lượng lớn IgG có trong hồng cầu, bổ thể có thể bị cố định. Tan trực tiếp hồng cầu hiếm có nhưng sự hiện diện của C3b trên bề mặt hồng cầu cho phép tế bào Kupffer trong gan tham gia vào quá trình tan huyết vì sự có mặt của thụ thể C3b trong tế bào Kypffer.

Gần một nửa các trường hợp thiếu máu huyết tán tự miễn dịch không rõ nguyên nhân. Bệnh có thể cũng gặp phối hợp với luput ban đỏ hệ thống, bệnh bạch cầu mạn tính thể lympho hay khối u lympho toàn thân. Cần phân biệt với thiếu máu huyết tán do thuốc. Methyldopa thường kích thích sản xuất kháng thề có cùng tính đặc hiệu như thiếu máu huyết tán tự miễn dịch không có nguyên nhân. Những thuốc khác (penicilin - quinidin) có thể phối hợp với màng hồng cầu và kháng thể sẽ trực tiếp chống lại phức hợp màng - thuốc.

Test kháng thuốc globulin Coombs là cơ sở cho chẩn đoán bệnh thiếu máu huyết tán miễn dịch này. Chất phản ứng Coombs là một kháng thể IgM thỏ gây chống lại IgG người hay bổ thể của người. Test Coombs trực tiếp được tiến hành bằng cách trộn hồng cầu bệnh nhân với chất phản ứng Coombs và quan sát hiện tượng ngưng kết, điều chứng tỏ sự hiện diện của kháng thể trên bề mặt hồng cầu. Test Coombs gián tiếp được tiến hành bằng cách trộn huyết thanh với một panel hồng cầu nhóm O. Sau khi ủ huyết thanh thử và panel hồng cầu, cho thêm chất phản ứng Coombs. Hiện tượng ngưng kết của hệ thống này chứng tỏ sự có mặt của kháng thể tự do trong huyết thanh của bệnh nhân, vì test Coombs truyền thống dựa trên sự ngưng kết nhìn thấy được như là một điểm chót, test này không nhạy cảm lắm và sẽ không phát hiện được những thiếu huyết tán miễn dịch mà chỉ có một lượng nhỏ IgG ở hồng cầu. Nhiều test nhậy cảm hơn (micro - Coombs) hiện nay rất có giá trị.

Triệu chứng và dấu hiệu

Thiếu máu huyết tán tự miễn dịch gây ra thiếu máu rất nhanh có thể đe doạ mạng sống. Bệnh nhân kêu mệt nhiều và có thể có cơn đau trước tim hay suy tim xung huyết. Thăm khám thường thấy vàng da và lách to. Nếu bệnh nhân có bệnh nguyên như bệnh luput ban đỏ hệ thống hay bệnh bạch cầu mạn tính thể lympho có thể thấy những nét đặc hiệu của các bệnh này.

Xét nghiệm labo

Thiếu máu thường có những mức độ khác nhau nhưng có thể nặng với hematocrit dưới 10%. Thường có tăng hồng cầu lưới và hồng cầu hình bi trên phiến kính máu ngoại biên. Trong những trường hợp huyết tán nặng, tủy xương bị tổn thương có thể phóng thích ra những hồng cầu có nhân. Cũng như những bệnh huyết tán khác, bilirubin gián tiếp tăng. Độ 10% bệnh nhân thiếu máu huyết tán tự miễn cũng có giảm tiểu cầu miễn dịch (hội chứng Evans).

Test Coombs trực tiếp dương tính và test Coombs gián tiếp có thể dương tính hoặc không dương tính. Coombs gián tiếp dương tính chứng tỏ có một số lượng lớn tự kháng thể đã bão hoà những vị trí gắn vào hồng cầu và do đó xuất hiện trong huyết thanh. Một bệnh nhân bị thiếu máu huyết tán hồng cầu hình bi mắc phải có thể bị thể tự miễn mà có test Coombs (âm tính) sẽ được thử bằng test micro - Coombs (cần thiết để làm chẩn đoán trong độ 10% các trường hợp), vì huyết thanh bệnh nhân thường có chứa tự kháng thể, có thể rất khó đạt được một phản ứng chéo với hồng cầu người cho. Những người cho phù hợp có thể được chọn lựa bằng những phương pháp labo đặc biệt.

Điều trị

Điều trị trước tiên bằng prednison 1 - 2 mg/kg/ngày, chia nhiều lần. Nếu thiếu máu đe doạ tính mạng thì có thể truyền máu một cách thận trọng. Đa số máu truyền vào sẽ sống sót không ngắn hơn hồng cầu của chính bệnh nhân. Tuy nhiên, do có khó khăn trong tiến hành làm phản ứng chéo, có thể máu không phù hợp cũng vẫn được cho, và người bệnh phải được theo dõi, săn sóc rất cẩn thận trong lúc truyền. Quyết định cho truyền máu phải được tiến hành hội chẩn với một nhà huyết học (hay thầy thuốc ngân hàng máu). Nếu prednison không có hiệu quả hoặc nếu bệnh tái phát đòi hỏi liều prednison kéo dài không thể chấp nhận được, có thể cho cắt lách. Bệnh nhân thiếu máu huyết tán tự miễn kháng với prednison và cát lách có thể được điều trị bằng các thuốc ức chế miễn dịch khác nhau.

Liều cao các globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch (500 mg/kg hàng ngày trong 1 - 4 ngày) có thể có hiệu quả cao trong kiểm soát huyết tán. Tuy nhiên, tác dụng ngắn (1- 3 tuần) và thuốc rất đắt. Điều trị bằng IGIV tiêm tĩnh mạch globulin miễn dịch thường chỉ cho trong những tình huống cấp cứu hay khi có chống chỉ định prednison.

Tiên lượng dài ngày của những bệnh nhân mắc bệnh này thường là tốt. Cắt lách nhiều khi có kết quả kiểm soát hoặc ít nhất làm bệnh tốt hơn.