Bài giảng điều trị hen phế quản

Định nghĩa

Hen phế quản là tình trạng viêm mạn tính đường thở, với sự tham gia của nhiều tế bào viêm. Tình trạng viêm nói trên làm tăng phản ứng đường thở gây ra các cơn khò khè, ho, nặng ngực và khó thở lặp đi lặp lại thường xảy ra vào ban đêm hoặc sáng sớm. Các biểu hiện đó luôn thay đổi và có thể hồi phục tự nhiên hoặc do điều trị.

Sinh bệnh học

Đường thở trong hen phế quản sẽ có những thay đổi như sau:

Thâm nhiễm tế bào viêm ở đường thở

Tăng độ dầy của lớp cơ trơn phế quản

Mất một phần hoặc hoàn toàn các tế bào biểu mô đường hô hấp

Xơ hoá lớp dưới biểu mô

Phì đại và tăng sản các tuyến dưới niêm và tế bào goblet

Bít tắc một phần hoặc hoàn toàn đường thở do nút nhầy

Nở rộng các tuyến nhầy và mạch máu

Điều trị cơn hen phế quản cấp

Tiêu chuẩn chẩn đoán cơn hen cấp

Lâm sàng: cơn hen cấp được biểu hiện bởi tình trạng tiến triển nhanh chóng một hoặc kết hợp các triệu chứng khó thở, ho, khò khè, đau ngực và thường có các yếu tố kích phát.

Cận lâm sàng: đợt cấp đặc trưng bởi sự giảm lưu lượng thở ra được đánh giá bằng PEF hoặc FEV1.

Các yếu tố kích phát thường gặp:

Dị ứng nguyên.

Nhiễm siêu vi đường hô hấp trên, viêm xoang.

Trào ngược dạ dày -thực quản.

Không khí lạnh, gắng sức.

Aspirin và thuốc kháng viêm nonsteroid.

Chẩn đoán mức độ nặng

Các dấu hiệu gợi ý nguy cơ cao

Có tiền sử hen phế quản đã được đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo

Đã nhận viện vì cơn hen phế quản trong năm trước.

Có sử dụng corticosteroid toàn thân thường xuyên.

Ngưng đột ngột ICS dạng hít.

Lạm dụng SABA dạng hít.

Tiền sử bệnh tâm thần hoặc sử dụng thuốc an thần kéo dài.

Không tuân thủ kế hoạch điều trị hen.

Xử trí cấp cứu

SABA dạng xông hít:

Salbutamol (Ventolin) (dung dịch khí dung: 5mg/2ml): 2.5 – 5mg mỗi 20 phút trong giờ đầu; (MDI) 4 - 6 nhát/ liều.

hoặc Terbutalin (Bricanyl) (dung dịch khí dung: 5mg/2ml) 2.5-5mg mỗi 20 phút trong giờ đầu; (MDI) 4 - 6 nhát/ liều.

 Anticholinergic khí dung:

Ipratropium bromid + Fenoterol (Berodual) (dung dịch khí dung: 0.25mg/ml) 0.5mg mỗi 30 phút trong 3 liều, (MDI 18mcg/nhát) 4 – 8 nhát/liều.  

Ipratropium bromid + Salbutamol (Combivent): ống đơn liều 2.5ml/lần.

SABA tiêm:

Salbutamol (Ventolin) 0.5mg/ml hoặc Terbutalin (Bricanyl) 0.5mg/ml: tiêm dưới da hoặc pha trong dung dịch đẳng trương truyền tĩnh mạch chậm qua bơm tiêm điện tốc độ 0.5mg/giờ khoảng 0.1-0.2mgg/kg/phút. Có thể tăng liều truyền tĩnh mạch 0.5mg/giờ mỗi 15 phút cho đến khi có hiệu quả, tối đa 4 mg/giờ .

Adrenalin truyền tĩnh mạch: khởi đầu Adrenalin 0.3 mg pha 3ml dung dịch đẳng trương tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 5 phút (0.05 – 0.1 mcg/kg/phút), sau đó truyền tĩnh mạch 0.2-0.3mg/giờ, tăng 0.3 mg mỗi 15 phút cho đến khi có hiệu quả, liều tối đa 1.5 mg/giờ.

Methylxanthines truyền tĩnh mạch: Aminophyllin ống 0.240g pha trong 100ml dung dịch đẳng trương truyền trong một giờ, sau đó có thể duy trì nhưng không quá 10mg/kg/ngày..

Corticosteroid tĩnh mạch:

Methylprednisolone 40mg hoặc Hydrocortisone 100mg mỗi 6 giờ trong ngày đầu sau đó chuyển uống trong 5-7 ngày.

Prednisone uống 40-60 mg/ngày.

Lưu ý khi sử dụng Corticosteroid:

Để đạt hiệu quả tối đa, việc giảm liều khi sử dụng Corticosteroid liều cao không được khuyến cáo cho đến khi có sự cải thiện lâm sàng rõ rệt (thường sử dụng trong 36-48 giờ).

Khi chuyển Corticosteroid sang đường uống trong 7-14 ngày (có thể chia làm 2 lần trong ngày) nên phối hợp corticosteroid dạng hít trước khi bắt đầu giảm liều.

Phác đồ xử trí theo bậc hen phế quản    

Khuyến cáo dùng thuốc theo bậc hen phế quản người lớn và trẻ em trên 5 tuổi (GINA 2006)

 (a) SABA: Thuốc kích thích beta2 tác dụng ngắn (Short-acting beta2 agonist).

(b) ICS: Corticosteroid dạng hít (Inhaled-corticosteroid).

(c) LABA: Thuốc kích thích beta2 tác dụng dài  (Long-acting beta2 agonist).

(d): Chưa có trên thị trường Việt nam.

Liều tương đương hàng ngày các thuốc dạng ICS (GINA 2006)

CFC (Chlorofluorocarbones): Tá dược tạo hạt phun sương.

HFA (Hydrofluoroalkanes): Tá dược tạo hạt phun sương.

DPI (Dry powder inhaler): Dạng phun bột khô.

NEB (Nebublization): Dạng dung dịch phun bằng máy xông thuốc.

Mức độ kiểm soát hen

(*): Bất kỳ cơn kịch phát nào cũng phải nhanh chóng xem lại điều trị duy trì để đảm bào điều trị này là đủ.

(**):Theo định nghĩa, một đợt kịch phát trong bất kỳ tuần nào có nghĩa là tuần đó hen không kiểm soát.

Sau thời gian điều trị theo bậc 2-3 tháng cần đánh giá hiệu quả kiểm soát hen. Sau 2-3 tháng nếu không đạt được ít nhất là bậc 2 (hen nhẹ) thì cần nâng bậc điều trị để đạt được kiểm soát hen. Đánh giá hiệu quả kiểm soát hen bằng thang điểm ACT (Asthma control test).

Đối với bệnh nhân vào cơn hen cấp, cần quản l‎ý‎ hen như là một trường hợp không được kiểm soát, ít nhất là từ bậc 3 (hen trung bình) trở lên.