Giải phẫu bệnh tổn thương huyết tắc

Huyết tắc là kết quả của quá trình di chuyển một vật lạ trong dòng huyết lưu, rồi ngưng chuyển để gây lấp kín lòng mạch (embolein: đẩy vào) taọ nên cục huyết tắc.

Bản chất cục huyết tắc

Có thể hình thành từ bất kỳ vật lạ nào không hòa tan trong máu (như khí hơi, dịch lỏng, hỗn dịch, vật rắn...). Các cục huyết tắc thường có hình dạng, kích thước khác nhau, đơn độc hoặc nhiều ổ, xảy ra đồng thời hoặc kế tiếp nhau. Có thể là (a) nội tạo, hình thành ngay trong cơ thể người bệnh. Đa số (9/10 trường hợp) là những mảnh huyết khối bong rời khỏi vách mạch, hiếm hơn là những cục xơ vữa, bóng hơi, giọt mỡ (b) ngoại tạo, hiếm gặp, như: vi khuẩn, nấm, rách tĩnh mạch làm không khí lọt vào dòng máu, tai biến khi truyền dịch hoặc khi đưa ống thông vào cơ thể, những mảnh nhỏ tơ sợi do chọc kim qua quần áo ở những người nghiện ma túy (c) những tế bào bình thường hoặc bệnh lý lang thang trong cơ thể rồi định vị trong các vi mạch (nhất là phổi, gan) sau đó tự tiêu hoặc tồn tại và phát triển nhân lên quá nhiều. Thí dụ như ở phụ nữ mang thai rồi chết do tai biến, có thể tìm thấy những nguyên bào nuôi cố định trong vi mạch phổi hoặc như các tế bào nội mạc tử cung di chuyển trong máu rồi gây lạc nội mạc tử cung.

Huyết tắc có thể di chuyển theo 3 cách

(1) trực tiếp: cục huyết khối đi theo tĩnh mạch chủ dưới, qua tâm nhĩ phải, tâm thất phải rồi vào động mạch phổi để cố định tại đây hoặc tại một nhánh nhỏ. Hoặc cục huyết tắc hình thành từ một mảng sùi của van hai lá hoặc từ mảng xơ vữa đến cố định tại một động mạch ngoại vi hoặc tại động mạch nhỏ của tạng hoặc chi. Tóm lại, cục huyết tắc của hệ tĩnh mạch tuần hoàn lớn sẽ lấp động mạch của tuần hoàn nhỏ hoặc cục huyết tắc từ hệ tim - động mạch của hệ tuần hoàn lớn sẽ ngưng tại đó và lấp động mạch của hệ tuần hoàn lớn.

(2) huyết tắc ngược dòng. Huyết tắc rời khỏi một tĩnh mạch của hệ tuần hoàn lớn để lấp kín một tĩnh mạch của hệ tuần hoàn lớn. Trường hợp hiếm như vậy chỉ xảy ra khi hệ động mạch phổi bị “chập mạch” do dị tật tim (thông liên nhĩ hoặc liên thất) hoặc do lỗ dò tĩnh - động mạch.

(3) huyết tắc thụt lùi: rất hiếm gặp. Dòng máu chảy của hệ tuần hoàn lớn có thể bị ngược lùi do cơn ho mạnh, táo bón, v.v... khi đó một huyết tắc ở vùng chậu có thể bị đẩy ngược lên tĩnh mạch chủ dưới rồi nhập vào tĩnh mạch thận.

7.3. Huyết tắc có thể gây nhiều hậu quả

(1) cơ học: lấp kín động mạch hoặc tĩnh mạch có thể dẫn đến hoại tử thiếu máu cả vùng rộng lớn.

(2) sinh lý bệnh: huyết tắc đột ngột có thể làm co mạch gây tâm trạng lo âu hồi hộp hoặc chết đột ngột.

(3) tạo huyết khối ở vùng lấp tắc

(4) huyết tắc nhiễm khuẩn thường hình thành từ một huyết khối cục đã sẵn chứa vi khuẩn gây bệnh, xuất nguồn từ mảng sùi viêm nội tâm mạc hoặc từ vùng viêm tĩnh mạch. Khi ngưng chuyển, các vi khuẩn này phát triển để tạo nên những ổ mủ thứ phát (ổ áp xe di căn) thường gặp trong các bệnh nhiễm khuẩn mủ huyết. Những ổ tổn thương này có thể làm tách bong lớp áo chun của các động mạch vừa hoặc nhỏ và (dưới tác động của dòng máu) sẽ tạo nên những phồng mạch nhiễm khuẩn hoặc nhiễm nấm.

Các dạng huyết tắc

Phần lớn các huyết tắc đều là biến chứng của huyết khối, một số ít các trường hợp là do xơ vữa, khí hơi, mỡ...

Huyết tắc do huyết khối. Các huyết tắc động mạch thường xuất nguồn từ huyết khối của buồng tim (60% các trường hợp từ tâm thất trái, thứ phát sau nhồi máu cơ tim và 10% từ tâm nhĩ do thấp tim). Cũng có thể xuất nguồn từ các cục huyết khối của những mảng loét xơ vữa, ổ phồng động mạch, viêm nội tâm mạc vi khuẩn, các van tim nhân tạo.

Huyết tắc phổi thường do huyết khối từ các tĩnh mạch lớn sâu của chi dưới (như vùng đùi, chậu, khoeo chân) hiếm hơn là do huyết khối từ tĩnh mạch nông (kèm rãn tĩnh mạch) ở vùng cơ bắp chân hoặc tĩnh mạch vùng chậu (quanh buồng trứng, tử cung v.v..), tùy kích thước một huyết tắc có thể lấp một động mạch phổi lớn hoặc hiện diện ở các nhánh nhỏ động mạch phổi. Khoảng 60 - 80% các huyết tắc phổi (do kích thước quá nhỏ) đều không gây triệu chứng lâm sàng rõ rệt. Tuy nhiên, đôi khi có thể gây tử vong đột ngột, suy tim (phải hoặc toàn bộ) hoặc gây tăng huyết áp phổi.

Huyết tắc mạch máu thường gây nhồi máu ở chi dưới (70% các trường hợp), não (10% ở mạc treo ruột, thận, lách), chi trên (8%).

Huyết tắc xơ vữa. hình thành từ mảng xơ vữa, huyết khối tiểu cầu và huyết khối hỗn hợp đều có thể di chuyển và tạo nên huyết tắc động mạch. Đôi khi từ mảng xơ vữa có loét động mạch chủ, cục xơ vữa (gồm những tinh thể cholesterol, ưa acid, giàu đại bào và muối canxi) có thể bong ra để lấp tắc động mạch ngoại vi (đặc biệt khi lòng mạch ở đây đã bị hẹp do xơ vữa) như mạch não, thận, tụy, chi dưới...Nếu nhỏ và ít, các cục huyết tắc xơ vữa này có thể không biểu hiện lâm sàng nhưng cũng có thể gây suy tuần hoàn và tạo ra hoại tử thiếu máu nặng. Tình trạng này xảy ra trong 50% các trường hợp tắc động mạch não sau và các nhánh của động mạch này.

Huyết tắc khí hơi. là tình trạng không khí hoặc khí hơi xâm nhập vào mạch máu, thường khó phát hiện vì đó là một khoảng chân không trong lòng mạch và chỉ được chẩn đoán khi đã gây hậu quả (như hoại tử thiếu máu nhiều ổ, tại mô não, xương v.v...). tuy nhiên những cục huyết tắc khí hơi nhỏ có thể nhận thấy ở mạch máu võng mạc (khi khám đáy mắt). Hoặc những bóng khí hơi có thể lắng đọng trong các khoang tim, nhất là ở tim phải, làm máu có dạng bọt và được chẩn đoán khi tử thiết (phát hiện khi cắt mở bao tim dưới nước). Huyết tắc khí hơi có thể do (1) không khí (2) khí nitrogen.

(1) huyết tắc không khí có thể xảy ra khi (i) sinh đẻ hoặc xảy thai: không khí tràn ngập vào các xoang tĩnh mạch bị rách vỡ do cơn co tử cung (ii) truyền máu: không khí tràn vào tâm thất phải và tạo nên hỗn hợp dịch, lấp tắc tuần hoàn và động mạch phổi. (iii) phẫu thuật lồng ngực: áp lực âm tính trong lồng ngực sẽ đẩy không khí vào tĩnh mạch cảnh, hiện tượng này không xảy ra ở các hệ tĩnh mạch khác vì các mạch này (nhờ các van tĩnh mạch) được ngăn cách với áp lực âm tính đó.

Những trường hợp huyết tắc không khí đều có thể gây sốc hoặc tử vong đột ngột do suy tim không bù trừ lúc khí tràn ngập buồng tim (huyết tắc tĩnh mạch) hoặc thiếu máu hệ thần kinh trung ương (huyết tắc động mạch)

(2) Huyết tắc khí nitrogen. Đây là bệnh giảm áp suất, có thể xảy ra ở những người thợ lặn sâu dưới nước hoặc ở những công nhân làm việc trong các giếng chìm khí ép (ketxông). Khi cơ thể hít không khí dưới áp lực cao (ở độ sâu hoặc độ cao), một lượng lớn khí chủ yếu là oxygen và nitrogen được hòa tan trong máu và luôn cân bằng với mô. Nếu việc giảm thiểu áp lực đó quá đột ngột, những khí hơi đã cân bằng này sẽ thoát ra ngoài: oxy nhanh chóng được máu hấp thụ còn nitrogen lại không được hấp thụ nên dễ dàng tạo ra các cục bóng hơi gây nên nhiều huyết tắc trong mạch và mô.

Tình trạng bệnh là do tiểu cầu kết dính vào cục bóng hơi gây nhiều hậu quả tai hại (như huyết khối đông máu nội mạch lan tỏa, thiếu máu vi mạch, hoại tử mô não, phổi, cơ v.v..). Bệnh giảm áp suất cũng có thể xảy ra ở những vận động viên leo núi cao, hành khách máy bay (khi có biến đổi áp suất đột ngột).

Huyết tắc mỡ. Bao gồm các tế bào mỡ, những mảnh tủy xương tạo huyết, các giọt mỡ tự do trôi theo các nhánh động mạch phổi ở các bệnh nhân bị chấn thương (đặc biệt có gãy nhiều xương), những giọt mỡ trong hệ tuần hoàn lớn (ở não, thận, nhãn cầu, da...). Có thể gặp 2 hiện tượng: (1) huyết tắc mỡ tiềm ẩn, tự do hoặc trong tế bào, không gây biến đổi tuần hoàn chức năng hoặc thực thể (2) hội chứng huyết tắc mỡ: ngoài những cục huyết tắc tự do hoặc trong tế bào, còn thấy những tổn thương mô lan tỏa, những rối loạn sinh học và những biến đổi phức tạp trong chuyển hóa lipid.

* Tổn thương vi thể: có thể nhận thấy trong lòng mạch những tế bào mỡ hoặc mô tủy xương tạo huyết kèm mảnh vụn xương. Trên các mẫu mô thông thường, các cục huyết tắc mỡ tự do thường không đặc thù mà chỉ biểu hiện dưới dạng những khoang nhỏ rỗng, dài hoặc tròn, trong lòng các vi mạch hoặc động mạch nhỏ, tạo nên khối lắng đọng nhiều hồng cầu ở nội mô. Chỉ chẩn đoán dương tính khi nhuộm đặc biệt chất mỡ (với phẩm soudan III, acid osmic). Ở bệnh nhân có hội chứng huyết tắc mỡ, có thể phát hiện huyết tắc qua chọc sinh thiết thận hoặc sinh thiết da: các tế bào nội mạc thường bị thoái hóa do kế cận hoặc tiếp cận với cục huyết tắc. Cũng ở những bệnh nhân đó, tại nơi gần hoặc xa cục huyết tắc, thấy có xuất dịch, phù, chảy máu do thoát mạch hoặc rách mạch, nhiều khối tơ huyết vi thể kèm thấm nhập mô bào. Tùy theo vị trí, những tổn thương đó có thể gồm viêm hốc phổi xuất dịch và chảy máu từng ổ nhỏ hoặc đám lớn ở phổi, huyết tắc ở vi mạch cầu thận kèm thoái hóa và thấm nhập lipid tại lớp thượng mô ống lượn (có thể gây lipid - niệu rõ rệt). Cũng có thể thấy nhiều ổ mất myelin (do huyết tắc mỡ) ở hệ thần kinh trung ương và võng mạc.

* Tổn thương đại thể: Hình ảnh đại thể của huyết tắc mỡ không có tính đặc hiệu: các tạng và mô bị tổn thương có nhiều vùng chảy máu dưới dạng những chấm nhỏ hoặc đám lớn. Có 2 vị trí chảy máu đặc biệt: những chấm huyết (petechia) dưới kết mạc (dấu hiệu xấu) thường kèm những xuất huyết và xuất dịch trắng ở đáy mắt (do thoái hóa myelin của võng mạc), ban xuất huyết (purpura) ở phần trước trên vùng ngực cổ, thường xuất hiện muộn so với những triệu chứng chức năng .

* Biểu hiện lâm sàng: thường có khoảng cách tự do trong vài giờ đến 2 - 3 ngày, kể từ lúc bệnh đột phát đến khi có hội chứng huyết tắc mỡ (bao gồm sốt đột ngột, suy hô hấp, trụy tim mạch, ban xuất huyết kèm những dấu hiệu thần kinh tâm lý như nhức đầu, kích động, sợ hãi, ám ảnh). Trong khoảng 80% trường hợp, nguyên nhân thường là chấn thương, gãy xương (một ổ hoặc nhiều ổ), gãy thân xương dài (như xương đùi), hoặc gãy xương sườn (sau đợt xoa bóp tim ngoài lồng ngực quá mạnh) hoặc do dập rách mô liên kết - mỡ hoặc do phẫu thuật chỉnh hình, thay khớp vùng gối (xương bánh chè). Những trường hợp khác đều không do chấn thương: tiêm tĩnh mạch chất dầu, (do tai biến hoặc do thuốc) hoặc do thủ thuật lấy thai, do chụp mạch limphô, do tiêm hỗn dịch có lipid, bỏng sâu rộng, do nhiễm khuẩn mô mỡ, do thoái hóa mỡ kèm hoại tử (nghiện rượu hoặc nhiễm độc phosphor, tetracylin v.v....) do sốc phản vệ, do bệnh tiểu đường không bù trù.

* Sinh lý bệnh học của huyết tắc mỡ: Những cục huyết tắc lipid tràn vào hệ động mạch phổi sẽ theo dòng tuần hoàn lớn gây những tổn thương rải rác ở các tạng và mô. Tuy nhiên, ngoài những tác động cơ học, còn có tình trạng đảo lộn đột ngột và sâu sắc trong chuyển hóa lipid. Nhiều hiện tượng kế tiếp nhau xảy ra: huyết tắc mỡ (tự do hoặc trong tế bào) trong các động mạch phổi, tăng lipid máu sau chấn thương làm tăng lắng đọng mỡ ở phổi, các cục lắng đọng này và những cục huyết tắc sẽ bị men lipaza (của phổi) làm thoái giáng (trong khoảng thời gian tự do), sự hiện diện của những acid béo hòa tan không no hoặc no và của những lysophosphatid sẽ gây tác hại tới nội mạc huyết quản và hồng cầu. Như vậy, sau khoảng cách tự do, sẽ có những biểu hiện lâm sàng đặc thù của các tổn thương mạch máu, xuất dịch, chảy máu, thoái hóa myelin, thiếu máu tan huyết kèm những biến đổi sinh học của máu (tăng lipaz huyết thanh, giảm cholesterol máu, hoặc giảm phospholipid máu, mất cân bằng hóa lý, về các lipoprotein huyết tương). Tất cả tác động làm các lipid huyết kết tủa và tập hợp trong khắp cơ thể dưới dạng những hạt lipid tự do gây lấp tắc các vi mạch của hệ tuần hoàn lớn, như vậy, những hạt đó không phải là huyết tắc vượt qua vòng tuần hoàn phổi mà thực sự là những kết tủa lipid tại chỗ.

Một quá trình tương tự cũng xảy ra trong hội chứng huyết tắc mỡ không do chấn thương.

Huyết tắc nước ối. Có thể xảy ra cho 1/50 nghìn trường hợp đẻ thường hoặc có thai sau đặt vòng. Nguyên nhân do tử cung co bóp quá mạnh (hoặc lấp tắc đường âm đạo) làm rách vỡ màng nhau thai và dịch nước ối tràn ngập hệ tuần hoàn máu mẹ. Trong các vi mạch máu, đôi khi ở cả hốc phổi, có nhiều mảnh vụn màng nhau, tế bào manpighi bong rời, lông tơ của phôi thai, kèm chất thromboplastin có tác động kích thích đông máu nội mạch lan tỏa. Cũng có nhiều yếu tố dịch thể (như prostaglandin) tràn ngập vào dịch nước ối gây co thắt tuần hoàn tim phổi dẫn đến suy giảm chức năng tim phổi. Bệnh gây tỷ lệ tử vong cao (85% các trường hợp) sau những đợt khó thở, tím tái, co giật, phù phổi rồi hôn mê.

Huyết tắc ung thư. Các tế bào ác tính có thể xâm nhập dòng huyết lưu và gây huyết tắc (như ở tĩnh mạch chủ dưới do carcinom thận, ở tĩnh mạch gan do carcinom gan) hoặc gây ổ ung thư thứ phát.