Bệnh học ngoại khoa thủng dạ dày tá tràng

2012-10-15 09:32 AM

Thủng ổ loét dạ dày - tá tràng là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp. Chẩn đoán thường dễ vì trong đa số trường hợp các  triệu chứng khá điển hình, rõ rệt.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Thủng ổ loét dạ dày - tá tràng là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp. Chẩn đoán thường dễ vì trong đa số trường hợp các  triệu chứng khá điển hình, rõ rệt. Điều trị đơn giản và đưa lại kết quả rất tốt nếu được phát hiện sớm và xử trí kịp thời.

Nguyên nhân

Giới

Thường gặp ở nam giới nhiều hơn nữ  giới với tỷ lệ: nam 90% và nữ  10%.

Tuổi

Thường từ 20  - 40. Nhưng cũng có những thủng dạ dày  ở bệnh  nhân trên 80 - 85 tuổi. Loét ít gặp ở trẻ em nên ít thấy thủng nhưng không phải là không có.

Điều kiện thuận lợi

Thời tiết:  Thủng dạ dày - tá tràng thường xảy ra vào mùa rét  hơn là vào mùa nóng hoặc  khi thời tiết  thay đổi từ nóng chuyển  sang lạnh hay từ lạnh  chuyển sang nóng. Biến  chứng này thường xảy ra vào các  tháng 1, 2, 3, 4 hơn  là vào các tháng 5, 6, 7, 8, 9.

Bữa ăn: Thủng có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong ngày nhưng một số lớn bệnh nhân bị thủng sau bữa ăn.

Giải phẫu bệnh

Lỗ thủng

Thường chỉ một lỗ, rất ít khi 2 hay nhiều lỗ. Có thể thủng ở một ổ loét non  hay ở một ổ loét chai cứng. Có thể ở một ổ loét đã được khâu lần trước hay một ổ loét ở miệng nối.

Vị trí ổ loét thường ở mặt  trước tá tràng hay dạ dày. Theo thống kê gặp nhiều ở lỗ thủng ở tá tràng hơn ở dạ dày.

Tình trạng ổ bụng

Sạch hay bẩn tùy theo bệnh nhân đến sớm hay muộn, xa hay gần bữa ăn, lỗ thủng to hay nhỏ, tùy theo vị trí lỗ thủng và tùy theo môn vị có hẹp hay không

Triệu chứng toàn thân

Sốc có thể gặp trong khoảng 30% trường hợp. Sốc là do đau nhất là lúc mới thủng. Sốc có thể thoáng qua hoặc kéo dài đến một giờ, sau đó mạch, huyết  áp sẽ trở lại bình thường.

Triệu chứng cơ năng

Đau đột ngột, dữ dội là dấu hiệu chủ yếu.

Nôn: Không phải là dấu hiệu thường gặp.

Bí trung đại tiện: Không có trong những giờ đầu.

Triệu chứng thực thể

Nhìn: Bụng cứng, ít hoặc không di động.

Bụng cứng như gỗ, co cứng thành bụng là một triệu chứng bao giờ cũng có  (nhưng mức độ khác nhau) và có giá trị bậc nhất trong chẩn đoán.

Gõ: Vùng đục trước gan mất; gõ đục vùng thấp hai bên mạn sườn và hố  chậu.

Thăm trực tràng: Đau túi cùng Douglas.

Tiền sử dạ dày

Có ý nghĩa để chẩn  đoán thủng (80-90%).

Một số ít không có thể rõ  ràng, có bệnh nhân thủng là dấu  hiệu đầu tiên của  loét.

X quang bụng đứng không chuẩn bị

Có thể thấy hình ảnh “liềm hơi dưới cơ hoành” một bên hay cả hai bên. Có thể gặp trong khoảng 80% trường hợp.

Siêu âm

Hình ảnh hơi tự do và dịch trong ổ phúc mạc

Diễn biến

Nếu không được điều trị, có thể đưa đến tình trạng viêm phúc mạc toàn thể, viêm phúc mạc khu trú hoặc hình thành các ổ áp xe trong ổ bụng.

Chẩn đoán xác định

Đau đột ngột, dữ dội  vùng thượng vị.

Bụng co cứng như gỗ.

Tiền sử đau loét dạ dày - tá tràng: khoảng 80-90% bệnh nhân thủng dạ dày- tá tràng có tiền sử bệnh loét hay được điều trị bệnh loét dạ dày- tá tràng

X quang bụng đứng không chuẩn bị: 80% bệnh nhân có hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành.

Chẩn đoán phân biệt

Khi triệu chứng của thủng dạ dày không rõ ràng cần phân biệt một số trường hợp đau bụng ở vùng trên rốn có thể đưa  đến nhầm lẫn thủng dạ dày tá tràng:

Viêm túi mật, sỏi ống mật chủ, viêm gan, áp xe gan trái, cơn đau do loét dạ dày - tá tràng.

Viêm tụy cấp do giun hoặc chảy máu:  Đau bụng lăn lộn, nôn nhiều và bệnh nhân vùng vẫy chứ không chịu nằm  yên. Bụng trướng là chính. Dấu co cứng thành bụng không rõ ràng. Các men tuỵ tăng cao trong máu. X quang không có hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành.

Áp xe gan vỡ hoặc ung gan vỡ gây co cứng thành bụng: Bệnh nhân có bệnh sử trước đó với sốt, nhiễm trùng, đau vùng gan sau đó lan ra toàn bụng. Siêu âm bụng giúp ích nhiều cho chẩn  đoán.

Viêm phúc mạc do thủng ruột thừa: Bệnh nhân đau đầu tiên ở hố chậu phải sau lan ra toàn bụng. Triệu chứng nhiễm trùng thường rõ ràng.

Thủng một tạng khác: Thủng ruột do thương hàn, viêm túi thừa Meckel.

Thường mổ ra mới chẩn đoán  được.

Tắc ruột: Bệnh nhân đau bụng từng cơn, nôn nhiều. Khám  thấy  dấu rắn bò, quai ruột nổi và tăng âm ruột. X quang có hình ảnh các mức  hơi- dịch.

Bệnh phổi cấp tính khu trú ở đáy phổi...

Điều trị

Phương pháp hút liên tục không mổ

Năm 1935  Wangensteen và Turner công  bố những kết quả đầu tiên. Năm

1946 Taylor mở  rộng các chỉ định dùng cho các trường hợp đến sớm: Hút sạch dạ dày, để lỗ thủng tự bít, dùng kháng sinh chống nhiễm trùng, chỉ định:

Chắc chắn có thủng.

Bệnh nhân đến sớm.

Thủng xa bữa  ăn, bụng ít hơi, ít dịch.

Theo dõi chu đáo.

Đây là phương pháp đơn giản nhưng có nhiều nhược điểm nên chỉ định rất  giới hạn.

Các phương pháp phẫu thuật

Khâu lỗ thủng: Người đầu tiên khâu lỗ thủng trong cấp cứu là Mikulicz (1897), hoặc chỉ định: Ổ loét nhỏ, ổ  loét non, bệnh nhân trẻ, thủng đến muộn. Đây là một phẫu thuật tương đối phổ biến. Tuy  nhiên nó khó khỏi hoàn toàn, nguyên nhân gây loét còn tồn tại.

Cắt dạ dày cấp cứu: Là phương pháp điều trị triệt để vì cùng lúc giải quyết ổ loét và lỗ thủng. Chỉ định:

Ổ loét xơ chai, khâu khó khăn.

ổ loét thủng lần hai, hay có chảy máu hoặc hẹp môn vị.

Bệnh nhân đến sớm trước 12 giờ, ổ bụng sạch, chưa có viêm phúc mạc.

Toàn trạng tốt.

Khâu lỗ thủng + cắt dây thần  kinh X:

Dùng cho thủng tá tràng.

Ổ bụng sạch.

Làm các phẫu thuật dẫn lưu phối hợp như nối vị tràng hoặc mở rộng môn vị.

Dẫn lưu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng theo phương pháp Newmann:

Được chỉ định trong các trường hợp bệnh nhân đến muộn.

Bài viết cùng chuyên mục

Bệnh học ngoại u trung thất

U trung thất là một khối u có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của trung thất. Bao  gồm khối u nguyên phát, thứ phát; lành ác. Bệnh lý hay gặp nhất là u tuyến ức, u thần kinh, có thể gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới.

Bệnh học ngoại khoa xuất huyết tiêu hóa

Xuất huyết tiêu hoá được định nghĩa là sự đào thải qua đường miệng và hay là qua đường đường hậu môn một số lượng máu từ các thương tổn của  đường tiêu hoá.

Bệnh học ngoại dị dạng hậu môn trực tràng

Từ xưa người ta đã biết đến dị tật hậu môn - trực tràng dưới một tên thông dụng là "không có hậu môn”.  Mãi cho đến thế kỷ thứ VII Paulus là người đầu tiên đã áp dụng một phẫu thuật khoan thăm dò từ tầng sinh môn.

Bệnh học ngoại gẫy hai xương cẳng tay

Kéo theo trục cẳng tay với lực kéo liên tục và tăng dần, đến khi hết di lệch chồng thì nắn các di lệch sang bên, gập góc còn lại

Bệnh học ngoại chấn thương thận

Chấn thương thận bao gồm tất cả các thương tổn của nhu mô thận, đường bài xuất  nước tiểu trên và cuống thận. Giới nam thường bị hơn nữ, chiếm 75-80%, do đặc trưng về nguyên nhân của loại chấn thương này.

Bệnh học ngoại gẫy xương hở

Gãy xương hở do nhiều nguyên nhân và chiếm hàng đầu là tai nạn lưu thông do các loại xe mô tô và ô tô. Trong thời bình tỷ lệ gãy xương hở chiếm khoảng 8-10% các tổn thương cơ quan vận động.

Bệnh học ngoại trật khớp háng

Ở người lớn trật khớp háng do chấn thương mạnh xảy ra do một lực tác động gián tiếp vào đầu dưới xương đùi, và vùng gối khi đùi gấp, xoay trong và khép, khớp gối ở tư thế gấp.

Bệnh học ngoại chấn thương cột sống

Chấn thương cột sống nói chung chiếm khoảng 4-6% so với tất cả các chấn  thương. Trong thực tế khám chấn thương cột sống là khám  tổn thương ở đốt sống, đĩa đệm, dây chằng.

Điều trị sốc do bỏng

Băng ép vừa, theo dõi nếu băng chặt hoặc khi chi thể bị phù nề thì băng sẽ trở thành garo, nên phải nới băng, Nếu bị bỏng hoá chất phải băng bằng chất trung hoà.

Sử dụng các loại da và vật liệu thay thế da trong bỏng

Giảm đau cho người bệnh. Hạn chế mất dịch, máu qua vết thương. Hạn chế nhiễm khuẩn vết bỏng. Kích thích biểu mô hoá ở bỏng nông, kích thích tạo mô hạt ở bỏng sâu.

Bệnh học ngoại chấn thương mạch máu ngoại biên

Hậu quả lâm sàng của chấn thương động mạch không hằng định, nhưng khi có hậu quả trên lâm sàng là một tiêu chuẩn nặng của chấn thương động mạch.

Bệnh học ngoại lồng ruột cấp ở trẻ còn bú

Lồng ruột thường xảy ra ở bé trai nhiều hơn ở bé gái (2/1) trong độ tuổi bú  mẹ cao nhất là từ 4 - 8 tháng. Tỷ lệ gặp thấp hơn sau 1 - 2 tuổi và hiếm gặp ở trẻ lớn.

Bỏng chiến tranh

Khi cháy tạo ra sức nóng cao, cháy lâu, có chất khi cháy tạo ra nhiều chất độc cho cơ thể, có chất gây bỏng đồng thời là chất độc cho cơ thể.

Thuốc điều trị tại chỗ vết bỏng

Khám vết bỏng hàng ngày là công việc thường xuyên của bác sỹ điều trị bỏng để bổ xung chẩn đoán độ sâu của bỏng và chỉ định thuốc điều trị tại chỗ và toàn thân phù hợp.

Lâm sàng và điều trị thời kỳ suy mòn của bệnh bỏng

Nếu tính cả thải Protein qua phân, nước tiểu... mất Protein có thể đạt tới 100-200g/24h. Bỏng sâu mất Protein qua vết bỏng đạt 10mg/cm2/24h.

Chẩn đoán diện tích bỏng

Sơ sinh thì đầu to, cổ ngắn, ngực bé, bụng to, Trong suốt giai đọan phát triển chi dưới tăng chiều 5 lần, chi trên 4 lần, thân 3 lần, đầu 2 lần

Bệnh học ngoại ung thư phổi

Ung thư phổi là bệnh lý rất hay gặp trong phẫu thuật lồng ngực, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong những ung thư nói chung. Tỷ lệ bệnh ngày  càng tăng do ngày càng có nhiều yếu tố nguy cơ gây ung thư.

Bệnh học ngoại khoa teo thực quản

Bệnh teo thực quản là hậu quả của rối loạn trong quá trình tạo phôi giữa tuần thứ 4 và tuần thứ 6, điều này giải thích cho hiện tượng teo thực quản thường kèm theo nhiều dị tật phối hợp khác.

Bệnh học ngoại khoa vết thương thấu bụng

Thực tế khi có vết thương trực tiếp vào thành bụng mà không xuất hiện hội chứng mất máu cấp tính hoặc hội chứng viêm phúc mạc, chúng ta chỉ cần mở rộng thăm dò tổn thương thành bụng.

Bệnh học ngoại khoa ung thư trực tràng

Ung thư trực tràng là một bệnh thường gặp ở Việt Nam cũng như trên thế  giới. Khoảng 8000 trường hợp ung thư trực tràng ở Pháp mỗi   năm.  Tỷ  lệ nam/nữ là 1,5.

Hội chứng Dumping trong phẫu thuật dạ dày

Hội chứng Dumping là một nhóm các triệu chứng có thể xảy ra nếu bn có phẫu thuật để cắt bỏ toàn bộ hoặc một phần của dạ dày, hoặc nếu dạ dày của bệnh nhân đã được phẫu thuật nối tắt để giúp giảm cân.

Bệnh học ngoại khoa phi đại hẹp môn vị

Hẹp phì đại môn vị là một bệnh ngoại khoa thường gặp ở giữa độ tuổi sơ sinh và bú mẹ (3 tuần-6 tháng). Bệnh có biểu hiện lâm sàng bằng hội chứng nôn  do hẹp lòng môn vị bởi sự phì đại thái quá của lớp cơ vùng môn vị.

Xử trí thời kỳ đầu vết thương bỏng

Ngâm vùng bỏng vào nước lạnh (16-200C) trong vòng 20-30 phút. Đặc biệt có hiệu quả trong 20 phút đầu, nếu để sau 30 phút mới ngâm nước lạnh thì không còn giá trị nữa.

Bệnh học ngoại khoa bỏng

Bỏng là một chấn thương gặp trong cả thời bình và thời chiến. Trong chiến tranh tỷ lệ bỏng chiếm từ 3-10% tổng số người bị thương. Ở Mỹ một năm theo báo cáo có hơn 2 triệu người bị bỏng, trong đó khoảng 100.000 người phải nhập viện

Bệnh học ngoại thông động tĩnh mạch

Thông động tĩnh mạch là có sự lưu thông bất thường giữa động mạch và tĩnh mạch. Nguyên nhân phần lớn do chấn thương mạch máu. Vấn đề chẩn đoán cần phát hiện sớm và có thái độ xử trí kịp thời để tránh những biến chứng về tim mạch.