Bài giảng rối loạn nước và điện giải (Fluid and electrolyte disorders)

2013-07-31 04:28 PM

Chức năng của cơ thể là giữ thăng bằng về thể dịch, duy trì nồng độ điện giải bình thường và pH ở khoảng thay đổi sinh lý, chức năng điểu hòa thận, phổi

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Nước chiếm 60% trọng lượng cơ thể được phân chia: 2/3 ở nội bào và 1/3 ở ngoại bào (bao gồm ¼ nội mạch và ¾ ngoại mạch).

Các chất điện giải trong huyết tương

Na+: 135-145 mEq/l (mmol/l).

Cl-: 98-106 mEq/l (mmol/l).

K+: 3,5-5 mEq/l (mmol/l).

Ca++: 4,4-5,2 mEq/l hoặc 2,3-2,6 mmol/l.

Mg++: 1,5-2 mEq/l hoặc 0,75-1 mmol/l.

pH huyết tương: 7,35-7,45.

CO2 total: 23- 28 mmol/l ( mEq/l).

HCO3 : 24- 27 mmol/l (mEq/l).

Osmolality: 280-300 mosm/l = mM/l.

Điện giải trong nước tiểu

Na+ :70-100 mEq/24 giờ.

K+: 40- 90 mEq/ 24 giờ.

Thành phần điện giải trong các hợp chất

NaCl 1g: Na+ 17 mEq/l, Cl- 17 mEq/l.

KCl 1g: K+ 13 mEq/l , Cl- 13 mEq/l.

NaHCO3 1g: Na+ 12 mEq/l , HCO3-  12mEq/l.

Lactate Na 1g: Lactate 8.9 mEq/l à 8.9 mEq/l HCO3-, Na+ 8.9 mEq/l.

CaCO3 1g: Ca++  20 mEq/l, CO2-3  20 mEq/l.

CaCl2 .2 H2O 1g: Ca++  14 mEq/l, Cl-  14 mEq/l.

NH4Cl 1g: NH4 19 mEq/l, Cl- 19 mEq/l.

Sodiumbicarbonate 7.5% 50cc = 44.6 mEq.

Sodiumbicarbonate 1.4% 1000cc =168 mEq.

Sodiumbicarbonate 8.4% 50cc = 50 mEq.

Potassium Chloride 15% 30cc = 60 mEq.

Potassium Chloride 10% 10cc = 13 mEq.

Calcium Gluconate 10% 10cc = 4.6 mEq.

Aminonium Chloride 27% 20cc = 100 mEq.

Magnesium sulfate 50% 10cc = 40.6 mEq.

Calcium Chloride 2 H2O 10% 10cc = 13.6 mEq.

Oresol  NaCl 3.5g/l  Na+ 90 mEq.

NaHCO3 2.5g/l Cl- 80 mEq.

KCl 1.5 g/l K+ 20 mEq.

Glucose 21.6 g/l HCO3-  30 mEq.

Glucose( Dextrose) 5%/l :Osmotality : 252 mosm/l.

Glucose 50g/l (180mg= 1mmol).

Glucose 10%: Osmo 505.

Glucose 20% : Osmo 1010.

Glucose 50%: Osmo 2520.

NaCl 9%0 : Osmo 308 mmol/l Na+ 154 mEq/l Cl- 154 mEq/l.

Lactate ringer: Osmo 272 – 274 mmol/l Na+ 130, Cl- 109, K+ 4, Ca++ 3 Lactate 28 mEq/l.

Dextran: 40.000: Poly saccharide : Na+ 154 mEq/l , Cl- 154 mEq/l.

Plasma 200cc (protein 14g, Na+ 165, K+ 4).

Tác dụng của từng dung dịch :

Có 2 loại dung dịch:

Phân tử nhỏ (Cristalloide): Glucose, NaCl 9%0, Lactate ringer.

Phân tử lớn  (Colloide): Dextran, Plasma ,Haesteril...

Glucose: chủ yếu là nước và Glucose nhằm cung cấp

Nước cho cơ thể.

Cung cấp Glucose cho cơ thể.

Dùng để pha loãng.

Dùng để đưa thuốc vào cơ thể.

Khi đưa Glucose vào cơ thể : 2/3 nội bào, 1/3 ngoại bào.

Không nên dùng để nâng huyếp áp.

Khi dùng nhiều (pha loãng máu, môi trường máu sẽ trở thành nhược trương => tan máu.

Khi dùng nhiều ( phù não (do môi trường ngoại bào trở thành nhược trương ( nước vào nội bào ( phù não )

NaCl 9%0: chủ yếu ở ngoại bào 1/3 ở nội mạch, 2/3 ở ngoại mạch

Dùng để:

Cung cấp điện giải Na+, Cl-.

Nâng huyết áp.

Lactate Ringer: chủ yếu ở ngoại bào: 1/3 ở nội mạch, 2/3 ở ngoại mạch

Cung cấp nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan ( không dùng khi toan máu do tăng acid lactic)

Nâng huyết áp.

Dextran: chỉ ở nội mạch làm tăng thể tích nội mạch lên 3-4 lần dùng để nâng huyết áp

Loại 40.000 ngừa được DIC.

Plasma

Chỉ ở nội mạch làm tăng thể tích nội mạch lớn 3-4 lần dùng để nâng huyết áp.

Liên quan giữa nước và các chất điện giải và pH máu

Na+ giảm ngoại bào => nước vào nội bào.

Na+ tăng ngoại bào => nước từ nội bào ra ngoại bào.

Na+/ máu giảm => cường Aldosterone => K+/máu giảm.

pH máu giảm => K+ máu tăng, Ca++ máu tăng do chúng di chuyển từ nội bào ra ngoại bào.

pH máu tăng => K+ máu giảm và Ca++ máu giảm do chúng di chuyển từ ngoại bào ra nội bào.

Cl- máu giảm => HCO3- tăng scent gyozgy.

K+ máu giảm => HCO-3 tăng.

PO4 máu tăng => Ca++ máu giảm và K+ máu tăng.

Mg++ máu giảm => Ca++ giảm và K+ máu giảm.

Các phép tính

Áp lực thẩm thấu (Mmol/l) = 2 (Na+ + K- ) + BUN mg%/28 + Glucose mg%/18

Na+ cần cho = (Na+ bthường – Na+ hiện có) x 0,6 x P

K+ cần cho = (K+ bthường – K+ hiện có) x 0,6 x P

HCO-3 cần cho = (HCO3-  bthường – HCO-3 hiện có) x 0,4 x P

Điều chỉnh nước và điện giải

Chức năng của cơ thể là giữ thăng bằng về thể dịch, duy trì nồng độ điện giải bình thường và pH ở khoảng thay đổi sinh lý, chức năng điểu hòa thận, phổi, nội tiết khi bị rối loạn do mất hoặc cơ chế điều hòa bị rối loạn.

Nhu cầu hằng ngày

Ăn: 500-700 cc.

Uống: 1200 cc.

Nội sinh: 300 cc.

Tổng cộng: 2000 cc.

Nước tiểu: 1200 – 1500 cc.

Hô hấp, da: 500 – 1000 cc.

Phân: 100 cc.

Tổng cộng : 2000 cc.

Điều trị duy trì

Một người không ăn uống được bình thường (không dư hoặc thiếu, nước và điện giải có trước) không rối loạn chức năng thận.

Cần duy trì:

Nhu cầu tối thiểu về nước: 500 cc (nước tiểu) + 500-1000 cc (hô hấp, da) – 300 cc (nội sinh).

Nhu cầu điện giải:

Na+ 50 – 150 mEq/l ngày.

K+ 20-60 mEq/l ngày.

Glucose 100 – 150 g/l ngày.

Có thể dùng dung dịch sau đây:

NaCl 0,45% + G 5% + 20 mEq K+ /1000 cc.

Nếu lâu dài có thể phối hợp thêm Ca++, Mg++, PO4, protein, sinh tố.

Rối loạn nước và điện giải

Chẩn đoán rối loạn nước điện giải dựa vào:

Bệnh cảnh lâm sàng:

Mất nước, đổ mồ hôi, ói, tiêu chảy, tiểu nhiều, truyền dịch, suy thận

Triệu chứng lâm sàng:

Mất nước ngoại bào: da khô, mắt trũng, còn vết nhăn ở trán và trước xương ức, đờ đẫn, nôn ói, mạch nhanh, HA tụt, tiểu ít, nếu nặng hôn mê.

Mất nước nội bào: khát nước, mặt đỏ, sốt cao, hôn mê, trụy tim mạch

Ứ nước ngoại bào: phù mềm, tăng cân, tĩnh mạch cổ nổi, phổi rale ẩm, mạch nẩy mạnh, HA tăng, tràn dịch các màng.

Ứ nước nội bào : sợ nước, ói mạch chậm, lơ mơ, co giật

Triệu chứng cận lâm sàng:

Số lượng hồng cầu và dung tích hồng cầu, protide máu.

Hct, protide máu tăng: mất nước ngoại bào.

Hct, protide máu giảm: ứ nước ngoại bào.

Na+  trong máu tăng: mất nước nội bào.

Na+  trong máu giảm: ứ nước nội bào.

Các nguyên tắc cơ bản trong điều chỉnh rối loạn nước và điện giải:

Xác định hội chứng:

Mất nước ngoại bào đẳng trương:

Mất nước = mất muối.

Osmolality không thay đổi.

Hct tăng, protide máu tăng.

Na+ bình thường.

Mất nước ưu trương:

Mất nước trong và ngoài tế bào: do mất nước > mất muối.

Osmolality tăng.

Hct tăng, protide máu tăng.

Na+ tăng.

Thường do: khát nước, sốt cao, say nóng, đái tháo nhạt, đái tháo dường, ngộ độc atropin, giai đoạn đa niệu trong suy thận cấp, tăng thông khí, tiêu chảy nặng, hút rửa dịch dạ dày nhiều.

Điều trị NaCl 0,45 % hoặc kết hợp với Glucose 5%

Mất nước nhược trương:

Mất nước ngoại bào, ứ nước nội bào): do mất muối > mất nước.

Osmolality giảm.

Hct tăng, protide máu tăng.

Na+ máu giảm.

Thường do các bệnh: bệnh thận gây mất Na+, dùng lợi tiểu kéo dài, bệnh Addison, kiêng muối quá mức lâu ngày, mất nước và muối bù lại không đúng ( do truyền quá nhiều Glucose 5%).

Thường điều trị dùng NaCl 0,9%.

Ứ nước ngoại bào: ứ nước đẳng trương : dư nước và muối bằng nhau

Osmolality bình thường.

Hct giảm, protide máu giảm.

Na+ máu bình thường.

Thường trong suy tim ứ huyết, suy thận, truyền nhiều NaCl 0,9%, cường Aldosterone

Ứ nước nhược trương:

Ứ nước trong và ngoài tế bào ) dư nước là chủ yếu

Osmolality giảm

Hct giảm, protide máu giảm

Na+ máu giảm

Thường do truyền nhiều dịch không điện giải ( G 5%), hội chứng SIADH, suy tim, suy thận, xơ gan, hội chứng thận hư.

Điều trị thường dùng là lợi tiểu, hạn chế nước, bù thêm Natri

Ứ nước ưu trương:

Ứ nước ngoài tế bào, mất nước trong tế bào ) dư nhiều Na+.

Osmolality tăng.

Hct giảm, protide máu giảm.

Na+ máu tăng.

Thường do truyền nhiều NaCl ưu trương.

Điều trị thường dùng nhiều lợi tiểu, ngưng nhập Natri vào cơ thể.

Xác định cơ chế và nguyên nhân.

Xác định mục đích và phương hướng điều trị:

Tính toán cụ thể.

Số lượng dịch, điện giải.

Lựa chọn dịch.

Phân phối dịch truyền.

Tốc đô truyền.

Trong khi điều chỉnh phải dựa vào cân nặng, số lượng nước mất hoặc dư, CVP, ion đồ, Hct, Protide máu.

Tiêu chảy do dịch tả : dùng phương pháp CuSO4.

Thể tích tính bằng cc = độ tăng tỉ trọng plasma x P x 4-6.

Bỏng: công thức BROOKE

Plasma : 0,5 x % x P/kg (tính bằng cc).

Ringer lactate : 1,5 x % x P/kg.

Huyết áp động mạch và cân nặng.

Mất nước

Nhẹ

Vừa

Nặng

Rất nặng

Huyết áp tâm thu (mmHg)

> 100

80 – 100

60 – 80

< 60

Lượng nước mất (lít)

2–4% P

4–6% P

6–8% P

8 – 10% P

Theo OMS:

Độ I: 3 -5 % TLCT, mất 1 -2 lít.

Độ II : 6 -9 % TLCT, mất 2 – 2,5 lít.

Độ III : 10% TLCT, mất > 3 lít.

Độ II : M> 100, HA tâm thu < 90 , đi cầu 7 – 8 lần/ngày.

Độ III : M= O, HA = O, lơ mơ, đi cầu > 10 lần/ngày.

Điều chỉnh một số trường hợp thường gặp

Do sốt cao: cứ tăng 10C thì mất từ 100 – 150 cc, được điều chỉnh bằng Glucose 5%.

Do đổ mồ hôi nhiều:

Dịch mồ hôi bao gồm : Na+ 30 -50 mEq/l, K+ 5 mEq/l, Cl- 45 – 55 mEq/l.

Điều chỉnh bằng: 1/3 NaCl 0,9% + 2/3 G 5% + K+ 5 mEq/l.

Mất qua đường tiêu hóa:

Thành phần dịch qua đường tiêu hóa:

 

Na+

K+

H+

Cl-

HCO3-

Dịch dạ dày

40 – 65

10

90

100– 140

 

Dịch ruột non

120–130

10

 

50 – 60

50 – 70

Dịch tiêu chảy

25 – 50

35 – 60

 

20 – 40

30 – 45

Mất nước do ói được bù như sau:

1/3 NaCl 0,9% + 2/3 Glucose 5% + K+ 10 – 20 mEq/l.

Mất nước do tiêu chảy được bù như sau:

1/3 NaCl 0,9% + 2/3 Glucose 5% + K+ 35 mEq/l + HCO-3 30 – 45 mEq/l

Tăng và giảm thể tích ngoại bào

Giảm thể tích ngoại bào: thường là mất nước đẳng trương, điều trị nếu nhẹ chỉ uống Oresol, nếu nặng sẽ bù dịch bắt đầu bằng NaCl 0,9% hoặc Lactate Ringer, cần thiết phải đo CVP.

Tăng thể tích ngoại bào thường do những bệnh lý suy tim ứ huyết, suy thận, xơ gan, giảm Albumin máu.

Về lâm sàng thường là phù, tăng cân, có quá tải tuần hoàn (khó thở, tim nhanh, tĩnh mạch cổ nổi, sung huyết ở phổi, tràn dịch các màng), điều trị thường là dùng lợi tiểu, điều trị nguyên nhân, đánh giá cân nặng.

Sự điều chỉnh Sodium và nước trong cơ thể:

Sự liên hệ giữa sodium và nước:

Na+ máu tăng => tăng áp lực thẩm thấu => di chuyển nước đi từ nội bào => ngoại bào và ngược lại.

Vai trò của ADH:

Sự tiết ADH => tăng hấp thu nước ở ống thận xa.

Do kích thích bởi bộ phận cảm nhận thẩm thấu ở vùng Hypothamus và sự cảm nhận áp lực ở tâm nhĩ (P), khi thể tích lưu thông trong máu giảm.

Yếu tố kích thích ADH

Yếu tố ức chế ADH

Tăng áp lực thẩm thấu

Giảm khối lượng tuần hoàn

Do stress

Do đau

Do luyện tập

Do thuốc

Giảm áp lực thẩm thấu

Tăng khối lượng tuần hoàn

Do rượu

Vai trò của Aldosterone:

Na+ được hấp thu thụ động ở ống lượn gần 75%, phần còn lại được hấp thu ở quai Henle và ống lượn xa dưới tác dụng của Aldosterone.

Khi Na+ giảm hoặc sự tưới máu ở thậngiảm đưa tới cơ thể tiết ra hệ thống Renin Angiotensine Aldosterone làm tiết ra Aldosterone đưa tới hấp thu Na+ ở ống thận xa.

Vai trò của ANP (Atrial Natriuretic Peptide).

Giảm hấp thu Na+ ở ống thận.

Ức chế sự tiết Renin và Aldosterone.

Bài viết cùng chuyên mục

Bài giảng điều trị suy tim

Các triệu chứng của giảm cung lượng tim: mệt mõi, chịu đựng gắng sức kém, giảm tưới máu ngoại biên, suy tim nặng giảm tưới máu cơ quan sinh tồn; giảm tưới máu thận, giảm tưới máu não cuối cùng dẫn đến choáng.

Bài giảng hẹp van hai lá

Là than phiền chính, thường khởi phát bởi gắng sức, sốt, thiếu máu, rung nhĩ, hay mang thai, khó thở khi nằm, tiến triển nhiều dẫn đến khó thở kịch phát về đêm

Bài giảng điều trị xuất huyết tiêu hóa trên (cao)

Lập tức rút máu thử Hct, xét nghiệm nhóm máu và tìm máu tương hợp, đếm tiêu cầu và làm xét nghiệm đông máu

Mất bù cấp trong suy tim

Quá tải khối lượng dịch, (áp lực đổ đầy thất, cung lượng tim). Khi lâm sàng và huyết động ổn định > 24giờ thì ngưng thuốc đường tĩnh mạch và chuyển sang thuốc uống lâu dài.

Bài giảng điều trị trào ngược dạ dày thực quản

Chẩn đoán dựa trên hỏi bệnh có thể được bổ sung bằng điều trị thử với thuốc ức chế bơm proton liều gấp đôi trong 2 tuần, Phương pháp này có độ nhạy

Bài giảng chẩn đoán và điều trị hôn mê gan

Hôn mê gan là tình trạng rối loạn tâm thần kinh xảy ra trên bệnh nhân suy tế bào gan có hoặc không có phối hợp với thông nối cửa - chủ. Là một hôn mê biến dưỡng có sang thương cơ bản là sự rối loạn chức năng thần kinh trung ương.

Bài giảng điều trị suy thận mạn

Suy thận mãn là sự giảm dần độ lọc cầu thận (3 hay 6 tháng cho đến nhiều năm) và không hồi phục toàn bộ chức năng của thận: rối loạn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan, ứ đọng các sản phảm azote máu.

Bài giảng tràn khí màng phổi

Tràn khí màng phổi tự nhiên được chia thành nguyên phát và thứ phát. tràn khí màng phổinguyên phát xảy ra ở người trẻ, tràn khí màng phổithứ phát thường xảy ra ở người có bệnh ảnh hưởng đến phổi.

Bài giảng ngộ độc thuốc ngủ Barbiturate

Các Barbiturate tác dụng chậm được lọc qua cầu thận và tái hấp thu ở ống lượn gần. Nếu pH nước tiểu kiềm hơn Barbiturate sẽ làm giảm tái hấp thu Barbiturate

Bài giảng điều trị rối loạn nhịp tim

Những loạn nhịp tim gây tụt huyết áp, đau ngực hoặc giảm suy tim thường là cấp cứu nội khoa và tốt nhất nên chuyển nhịp bằng điện.

Bài giảng viêm phổi cộng đồng

Tỷ lệ tử vong khoảng 1% đối với các trường hợp điều trị ngoài bệnh viện và 5-30% đối với các trường hợp điều trị trong bệnh viện tùy theo mức độ nặng.

Ngộ độc thuốc trừ sâu kháng men Cholinesterase

Các thuốc trừ sâu nhóm kháng men Cholinesterase vào máu gắn vào Cholinesterase làm cho Acetylcholin tăng lên ở nhánh tận cùng của các dây thần kinh gây độc.

Bài giảng suy thận cấp (Acute renal failure)

Suy thận cấp là suy chức thận một cách đột ngột với Creatinine/máu >0,5mg so với bình thường (>2mg%), uré trong máu tăng nhanh trong vòng 24 giờ và số lượng nước tiểu <20ml/giờ hoặc >20ml/giờ.

Bài giảng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

Khi có du khuẩn huyết, vi trùng bám vào chỗ nội mạc bị tổn thương và sinh sản phát triển tạo nên sùi của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (gồm tiểu cầu, fibrin và vi trùng).

Bài giảng tràn dịch màng phổi

Màng phổi thành được cung cấp máu bởi động mạch toàn thân. Màng phổi tạng được cung cấp máu chủ yếu từ tuần hoàn phế quản và hệ thống mao mạch của màng phổi tạng được dẫn vào tĩnh mạch phổi.

Bài giảng điều trị nhiễm trùng đường tiểu (tiết niệu)

Điều trị đủ thời gian 3-5 ngày đối với nhiếm trùng đơn giản.Có thể điều trị nhiễm trùng có biến chứng trong nhiều tuần,đặc biệt nhiễm trùng tiểu tái phát nhiều lần có thể điều trị trong nhiều tháng.

Bài giảng áp xe gan (a míp, vi khuẩn)

Amip là loại ký sinh trùng có tên Entamoeba Histolytica gây ra các ổ loét ở niêm mạc ruột rồi xâm nhập vào các mao mạch của các tĩnh mạch cửa đến gan và thường khu trú ở thùy phải.

Bài giảng choáng (sốc) phản vệ

Sau khi dùng Epinephrine và dịch truyền ta phải dùng loại dịch truyền phân tử lớn như Dextran, Plasma dưới sự kiểm soát của CVP, nếu CVP tăng, còn choáng xử trí vận mạch

Bài giảng điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (copd)

Đợt cấp COPD là sự xấu đi đột ngột tình trạng ổn định của bệnh: tăng khó thở; tăng ho; và/hoặc tăng lượng đàm, khiến bệnh nhân phải thay đổi cách điều trị thường ngày.

Bài giảng ngộ độc bánh mỳ, gia cầm và trứng

Viêm dạ dày ruột sau khi ăn thức ăn bẩn bao gồm: cơm gạo, sữa, phó mát do vi khuẩn Salmonella, tụ cầu, Campylobacter fetus, Bacillus cereus hoặc Yersinia enterocolitica.

Bài giảng theo dõi điều trị bằng ô xy

Đánh giá tình trạng oxy hóa chính xác là phân tích khí máu động mạch. Phân tích khí máu động mạch giúp đo lường trực tiếp PaO2 và cho biết giá trị của SaO2, CaO2, là phương pháp đo lường tĩnh và riêng biệt.

Bài giảng điều trị thiếu máu cục bộ cơ tim

Nên dùng thuốc chừa thời gian trống Nitrate để cơ thể hồi phục gốc SH tạo NO tránh dung nạp Nitrate hoặc thay thế bằng Molsidomine cung cấp trực tiếp gốc NO.

Bài giảng ô xy liệu pháp

Trong sự chuyển hóa bình thường của oxy, oxy tách ra tạo thành các gốc oxy tự do. Cơ thể sản sinh ra các enzyme và những chất chống oxy hóa để chống lại các gốc tự do.

Bài giảng viêm phế quản mạn

Viêm phế quản mãn là bệnh đặc trưng bởi sự tạo lập đàm nhớt nhiều trong phế quản và biểu hiện ho khạc đàm tối thiểu 3 tháng liên tục trong một năm, kéo dài trong hai năm liên tiếp.

Bài giảng điều trị viêm tụy cấp

Viêm tụy cấp  là một tiến trình viêm cấp, rất năng động của tuyến tụy, với sự tham gia rất đa dạng của các mô khác lân cận hay những hệ thống cơ quan ở xa. Việc chẩn đoán phân biệt dạng nặng hay nhẹ được thực hiện sớm để có kế hoạch điều trị thích hợp.