Giải phẫu bệnh tổn thương hoại tử máu

2012-11-25 11:42 AM

Khởi đầu, trong một thời gian ngắn, mô bị hoàn toàn thiếu máu, màu nhạt và khô. Rồi đột ngột sung huyết mạnh và tràn ngập máu kèm hoại tử.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Hoại tử máu có 3 dạng:

(1) nhồi máu động mạch: là vùng mô bị hoại tử thiếu máu, do lấp tắc động mạch. Có 2 loại (a) nhồi máu trắng với vùng mô thiếu máu và (b) nhồi máu đỏ với vùng mô chảy máu tràn ngập hồng cầu.

(2) nhồi máu tĩnh mạch là vùng mô bị hoại tử chảy máu do lấp tắc tĩnh mạch , trong khi động mạch tương ứng không bị tắc nghẽn.

(3) ngập máu là tình trạng rối loạn đột ngột tuần hoàn máu ở một tạng, nhiều tạng hoặc quanh tạng gây chảy máu do hồng cầu thoát mạch kèm hoại tử huyết nhưng không có lấp tắc mạch.

Nhồi máu động mạch

Nhồi máu trắng: Vị trí thường gặp ở thận, lách, não, cơ tim, nghĩa là những tạng được nuôi dưỡng bởi một hệ thống mạch tận. Lấp tắc động mạch thường xảy ra ở trục mạch chính hoặc xảy ra liên tiếp ở một hoặc nhiều nhánh nhỏ, vì vậy một tạng có thể mang nhiều ổ nhồi máu. Dòng tĩnh mạch về (ở phía dưới ổ nhồi máu) thường vẫn thông chảy. Ổ nhồi máu trắng bao gồm: (i) vùng trung tâm hoại tử đông, màu trắng vàng, mật độ rắn hoặc mềm, có hình thái và ranh giới khá rõ, tương ứng với đoạn động mạch bị lấp tắc: hình tam giác, đỉnh hướng về rốn (thận), hoặc hình đa vòng hoặc vuông. Cấu trúc mô còn nhận rõ, các tế bào có bào tương thuần nhất và nhân đông (ii) vùng ngoại vi, màu xám nhạt, với lớp mô không bị hoại tử nhưng có phù sung huyết kèm thấm nhập nhiều loại tế bào: bạch cầu nhân múi, đại thực bào, mô bào (iii) vùng cực ngoài, màu đỏ tím do sung huyết, giãn mạch, tiếp cận với mô lành.

Hình thái và cấu trúc ở nhồi máu trắng thường khác nhau tùy thuộc các giai đoạn tiến triển: (a) lúc khởi thủy, khi bắt đầu thiếu máu trong khoảng thời gian vài giờ đồng hồ (4 - 12 giờ, đối với nhồi máu cơ tim), thật khó nhận rõ các biến đổi hình thái (đại thể, vi thể). Vì vậy trên tử thiết một bệnh nhân chết đột ngột do nhồi máu cơ tim, có thể không phát hiện được tổn thương đặc thù nào của ổ nhồi máu. Tuy nhiên, quan sát qua kính hiển vi điện tư, cho thấy nhiều biến đổi tế bào ở giai đoạn đầu của hoại tử thiếu máu (các ty thể phồng to, chất nền bị đông đặc, lưới nội bào giãn rộng, các tế bào phồng to....) kèm những thay đổi hóa mô, (tiêu glucoz và nhiều loại enzym giảm hoạt động). (b) tiến triển của ổ nhồi máu cũng giống như một ổ viêm: có dịch phù tràn ngập, nhiều bạch cầu nhân múi, mô bào, các mạch máu giãn rộng. Bạch cầu chế tiết các men tiêu đạm và tham gia thực tượng để hủy hoại và dọn sạch mô hoại tử, dần dần xuất hiện mô liên kết để thay thế. (c) ổ nhồi máu cũ thường có dạng xơ nhăn rúm, hóa sẹo, màu trắng nhạt, khô cứng. Cũng nên chú ý những dạng đặc biệt: nhồi máu do thiếu máu ở mô não thường có kèm hoại tử nước, vì vậy còn gọi là nhũn não, dần dần thoái triển và có thể tạo nên khoang bọc tồn dư với vỏ bao mô sợi. Ổ nhồi máu cũng có thể bị nhiễm khuẩn phụ gọi là ổ nhồi máu hóa mủ.

Nhồi máu đỏ: Vị trí phổ biến là các tạng rỗng và mô mềm như phổi, ruột. Lấp tắc có thể xảy ra ở các mạch máu có kích thước khác nhau kèm những rối loạn tuần hoàn (chức năng hoặc thực thể) trong vùng lưới tĩnh mạch tương ứng. Ổ nhồi máu có dạng mô ứ đầy máu đen, rắn cứng, ranh giới rõ, hình vuông hoặc tam giác, có đáy hướng về màng phổi, và đỉnh về phía rốn phổi nơi có động mạch bị lấp tắc. Vùng bờ ngoại vi thường bị che mờ bởi vùng chảy máu và lẫn vào vùng mô tổn thương.

Ô nhồi máu đỏ (thí dụ ở phổi) (cũng như ổ nhồi máu trắng) gồm 3 vùng: (i) vùng trung tâm hoại tử chảy máu còn lờ mờ hình ảnh các hốc phổi. (ii) vùng ngoại vi với các hốc phổi chứa đầy dịch phù, nhiều bạch cầu nhân múi và mô bào (dạng viêm hốc phổi phù và bạch cầu tơ huyết). (iii) vùng cực ngoài sung huyết mạnh.

Khởi đầu, trong một thời gian ngắn, mô bị hoàn toàn thiếu máu, màu nhạt và khô. Rồi đột ngột sung huyết mạnh và tràn ngập máu kèm hoại tử. Sau đó là phản ứng viêm ở vùng ngoại vi, bong mô hoại tử rồi hóa sẹo (cũng giống như tiến trình của ổ nhồi máu trắng). Tại mô sẹo hóa sợi, có thể nhận thấy những hạt sắc tố hemosiderin màu nâu (do hồng cầu thoái hóa).

Hiện nay cũng chưa rõ cơ chế tràn ngập máu trong vùng ổ hoại tử thiếu máu (động mạch); có lẽ do nhiều yếu tố cùng hoạt động gây nên.

Quá trình tiến triển của những ổ nhồi máu: ổ nhồi máu thường phức tạp: có thể trải qua một giai đoạn rất ngắn bị thiếu máu rồi trở nên đỏ rực (như ở phổi) hoặc có thể đỏ rực từ lúc khởi đầu khi hoại tử chảy máu xảy ra tức thì (như ở phổi các bệnh nhân có tim ứ trệ máu) hoặc có màu trắng kèm những vạch hoặc đám chảy máu đỏ tạo nên những vân ngang dọc (như ở cơ tim) hoặc một ổ nhồi máu đỏ bất chợt xảy ra trên một tạng vốn thường có nhồi máu trắng.

Nhồi máu đỏ của phổi là kết quả của dòng tuần hoàn động mạch kép kèm những rối loạn huyết động học. Tuy nhiên, các nhánh nối tiểu động mạch - động mạch và động - tĩnh mạch (vốn đóng kín ở tình trạng bình thường) nay đều giãn nở (do phản xạ) và các nhánh nối giữa động mạch phế quản và tĩnh mạch phổi đều tham gia hiện tượng chảy máu đặc biệt do tăng áp lực đẩy máu vào một vùng vi mạch đã ứ đầy máu.

Nhồi máu tĩnh mạch

Do huyết khối tĩnh mạch (ở bệnh nhân tim) thường xảy ra ở phổi, thận, lách, ở ruột non, (hiếm gặp) (do huyết khối tĩnh mạch mạc treo), ở thượng thận (do huyết khối tĩnh mạch trung tâm thượng thận). Những đặc điểm đại thể, vi thể và quá trình tiến triển đều giống ổ nhồi máu đỏ: nhiều vùng phù, chảy máu, sung huyết tĩnh mạch màu tím sẫm, chứng tỏ có lấp tắc tĩnh mạch (thường khó xác định), vì vậy, nhiều tác giả đã loại bỏ quan niệm nhồi máu tĩnh mạch và gọi chung là nhồi máu đỏ, bao gồm mọi hoại tử thiếu máu kèm tràn ngập máu dù nguyên nhân là lấp tắc động mạch hoặc tĩnh mạch.

Ngập máu

Là tình trạng hồng cầu thoát mạch kèm hoại tử mô nhưng không có lấp tắc mạch máu. Thường xảy ra ở các tạng của hệ tiêu hóa và hệ sinh dục, hiếm ở não và tuyến nội tiết. Quá trình ngập máu có thể gây hậu quả tai hại, thường xảy ra trong những hoạt động sinh lý mạnh: hoạt động tiêu hóa, (ở tụy và ruột), chế tiết hormon (hệ sinh dục) v.v....Tổn thương bao gồm những đám chảy máu lan rộng, xuất dịch phù, hoại tử không rõ ranh giới. Đôi khi các vùng tổn thương được khu trú nhưng thường lan rộng ở một hoặc nhiều tạng, tới cả mạc treo, dây chằng, thanh mạc. Như vậy ngập máu chiếm cả một vùng giải phẫu định khu, khá rộng lớn, màu đỏ sẫm, mềm ướt, và có thể chảy dịch máu. Ngập máu có thể xảy ra dưới dạng viêm tụy cấp hoại tử chảy máu, ngập máu nhau thai - tử cung, ngập máu ống trứng - buồng trứng, ngập máu tinh hoàn v.v... Tiến triển giống như các ổ hoại tử chảy máu khác nhưng các ổ nhỏ thường có xu hướng dễ tạo thành bọc (ở tụy hoặc tuyến giáp). Ngập máu có lẽ do biến đổi bất thường trong hoạt động vận mạch: một kích thích mạnh tác động đến mạch máu sẽ làm co mạch gây thiếu máu ở vùng hạ lưu mạch và một kích thích mạnh hơn sẽ gây tê liệt đồng thời cả hai hoạt động co mạch và giãn mạch, tạo nên tình trạng ứ trệ, vô oxy, hoại tử và chảy máu do thoát mạch. Như vậy, ngập máu được hình thành mà không có lấp tắc mạch, bởi vì chính những yếu tố tác hại khác nhau, ở địa phương hoặc toàn cơ thể mang bản chất nhiễm độc hoặc nhiễm khuẩn đã tác động trực tiếp trên các đám rối thần kinh (cuả vách mạch) hoặc gián tiếp qua hạch thần kinh giao cảm. Tất cả sẽ hình thành cơ chế phản xạ trục thần kinh hoặc phản xạ phức tạp hơn qua hạch thần kinh ngoại vi. Vì vậy thực nghiệm tác động trên hạch thần kinh tạng (nhờ kích thích cơ học hoặc nhờ độc tố vi khuẩn) có thể gây ngập máu ruột - mạc treo và chảy máu ở ruột.

Biểu hiện lâm sàng

Có 2 dạng:

(1) biểu hiện toàn thân. Những ổ nhồi máu nhỏ thường khó nhận biết, phần lớn các ổ nhồi máu thường gây đau đột ngột, có (hoặc không) lan tỏa, có (hoặc không) kèm sốc. Cũng có thể gây tử vong tức thì, do sốc không khả hồi, do suy chức năng cấp, (nhồi máu cơ tim) hoặc gây suy giảm chức năng thận (nhồi máu thận), gây hậu quả xấu lâu dài. Các biểu hiện lâm sàng và những nguy cơ tai biến tùy thuộc vị trí giải phẫu định khu và mức độ lan rộng của vùng hoại tử: khó thở và ho máu (trong nhồi máu phổi), biến đổi bất thường của điện tâm đồ, giảm huyết áp và rối loạn nhịp tim (trong nhồi máu cơ tim), dấu hiệu tổn thương thần kinh (nhũn não....). Tiến triển của ổ hoại tử có thể biểu hiện lâu dài bằng sốt cao, tăng bạch cầu máu, tăng lượng một số enzym huyết thanh (như serum glutamo oxaloacetic - transaminaza: SGOT).

(2) biểu hiện tại chỗ. Tùy thuộc vị trí giải phẫu, mức độ lan rộng, có (hoặc không) tái phát nhiều lần, vùng hoại tử thiếu máu có thể làm vùng mô tổn thương biến dạng, teo đét hoặc hủy hoại (một phần hoặc toàn bộ tạng), thí dụ như: lách có những ổ sẹo lõm trắng, tâm thất sưng phù do giãn phồng mạch vách, cơ tim có sẹo nhồi máu thường giãn nở do áp lực máu, thận teo nhỏ hóa xơ, có mỡ, buồng trứng, ống trứng bị cứng, ngập máu, chảy máu, giống như có thai ngoài tử cung.

Hoại tử thiếu máu cũng có thể gây rách vỡ tạng: vỡ tim kèm tràn máu bao tim, gây tử vong tức thì, vỡ lách gây tràn máu ổ bụng, thủng ruột gây viêm phúc mạc nhiễm khuẩn v.v.....

Bài viết cùng chuyên mục

Giải phẫu bệnh loét mạn tính dạ dày

Yếu tố di truyền dự phần quan trọng trong loét tá tràng nhưng không có vai trò quan trọng trong loét dạ dày.

Giải phẫu bệnh ung thư di căn đến não

Ung thư di căn não chiếm khoảng một phần tư đến một nửa khối u nội sọ, ở những bệnh nhân nhập viện. Các vị trí hay cho di căn nhất là phổi, vú, da (melanôm), thận, và đường tiêu hóa, chiếm khoảng 80% của tất cả các di căn.

Giải phẫu bệnh tinh hoàn

Tinh hoàn có các nang lao hoặc có phản ứng tế bào với thấm nhập bạch cầu đa nhân, tương bào, tế bào thượng mô tróc, tế bào đơn nhân, đại bào nhiều nhân và vi trùng lao.

Giải phẫu bệnh bệnh hệ thần kinh

Hệ thần kinh và những thành phần phụ của hệ thần kinh gồm nhiều loại tế bào hoặc mô cơ bản. Mặc dù những biến đổi bệnh lý của hệ thần kinh không khác biệt với nhiều vùng trong cơ thể.

Giải phẫu bệnh u phúc mạc

Đó là những khối dạng bọc, to hoặc nhỏ, ở mạc treo ruột hoặc dính vào phúc mạc dọc theo thành bụng. Có thể chẩn đoán nhầm với các u khác trong bụng.

Giải phẫu bệnh đại tràng

Trên thực tế lâm sàng, bệnh của đại tràng chiếm tỷ lệ khá cao trong các bệnh được phẫu trị. Ung thư đại tràng là nguyên nhân đứng hàng thứ 2 gây tử vong ở người lớn.

Giải phẫu bệnh tuyến tiền liệt

Tổn thương viêm cấp có thể chỉ là các ổ áp xe nhỏ, nhiều chỗ, có thể là vùng hoại tử do khu trú, hoặc là tình trạng hoá mủ, sung huyết

Giải phẫu bệnh u lành tính dạ dày

Dù chỉ có xuất độ 0,5% các trường hợp tử thiết, pôlíp cũng là loại u lành thường thấy nhất của dạ dày. Có 2 loại: pôlíp tăng sản và u tuyến dạng pôlíp.

Mối quan hệ giữa giải phẫu bệnh và lâm sàng

Các lĩnh vực như sinh học phân tử, hóa mô miễn dịch, và di truyền học đã được áp dụng trong nghiên cứu các bệnh ung thư và trong thực tiển điều trị căn bệnh này.

Giải phẫu bệnh bệnh của tế bào nuôi

Về hoá mô miễn dịch, các tế bào nuôi không tiết ra nội tiết tố, các nội tiết tố như HCG và HPL

Giải phẫu bệnh phần mềm

Việc chẩn đoán các u hiếm cần rất thận trọng và được hội chẩn liên khoa giải phẫu bệnh-lâm sàng-hình ảnh học y khoa.

Giải phẫu bệnh u mầm bào buồng trứng

U mầm bào là nhóm u buồng trứng lớn thứ hai sau u thượng mô thông thường, với xuất độ là 20% u buồng trứng. Tỷ lệ này là tỷ lệ bên Âu Châu và Châu Mỹ, còn bên Á Châu và Phi Châu, nơi xuất độ u thượng mô thấp hơn.

Giải phẫu bệnh ung thư buồng trứng do di căn

U có thể có các bọc lót bởi tế bào chế tiết nhầy, có chứa mô hoại tử và chất nhầy nhiều hơn carcinom tuyến bọc dịch nhầy của buồng trứng.

Giải phẫu bệnh u lành cổ tử cung

Các khe tuyến tăng sản nhiều, sâu và đều, có nơi dãn nở thành nang, mô đệm tăng sản dạng pôlíp.

Giải phẫu bệnh phù

Phù là sự ứ đọng bất thường các dịch đó trong ở mô đệm kẽ, còn ứ đọng dịch ở trong tế bào là hiện tượng thũng đồng thẩm thấu. Hình thái đại thể và vi thể của phù thường khác biệt tùy thuộc vị trí và cấu trúc của tạng bị thương tổn.

Giải phẫu bệnh u mô đệm nội mạc tử cung

Đôi khi u hoá bọc, nhưng ít hoại tử xuất huyết. U thường nằm trong lớp cơ hay dưới thanh mạc nhưng không xâm nhập.

Giải phẫu bệnh tổn thương huyết tắc

Huyết tắc là kết quả của quá trình di chuyển một vật lạ trong dòng huyết lưu, rồi ngưng chuyển để gây lấp kín lòng mạch (embolein: đẩy vào) taọ nên cục huyết tắc.

Giải phẫu bệnh dị tật bẩm sinh đại tràng

Chẩn đoán dựa vào sự không có các tế bào hạch thần kinh giữa 2 lớp cơ trơn của đoạn hẹp trên các mẫu sinh thiết trực tràng.

Giải phẫu bệnh sốc

Sốc là tình trạng suy giảm tuần hoàn cấp làm lưu lượng máu ở mô thiếu hụt, dẫn đến vô oxy tại tế bào. Sốc là một biến chứng tuần hoàn máu có nhiều biểu hiện đa dạng gây những rối loạn mô khác nhau.

Giải phẫu bệnh dạ dày

Các tế bào nội tiết phân bố rải rác trong các tuyến ở những vùng khác nhau của dạ dày. Ngoài ra, các tế bào này nằm rải rác khắp ống tiêu hoá và nếu tính tổng số các tế bào này thì ống tiêu hoá là cơ quan nội tiết lớn nhất cơ thể.