Giải phẫu bệnh tổn thương hoại tử máu

2012-11-25 11:42 AM

Khởi đầu, trong một thời gian ngắn, mô bị hoàn toàn thiếu máu, màu nhạt và khô. Rồi đột ngột sung huyết mạnh và tràn ngập máu kèm hoại tử.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Hoại tử máu có 3 dạng:

(1) nhồi máu động mạch: là vùng mô bị hoại tử thiếu máu, do lấp tắc động mạch. Có 2 loại (a) nhồi máu trắng với vùng mô thiếu máu và (b) nhồi máu đỏ với vùng mô chảy máu tràn ngập hồng cầu.

(2) nhồi máu tĩnh mạch là vùng mô bị hoại tử chảy máu do lấp tắc tĩnh mạch , trong khi động mạch tương ứng không bị tắc nghẽn.

(3) ngập máu là tình trạng rối loạn đột ngột tuần hoàn máu ở một tạng, nhiều tạng hoặc quanh tạng gây chảy máu do hồng cầu thoát mạch kèm hoại tử huyết nhưng không có lấp tắc mạch.

Nhồi máu động mạch

Nhồi máu trắng: Vị trí thường gặp ở thận, lách, não, cơ tim, nghĩa là những tạng được nuôi dưỡng bởi một hệ thống mạch tận. Lấp tắc động mạch thường xảy ra ở trục mạch chính hoặc xảy ra liên tiếp ở một hoặc nhiều nhánh nhỏ, vì vậy một tạng có thể mang nhiều ổ nhồi máu. Dòng tĩnh mạch về (ở phía dưới ổ nhồi máu) thường vẫn thông chảy. Ổ nhồi máu trắng bao gồm: (i) vùng trung tâm hoại tử đông, màu trắng vàng, mật độ rắn hoặc mềm, có hình thái và ranh giới khá rõ, tương ứng với đoạn động mạch bị lấp tắc: hình tam giác, đỉnh hướng về rốn (thận), hoặc hình đa vòng hoặc vuông. Cấu trúc mô còn nhận rõ, các tế bào có bào tương thuần nhất và nhân đông (ii) vùng ngoại vi, màu xám nhạt, với lớp mô không bị hoại tử nhưng có phù sung huyết kèm thấm nhập nhiều loại tế bào: bạch cầu nhân múi, đại thực bào, mô bào (iii) vùng cực ngoài, màu đỏ tím do sung huyết, giãn mạch, tiếp cận với mô lành.

Hình thái và cấu trúc ở nhồi máu trắng thường khác nhau tùy thuộc các giai đoạn tiến triển: (a) lúc khởi thủy, khi bắt đầu thiếu máu trong khoảng thời gian vài giờ đồng hồ (4 - 12 giờ, đối với nhồi máu cơ tim), thật khó nhận rõ các biến đổi hình thái (đại thể, vi thể). Vì vậy trên tử thiết một bệnh nhân chết đột ngột do nhồi máu cơ tim, có thể không phát hiện được tổn thương đặc thù nào của ổ nhồi máu. Tuy nhiên, quan sát qua kính hiển vi điện tư, cho thấy nhiều biến đổi tế bào ở giai đoạn đầu của hoại tử thiếu máu (các ty thể phồng to, chất nền bị đông đặc, lưới nội bào giãn rộng, các tế bào phồng to....) kèm những thay đổi hóa mô, (tiêu glucoz và nhiều loại enzym giảm hoạt động). (b) tiến triển của ổ nhồi máu cũng giống như một ổ viêm: có dịch phù tràn ngập, nhiều bạch cầu nhân múi, mô bào, các mạch máu giãn rộng. Bạch cầu chế tiết các men tiêu đạm và tham gia thực tượng để hủy hoại và dọn sạch mô hoại tử, dần dần xuất hiện mô liên kết để thay thế. (c) ổ nhồi máu cũ thường có dạng xơ nhăn rúm, hóa sẹo, màu trắng nhạt, khô cứng. Cũng nên chú ý những dạng đặc biệt: nhồi máu do thiếu máu ở mô não thường có kèm hoại tử nước, vì vậy còn gọi là nhũn não, dần dần thoái triển và có thể tạo nên khoang bọc tồn dư với vỏ bao mô sợi. Ổ nhồi máu cũng có thể bị nhiễm khuẩn phụ gọi là ổ nhồi máu hóa mủ.

Nhồi máu đỏ: Vị trí phổ biến là các tạng rỗng và mô mềm như phổi, ruột. Lấp tắc có thể xảy ra ở các mạch máu có kích thước khác nhau kèm những rối loạn tuần hoàn (chức năng hoặc thực thể) trong vùng lưới tĩnh mạch tương ứng. Ổ nhồi máu có dạng mô ứ đầy máu đen, rắn cứng, ranh giới rõ, hình vuông hoặc tam giác, có đáy hướng về màng phổi, và đỉnh về phía rốn phổi nơi có động mạch bị lấp tắc. Vùng bờ ngoại vi thường bị che mờ bởi vùng chảy máu và lẫn vào vùng mô tổn thương.

Ô nhồi máu đỏ (thí dụ ở phổi) (cũng như ổ nhồi máu trắng) gồm 3 vùng: (i) vùng trung tâm hoại tử chảy máu còn lờ mờ hình ảnh các hốc phổi. (ii) vùng ngoại vi với các hốc phổi chứa đầy dịch phù, nhiều bạch cầu nhân múi và mô bào (dạng viêm hốc phổi phù và bạch cầu tơ huyết). (iii) vùng cực ngoài sung huyết mạnh.

Khởi đầu, trong một thời gian ngắn, mô bị hoàn toàn thiếu máu, màu nhạt và khô. Rồi đột ngột sung huyết mạnh và tràn ngập máu kèm hoại tử. Sau đó là phản ứng viêm ở vùng ngoại vi, bong mô hoại tử rồi hóa sẹo (cũng giống như tiến trình của ổ nhồi máu trắng). Tại mô sẹo hóa sợi, có thể nhận thấy những hạt sắc tố hemosiderin màu nâu (do hồng cầu thoái hóa).

Hiện nay cũng chưa rõ cơ chế tràn ngập máu trong vùng ổ hoại tử thiếu máu (động mạch); có lẽ do nhiều yếu tố cùng hoạt động gây nên.

Quá trình tiến triển của những ổ nhồi máu: ổ nhồi máu thường phức tạp: có thể trải qua một giai đoạn rất ngắn bị thiếu máu rồi trở nên đỏ rực (như ở phổi) hoặc có thể đỏ rực từ lúc khởi đầu khi hoại tử chảy máu xảy ra tức thì (như ở phổi các bệnh nhân có tim ứ trệ máu) hoặc có màu trắng kèm những vạch hoặc đám chảy máu đỏ tạo nên những vân ngang dọc (như ở cơ tim) hoặc một ổ nhồi máu đỏ bất chợt xảy ra trên một tạng vốn thường có nhồi máu trắng.

Nhồi máu đỏ của phổi là kết quả của dòng tuần hoàn động mạch kép kèm những rối loạn huyết động học. Tuy nhiên, các nhánh nối tiểu động mạch - động mạch và động - tĩnh mạch (vốn đóng kín ở tình trạng bình thường) nay đều giãn nở (do phản xạ) và các nhánh nối giữa động mạch phế quản và tĩnh mạch phổi đều tham gia hiện tượng chảy máu đặc biệt do tăng áp lực đẩy máu vào một vùng vi mạch đã ứ đầy máu.

Nhồi máu tĩnh mạch

Do huyết khối tĩnh mạch (ở bệnh nhân tim) thường xảy ra ở phổi, thận, lách, ở ruột non, (hiếm gặp) (do huyết khối tĩnh mạch mạc treo), ở thượng thận (do huyết khối tĩnh mạch trung tâm thượng thận). Những đặc điểm đại thể, vi thể và quá trình tiến triển đều giống ổ nhồi máu đỏ: nhiều vùng phù, chảy máu, sung huyết tĩnh mạch màu tím sẫm, chứng tỏ có lấp tắc tĩnh mạch (thường khó xác định), vì vậy, nhiều tác giả đã loại bỏ quan niệm nhồi máu tĩnh mạch và gọi chung là nhồi máu đỏ, bao gồm mọi hoại tử thiếu máu kèm tràn ngập máu dù nguyên nhân là lấp tắc động mạch hoặc tĩnh mạch.

Ngập máu

Là tình trạng hồng cầu thoát mạch kèm hoại tử mô nhưng không có lấp tắc mạch máu. Thường xảy ra ở các tạng của hệ tiêu hóa và hệ sinh dục, hiếm ở não và tuyến nội tiết. Quá trình ngập máu có thể gây hậu quả tai hại, thường xảy ra trong những hoạt động sinh lý mạnh: hoạt động tiêu hóa, (ở tụy và ruột), chế tiết hormon (hệ sinh dục) v.v....Tổn thương bao gồm những đám chảy máu lan rộng, xuất dịch phù, hoại tử không rõ ranh giới. Đôi khi các vùng tổn thương được khu trú nhưng thường lan rộng ở một hoặc nhiều tạng, tới cả mạc treo, dây chằng, thanh mạc. Như vậy ngập máu chiếm cả một vùng giải phẫu định khu, khá rộng lớn, màu đỏ sẫm, mềm ướt, và có thể chảy dịch máu. Ngập máu có thể xảy ra dưới dạng viêm tụy cấp hoại tử chảy máu, ngập máu nhau thai - tử cung, ngập máu ống trứng - buồng trứng, ngập máu tinh hoàn v.v... Tiến triển giống như các ổ hoại tử chảy máu khác nhưng các ổ nhỏ thường có xu hướng dễ tạo thành bọc (ở tụy hoặc tuyến giáp). Ngập máu có lẽ do biến đổi bất thường trong hoạt động vận mạch: một kích thích mạnh tác động đến mạch máu sẽ làm co mạch gây thiếu máu ở vùng hạ lưu mạch và một kích thích mạnh hơn sẽ gây tê liệt đồng thời cả hai hoạt động co mạch và giãn mạch, tạo nên tình trạng ứ trệ, vô oxy, hoại tử và chảy máu do thoát mạch. Như vậy, ngập máu được hình thành mà không có lấp tắc mạch, bởi vì chính những yếu tố tác hại khác nhau, ở địa phương hoặc toàn cơ thể mang bản chất nhiễm độc hoặc nhiễm khuẩn đã tác động trực tiếp trên các đám rối thần kinh (cuả vách mạch) hoặc gián tiếp qua hạch thần kinh giao cảm. Tất cả sẽ hình thành cơ chế phản xạ trục thần kinh hoặc phản xạ phức tạp hơn qua hạch thần kinh ngoại vi. Vì vậy thực nghiệm tác động trên hạch thần kinh tạng (nhờ kích thích cơ học hoặc nhờ độc tố vi khuẩn) có thể gây ngập máu ruột - mạc treo và chảy máu ở ruột.

Biểu hiện lâm sàng

Có 2 dạng:

(1) biểu hiện toàn thân. Những ổ nhồi máu nhỏ thường khó nhận biết, phần lớn các ổ nhồi máu thường gây đau đột ngột, có (hoặc không) lan tỏa, có (hoặc không) kèm sốc. Cũng có thể gây tử vong tức thì, do sốc không khả hồi, do suy chức năng cấp, (nhồi máu cơ tim) hoặc gây suy giảm chức năng thận (nhồi máu thận), gây hậu quả xấu lâu dài. Các biểu hiện lâm sàng và những nguy cơ tai biến tùy thuộc vị trí giải phẫu định khu và mức độ lan rộng của vùng hoại tử: khó thở và ho máu (trong nhồi máu phổi), biến đổi bất thường của điện tâm đồ, giảm huyết áp và rối loạn nhịp tim (trong nhồi máu cơ tim), dấu hiệu tổn thương thần kinh (nhũn não....). Tiến triển của ổ hoại tử có thể biểu hiện lâu dài bằng sốt cao, tăng bạch cầu máu, tăng lượng một số enzym huyết thanh (như serum glutamo oxaloacetic - transaminaza: SGOT).

(2) biểu hiện tại chỗ. Tùy thuộc vị trí giải phẫu, mức độ lan rộng, có (hoặc không) tái phát nhiều lần, vùng hoại tử thiếu máu có thể làm vùng mô tổn thương biến dạng, teo đét hoặc hủy hoại (một phần hoặc toàn bộ tạng), thí dụ như: lách có những ổ sẹo lõm trắng, tâm thất sưng phù do giãn phồng mạch vách, cơ tim có sẹo nhồi máu thường giãn nở do áp lực máu, thận teo nhỏ hóa xơ, có mỡ, buồng trứng, ống trứng bị cứng, ngập máu, chảy máu, giống như có thai ngoài tử cung.

Hoại tử thiếu máu cũng có thể gây rách vỡ tạng: vỡ tim kèm tràn máu bao tim, gây tử vong tức thì, vỡ lách gây tràn máu ổ bụng, thủng ruột gây viêm phúc mạc nhiễm khuẩn v.v.....

Bài viết cùng chuyên mục

Đại cương giải phẫu bệnh bệnh xương

Xương xốp hay xương bè hoặc xương tủy giúp cho chức năng chuyển hóa chất khoáng. Xương xốp ở đầu xương còn có nhiệm vụ truyền lực đến vỏ thân xương.

Giải phẫu bệnh u và tổn thương dạng u xương

Có nhiều tổn thương phối hợp trong cùng một u. Bên cạnh chủ mô u, có thể thấy mô phản ứng, mô tái tạo tu bổ sau hoại tử, xuất huyết, phẫu thuật hoặc gãy xương bệnh lý.

Giải phẫu bệnh khối u

U là khối mô tân tạo. Các thuật ngữ lành tính và ác tính tương quan với quá trình tân sinh. U lành tính phát triển khu trú, tại chỗ; u ác tính xâm nhập mô, và có thể di căn đến cơ quan xa.

Giải phẫu bệnh phần mềm

Việc chẩn đoán các u hiếm cần rất thận trọng và được hội chẩn liên khoa giải phẫu bệnh-lâm sàng-hình ảnh học y khoa.

Mối quan hệ giữa giải phẫu bệnh và lâm sàng

Các lĩnh vực như sinh học phân tử, hóa mô miễn dịch, và di truyền học đã được áp dụng trong nghiên cứu các bệnh ung thư và trong thực tiển điều trị căn bệnh này.

Giải phẫu bệnh dị tật bẩm sinh đại tràng

Chẩn đoán dựa vào sự không có các tế bào hạch thần kinh giữa 2 lớp cơ trơn của đoạn hẹp trên các mẫu sinh thiết trực tràng.

Giải phẫu bệnh viêm lao

Trực khuẩn lao không có ngoại độc tố hoặc nội độc tố nhưng thành phần hóa học cấu tạo vi khuẩn đã tác động gây bệnh trên cơ thể người.

Giải phẫu bệnh hạch lympho

Bệnh Hodgkin được mô tả lần đầu tiên do Thomas Hodgkin, bởi sự quan sát đại thể hạch lymphô; Thuật ngữ bệnh Hodgkin được Wilks áp dụng (vào năm 1865).

Giải phẫu bệnh viêm não màng não

Ở trẻ em, Haemophilus influenzae là vi khuẩn thường gặp nhất gây viêm màng não; sự phát triển của vắc xin, làm giảm tỷ lệ viêm màng não rất nhiều.

Giải phẫu bệnh u đường mật ngoài gan

Một số các tác nhân được xem như có liên quan đến sự hình thành loại ung thư này. Quan trọng nhất là sỏi mật và viêm, có trong 75-90% các carcinom túi mật.

Giải phẫu bệnh tuyến giáp

U giả, được hình thành do sự tồn tại của mô ống giáp-lưỡi, tiến triển rất chậm, 1/3 trường hợp có từ lúc mới sinh, 2/3 trường hợp chỉ xuất hiện khi bệnh nhân lớn.

Sarcom cơ trơn tử cung

Hầu hết sarcom cơ trơn nằm trong lớp cơ, dưới dạng một khối đơn độc, đường kính trung bình là 9cm, bờ không rõ rệt, mềm hay chắc.

Giải phẫu bệnh tổn thương huyết khối

Khi có tổn thương nội mạc, tiểu cầu có điều kiện tiếp cận với chất nền ngoài tế bào (ECM) ở vách mạch

Giải phẫu bệnh của gan

Các enzym SGOT (serum glutamic oxaloacetic transferase) và SGPT (serum glutamic pyruvic transferase) do gan tổng hợp

Giải phẫu bệnh u hệ thần kinh

Hoại tử và tân sinh vi mạch, là đặc điểm quan trọng trong u nguyên bào đệm đa dạng (GBM); tế bào u xếp song song quanh ổ hoại tử.

Giải phẫu bệnh viêm đại tràng

Như đã đề cập trong phần bệnh Crohn của bài trước, bệnh viêm loét đại tràng vô căn có một số đặc điểm chung với bệnh Crohn

Giải phẫu bệnh tổn thương dạng u phần mềm

Bệnh sợi phát triển trong cơ ức đòn chũm của trẻ sơ sinh và trẻ lớn, lúc đầu là một khối nhỏ nếu không được cắt bỏ về sau sẽ gây chứng vẹo cổ.

Giải phẫu bệnh sốc

Sốc là tình trạng suy giảm tuần hoàn cấp làm lưu lượng máu ở mô thiếu hụt, dẫn đến vô oxy tại tế bào. Sốc là một biến chứng tuần hoàn máu có nhiều biểu hiện đa dạng gây những rối loạn mô khác nhau.

Giải phẫu bệnh u đại tràng

Bệnh có ở mọi tuổi, nhưng thường được chẩn đoán ở bệnh nhân 60 đến 70 tuổi, nhân lúc bệnh nhân được khám bằng soi đại tràng sigma

Giải phẫu bệnh bệnh của tế bào nuôi

Về hoá mô miễn dịch, các tế bào nuôi không tiết ra nội tiết tố, các nội tiết tố như HCG và HPL

Giải phẫu bệnh tổn thương lấp mạch

Một vật cản lớn trong dòng huyết lưu có thể lấp toàn bộ lòng mạch và gây hiện tượng lấp kín, nhưng một vật cản nhỏ sẽ chỉ làm giảm thiểu lòng mạch và gây hiện tượng lấp hẹp.

Giải phẫu bệnh u mô đệm nội mạc tử cung

Đôi khi u hoá bọc, nhưng ít hoại tử xuất huyết. U thường nằm trong lớp cơ hay dưới thanh mạc nhưng không xâm nhập.

Giải phẫu bệnh một số tổn thương đại tràng

Đại tràng có nhiều túi thừa, đặc biệt ở phần đại tràng sigma và trực tràng. Càng lớn tuổi, xuất độ bệnh càng cao và hiếm gặp ở người dưới 30 tuổi. Bệnh do lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc ruột lồi ra ngoài qua những điểm yếu của lớp cơ.

Giải phẫu bệnh ung thư phần mềm

U có nhiều thùy, đặc, 5-10cm hoặc lớn hơn. U thường lan dọc theo màng cân hoặc thớ cơ, vì vậy cho tỷ lệ tái phát cao. Mặt cắt màu xám hoặc trắng và thay đổi tùy theo dạng vi thể.

Giải phẫu bệnh của đường mật

Bệnh sỏi túi mật hay kèm với viêm túi mật mạn. Tuy vậy chỉ có 20% bệnh nhân sỏi mật có triệu chứng lâm sàng khi sỏi to, gây vàng da tắc mật.