Giải phẫu bệnh hạch lympho

Tổng quan

Hạch lymphô to tại chỗ hoặc toàn thân.

Chẩn đoán: sinh thiết hạch.

Nguyên nhân: có thể do viêm, do phản ứng hoặc do u.

Ung thư hạch: nguyên phát hay thứ phát.

Viêm hạch không đặc hiệu

Viêm hạch cấp tính

Biểu hiện lâm sàng: hạch to, đau; liên quan đến viêm nhiễm các vùng lân cận, như viêm amidan, hô hấp trên, và nhiễm khuẩn răng, miệng.

Vi thể: nang lymphô tăng sinh, trung tâm mầm có nhiều đại thực bào.

Điểm quan trọng: hạch có thể chuyển sang áp xe, hoặc viêm mạn tính.

Viêm hạch mãn tính không đặc hiệu

Định nghĩa: là phản ứng miễn dịch của mô lymphô hạch, có thể thay đổi hình thái ở nhiều mức độ khác nhau.

Vi thể: bao gồm tăng sản nang, tăng sản mô limphô vùng cận vỏ, và tăng sản xoang.

Hạch viêm mạn tính đặc hiệu (Hạch viêm lao)

Thường gặp ở Việt Nam, hiếm gặp ở các nước phát triển.

Đại thể: hạch to, có hoại tử bã đậu.

Vi thể: tổn thương dạng nang, thoái  bào, đại bào Langerhans và hoại tử bã đậu.

Bệnh Hodgkin

Bệnh Hodgkin được mô tả lần đầu tiên do Thomas Hodgkin (vào năm 1832), bởi sự quan sát đại thể hạch lymphô; Thuật ngữ bệnh Hodgkin được Wilks áp dụng (vào năm 1865). Vi thể bệnh này điển hình bởi sự hiện diện của tế bào Reed - Sternberg.

Bệnh Hodgkin chiếm 0,7% của tất cả các bệnh ung thư mới mắc ở Hoa Kỳ, với khoảng 7.400 mỗi năm. Đây là bệnh ác tính của hạch thường gặp; Có rất nhiều tiến bộ trong điều trị bệnh lý này trong nhiều thập kỷ qua, và bây giờ chữa trị được hầu hết các trường hợp.

Dịch tể học: nam nhiều hơn nữ, riêng bệnh Hodgkin loại xơ cục có xuất độ nữ nhiều hơn nam. Tuổi mắc bệnh có hai nhóm đỉnh tuổi, nhóm khoảng 20 tuổi và nhóm > 50 tuổi. 

Triệu chứng Lâm sàng

Một phần ba bệnh Hodgkin có triệu chứng bao gồm: sốt, mồ hôi về đêm, và sụt cân (gọi là những triệu chứng " B ").

Ngứa toàn thân, gặp trong loại Hodgkin xơ cục.

Hạch cổ to, không đau là triệu chứng thường gặp nhất; hạch to đau sau uống rượu cũng là triệu chứng kinh điển, nhưng chỉ gặp ở một số ít bệnh nhân.

Điểm quan trọng:

Bệnh Hodgkin hạch: gặp ở các hạch liền kề nhau, nên có thể phẫu thuật cắt bỏ; hiện diện ở các hạch ngoại vi rất hiếm.

Hạch mắc bệnh thường gặp nhất là hạch cổ và hạch trung thất.

Hình thái học

Tế bào u là tế bào Reed - Sternberg (chiếm 1-5% tế bào); các tế bào lymphô, mô bào, bạch cầu ái toan và tế bào hạt là những tế bào phản ứng.

Hiện diện tế bào Reed-Sternberg là tiêu chuẩn chính cho việc chẩn đoán bệnh Hodgkin, bao gồm tế bào Reed-Sternberg “mắt cú” và các biến thể như tế bào Lacunar, tế bào " xác ướp ", và  các tế bào H & L (Lymphohistocytic cells) nhân có dạng “bắp nổ”. 

Phân loại lymphôm Hodgkin của WHO

Type I: bệnh Hodgkin nhiều lymphô bào.

Type II: bệnh Hodgkin dạng xơ cục.

Type III: bệnh Hodgkin hỗn hợp tế bào.

Type IV: bệnh Hodgkin ít lymphô bào.

Type V: bệnh Hodgkin lymphô bào chiếm ưu thế.

Type I-IV là các loại mô học kinh điển.

Các yếu tố tiên lượng xấu

Bệnh Hodgkin loại ít lymphô bào.

Nam giới, và > 40 tuổi, hạch to.

Sự hiện diện của triệu chứng "B".

Tuyp I.

Vi thể: hiện diện tế bào Reed-Sternberg điền hình, trên nền giàu lymphô bào; không thấy các tế bào phản ứng và sợi collagen.

Tuyp II.

Vi thể: mô đệm nổi bật các dãy xơ (sợi hóa), khu trú; hiếm thấy tế bào Reed-Sternberg điển hình; hiện diện tế bào Lacunar hay tế bào Reed-Sternberg dạng hốc.

Dịch tễ học: Nữ chiếm ưu thế. Loại mô học này thường gặp nhất (tỷ lệ 60-70% trường hợp bệnh Hodgkin).

Chất đánh dấu: các tế bào dương tính với CD15 và CD30, và tế bào Reed-Sternberg âm tính với EBV.

Tuyp III.

Vi thể: hiện diện nhiều tế bào Reed-Sternberg điển hình; các tế bào phản ứng bao gồm: bạch cầu ái toan, bạch cầu trung tính, và lymphô bào.

Dịch tễ học: tuổi mắc bệnh > 50 tuổi. Loại mô học này chiếm 25% bệnh Hodgkin.

Chất đánh dấu: Các tế bào dương tính với CD15 và CD30, 70% các tế bào

Reed-Sternberg dương tính với EBV.

Tuyp IV.

Vi thể: là loại hiếm gặp, hiện diện các tế bào u dị dạng, ít phản ứng lymphô bào.

Thường kèm với bệnh HIV.

Tiên lượng xấu.

Giai đoạn muộn: lâm sàng có các triệu chứng “B” trong hơn 70% bệnh nhân và hầu hết dương tính với EBV.

Tuyp V.

Vi thể: dạng nốt không rõ, tế bào Reed-Sternberg biến thể, và đặc biệt là hiện diện các tế bào L & H, hoặc tế bào “bắp nổ”.

Dịch tễ học: nam giới, trẻ 35 tuổi.

Chất đánh dấu: Các tế bào âm tính với CD15 và CD30, dương tính với CD20 và EMA.

Những điểm quan trọng:

Rất “lành tính” và thường được điều trị bằng cách cắt rộng tại chỗ.

Thường hiện diện ở hạch cổ hoặc hạch nách.

Bệnh Hodgkin loại mô học này, lan từ hạch này sang hạch khác và thường thì khu trú vào thời điểm phát hiện bệnh.

Phân giai đoạn bệnh: bệnh Hodgkin dựa trên số lượng hạch to và liên quan với cơ hoành.

Giai đoạn I: tổn thương 1 hạch.

Giai đoạn II: tổn thương hai hay nhiều hạch cùng phía của cơ hoành.

Giai đoạn III: tổn thương hai hay nhiều hạch ở phía đối diện của cơ hoành.

Giai đoạn IV: bệnh toàn thân.

(Ann Arbor: staging in Hodgkin disease)

Lympho không hodgkin

Định nghĩa: là ung thư hạch nguyên phát, khác với bệnh Hodgkin.

Phân loại dựa theo nguồn gốc giải phẫu học (trung tâm, ngoại vi), kiến trúc mô học (lan tỏa hay khu trú) và tế bào chiếm ưu thế (tâm bào, nguyên tâm bào, nguyên bào lymphô và nguyên bào miễn dịch.

Đa số tế bào u có nguồn gốc từ tế bào lymphô B.

Lymphôm loại tế bào T ít gặp, liên quan đến da có hai loại: fungoides mycosis và hội chứng Sézary.

Dịch tễ học: xuất độ rất khác nhau tùy vào loại mô học.

Hạch to: nhóm hạch không liên tục, do đó, điều trị không chỉ bằng phẫu thuật cắt hạch đơn thuần. Thường xuất hiện ở hạch và lách.

Các tế bào ung thư: hầu hết các tế bào lymphôm không Hodgkin  có nguồn gốc từ các tế bào lymphô B, và số ít là tế bào lymphô T.

Điểm quan trọng

Lymphôm không Hodgkin thường lan xa tại thời điểm chẩn đoán; và có xu hướng xâm nhập não, tủy.

Biểu hiện lâm sàng

Hạch to, không đau: hay gặp ở hạch cổ, bẹn, và hạch nách.

Khoảng 20% bệnh nhân có triệu chứng “B”: 

Hình ảnh tế bào

Tế bào nhỏ có khía: tâm bào

Tế bào lớn không khía: nguyên tâm bào, có vài hạt nhân ở ngoại vi.

Nguyên bào miễn dịch: tế bào nhân lớn, hạt nhân nội trội.

Cấu trúc của mô hạch

Cấu trúc của mô hạch là tiêu chuẩn rất quan trọng trong chẩn đoán và phân loại lymphôm không Hodgkin .

Cấu trúc bình thường bị xóa: tạo hình ảnh lan tỏa hay dạng nang.

Phân loại

Có rất nhiều thay đổi về phân loại lymphôm không Hodgkin trong những năm gần đây, đặc biệt là sự phát triển của hóa mô miễn dịch.

Phân loại lymphôm không Hodgkin dựa vào hai đặc điểm chính:

Dựa vào cấu trúc: lan tỏa hay dạng nang.

Hình thái tế bào

Bảng. Đặc điểm và danh pháp của các tế bào trung tâm mầm hay lymphôm tế bào  B (hệ thống Kiel)

Bảng: Bảng phân loại thực hành của lymphôm không Hodgkin

(Viện Ung Thư Quốc Gia Hoa Kỳ : Working Fomulation)

Lympho không hodgkin dạng nang

Dịch tễ học: bệnh nhân lớn tuổi; tỷ lệ nam/nữ là bằng nhau; chiếm tỷ lệ 40% trường hợp lymphôm không Hodgkin.

Chất đánh dấu: tế bào u dương tính với CD19, CD20, CD10. 

Vi thể: các nang có kích thước khác nhau, xếp đâu lưng nhau; các tế bào bao gồm các tế bào kích thước nhỏ và lớn.

Biểu hiện lâm sàng

Hạch to, không đau.

Sốt, đổ mồ hôi ban đêm, và mệt mỏi.

Xâm nhập tủy xương 85% trường hợp.

Khoảng (80-90%) bệnh nhân phát hiện bệnh ở giai đoạn III hoặc IV.

Không hodgkin dạng lympho bào nhỏ

Dịch tễ học: bệnh nhân lớn tuổi (50 – 70 tuổi), chiếm 5% các trường hợp.

Vi thể: cấu trúc hạch bị xóa, không còn nang lymphô và các xoang; Các tế bào bào lymphô nhỏ đồng dạng.

Lympho lan tỏa loại tế bào lớn

Dịch tễ học: bệnh nhân lớn tuổi (>60 tuổi).

Chiếm 15% lymphôm trẻ em và 50% trường hợp lymphôm ở người lớn;  nam giới nhiều hơn nữ giới một ít.

Chất đánh dấu: các tế bào u dương tính với CD19, CD20, CD79a, và Ig bề mặt.

Vi thể : hiện diện các tế bào kích thước lớn, hạt nhân rõ.

Những điểm quan trọng:

Một số trường hợp kèm với bệnh nhân HIV hay suy giảm miễn dịch.

Kèm với Human herpesvirus 8 (HHV-8).

Lympho burkitt

Dịch tễ học: chiếm 30% trường hợp lymphôm ở trẻ nhỏ.

Xảy ra lẻ tẻ tại Hoa Kỳ; 15-20% kèm với nhiễm EBV.

Xảy ra hàng loạt ở châu Phi; kèm với nhiễm EBV.

Chất đánh dấu: các tế bào u dương tính với CD10, CD19, CD20, Bcl-6, và Ig bề mặt.

Vi thể: gồm những tế bào đơn dạng, nằm san sát nhau; nhân tế bào tròn không khía, kích trung bình, xen lẫn các tế bào nhỏ, các tế bào to, và xen lẫn các đại thực bào. Tạo nên hình ảnh "bầu trời sao".

Những điểm quan trọng: Hội chứng phân giải u

Đặc trưng bởi nhiễm toan chuyển hóa, tăng urê huyết, tăng kali máu, và tăng phosphate.

Suy thận cấp tính là biến chứng thường gặp nhất.

Lympho nguyên bào lympho

Dịch tễ học: thường gặp ở nam giới, tuổi từ 15-20.

Chiếm khoảng 30% các lymphôm không Hodgkin ở trẻ em và khoảng 5% ở người lớn.

Chất đánh dấu: các tế bào là dương tính với TDT, CD2, và CD7.

Đại thể: thường là khối u ở trung thất.

Vi thể: nguyên bào lymphô với bờ nhân không đều, hạt nhân nhỏ, và rất ít tế bào chất.

Những điểm quan trọng: xu hướng xâm nhập tủy xương và màng não.

Maltoma (Lymphôm MALT)

Định nghĩa: Lymphôm xuất phát từ mô lymphô ở niêm mạc.

Yếu tố đi kèm: nhiễm Helicobacter pylori ở, viêm tuyến giáp Hashimoto, và hội chứng Sjögren.

Những điểm quan trọng: lymphôm MALT có thể thoái triễn nếu tác nhân gây bệnh không còn nữa; lymphôm MALT khu trú tại chỗ một thời gian dài.

Mycosis fungoides và hội chứng Sezary

Định nghĩa: fungoides Mycosis là lymphôm loại tế bào T, thấm nhập ở da; hội chứng Sézary là viêm da tróc vãy toàn thân, là sự lan xa của bệnh bạch cầu cấp.

Vi thể: các tế bào Sézary và những ổ áp xe nhỏ.

Ung thư thứ phát của hạch

Thường gặp hơn ung thư hạch nguyên phát.

Biểu hiện lâm sàng: hạch to.

Vi thể: cấu trúc hạch còn giữ nguyên, một phần hạch bị thay thế bởi các tế bào u, có thể giống tế bào u nguên phát và đôi khi không thể nhận dạng được nguồn gốc tế bào, trong những trường hợp này cần phải nhuộm hóa mô miễn dịch mới tìm ra nguồn gốc tế bào u.