Bài giảng áp xe gan (a míp, vi khuẩn)

Áp xe gan là sự tích tụ mủ trong gan tạo thành một hoặc nhiều ổ mủ rải rác, thường có hai loại áp xe gan: áp xe gan do amip và áp xe gan do vi trùng.

Áp xe gan a míp

Amip là loại ký sinh trùng có tên Entamoeba Histolytica gây ra các ổ loét ở niêm mạc ruột rồi xâm nhập vào các mao mạch của các tĩnh mạch cửa đến gan và thường khu trú ở thùy phải.

Tại gan, amip phát triển làm tắc các tĩnh mạch nhỏ đưa đến nhồi máu và hoại tử các tế bào gan tạo ra các ổ mủ vô trùng; nhiều ổ mụ nhỏ hợp nhau thành ổ mủ lớn.

Chẩn đoán xác định

Dựa vào 4 tiêu chuẩn của La Monte:

Lâm sàng: sốt, đau vùng gan, gan to, tiền sử lỵ.

Cận lâm sàng: xét nghiệm phân, máu, x quang.

Chọc thăm dò.

Điều trị thử.

Có 3 trong 4 tiêu chuẩn có thể chẩn đoán xác định. Ngày nay, ngoài 4 tiêu chuẩn trên còn có:

Huyết thanh chẩn đoán amip (+) cao 95% trường hợp.

Siêu âm: giúp phát hiện sớm ổ áp xe (90% ở thùy phải), giúp điều trị và theo dõi bệnh.

Chẩn đoán phân biệt

Ung thư gan:

Gan to chắc hoặc cứng, rung gan (-), ấn kẽ sườn (-).

Thể trạng suy sụp nhanh.

AFP (+).

Siêu âm có thể phân biệt được áp xe gan hay ung thư.

Áp xe gan do vi trùng:

Đau vùng gan.

Có nhiễm trùng huyết: sốt cao kèm lạnh run, môi khô lưỡi dơ.

Vàng da, niêm.

Siêu âm: có nhiều ổ áp xe rãi rác trong gan.

Điều trị

Áp xe gan do amip là bệnh có thể điều trị được bằng nội khoa, kết hợp với chọc hút qua siêu âm khi ổ mủ lớn và phải phẫu thuật khi có biến chứng vỡ ổ áp xe.

Là bệnh nếu điều trị sớm, thích hợp có thể khỏi hẳn không để lại di chứng.         

Điều trị nội

Các thuốc điều trị:

Emetin hoặc Dehydroemetin (20 mg/ống; tiêm bắp):

Là kháng sinh diệt amip trong và ngoài ruột hữu hiệu.

Có tác dụng phụ: đau cơ, nhức đầu,nôn ói, tiêu chảy và đặc biệt rất độc đối với cơ tim.

Liều dùng: 1 mg/kg/ngày x 10 ngày; không quá 70 mg/ngày.

Người lớn thường dùng liều 40 mg/ngày (ở Việt Nam).

Vì thuốc có thời gian bán hủy chậm; có tác dụng gây độc cho tế bào cơ tim; suy gan, suy thận nên chỉ được dùng lại sau 45 ngày.

Metronidazon (250 mg/viên; 500 mg/viên):

Là kháng sinh diệt amip trong và ngoài ruột hữu hiệu, đang được ưa chuộng để dùng trong điều trị áp xe gan do amip; hơn 90% bệnh nhân đáp ứng với điều trị như giảm đau và sốt trong vòng 72 giờ.

Là kháng sinh thuộc họ Nitro- 5 imidazol (Metronidazole, Tinidazole, Secnidazole, Ornidazole…).

Tác dụng phụ: nhức đầu, nôn ói, đau cơ.

Liều dùng: 750 mg x 3 lần/ngày x 5- 10 ngày. Trung bình 2g/ngày. Secnidazole, Tinidazole, Ornidazole uống 2g/ngày x 10 ngày.

Chloroquin (250 mg/viên- 150 mg base):

Là kháng sinh diệt amip ngoài ruột dùng điều trị phòng ngừa tái phát trong áp xe gan do amip.

Liều dùng: Hai ngày đầu: 1g/ngày

Các ngày sau: 500 mg/ngày x 4 tuần.

Iodoquinol (Direxiode 210 mg/viên):

Là kháng sinh diệt amip ở ruột dùng điều trị phòng ngừa tái phát trong áp xe gan do amip.

Liều dùng: 650 mg x 3 lần/ngày x 20 ngày. Trung bình 3 viên x 3 lần/ngày.

Các phác đồ điều trị:

Harrison 1980 có 3 phác đồ:

Emetin 1 mg/kg/ngày x 10 ngày.

Hoặc chloroquin phosphat 1g/ ngày x 2 ngày.

Sau đó 0,5g/ ngày x 4 tuần.

Kết hợp vớI Dehydroemetin 1 mg/kg/ngày x 10 ngày.

Hoặc Metronidazol 750 mg x 3 lần/ngày x 5- 10 ngày.

Bài giảng bệnh học nội khoa ĐHYD. TPHCM 1992:

Emetin 1 mg/Kg/ ngày x 10 ngày, siêu âm kiểm tra lại: nếu ổ áp xe giảm nhiều sử dụng tiếp Metronidazol 2g/ ngày + Chloroquin cho đến khi ổ áp xe biến mất.

Nếu ổ áp xe không giảm hoặc giảm ít phải chỉ định ngoại khoa.

Current Diagnosis & in treatment in Gastroenterology 1996; Harrison 1998; 2001:

Phác đồ Metronidazol 750 mg x 3 lần/ ngày x 10 ngày là phác đồ được ưa chuộng sau đó Iodoquinol 650 mg x 3 lần/ ngày x 20 ngày.

Harrison 2005 chỉ còn một phác đồ duy nhất:

 Metronidazol 750 mg x 3 lần/ ngày x 10 ngày hoặc các dẫn xuất của họ Nitro- 5 imidazol: Tinidazole, Secnidazole, Ornidazole uống 2g/ngày x 10 ngày.

Phối hợp kháng sinh phổ rộng (như áp xe gan do vi trùng) nếu có bội nhiễm:

Điều trị ngoại:

Kết hợp điều trị nội với chọc dẫn lưu qua hướng dẫn của siêu âm khi đường khính ổ áp xe ³ 10 cm, riêng ở thùy trái có thể chỉ định khi ổ áp xe nhỏ hơn (6 cm).

Chọc dẫn lưu qua siêu âm khi điều trị nội nhưng kích thước ổ áp xe không giảm hoặc giảm ít.

Phẫu thuật khi có biến chứng vỡ ổ áp xe.

Áp xe gan do vi khuẩn

Nhiễm trùng đường mật ngược dòng do vi trùng từ ruột đến chiếm đa số 80% trường hợp.

Nhiễm trùng huyết do ổ nhiễm trùng nơi khác vào máu đến gan.

Do các ổ nhiễm trùng kế cận.

Do các vết thưong thấu bụng vào gan bị nhiễm trùng.

Lâm sàng

Đau vùng gan, đau liên tục, rung gan(+), ấn kẽ sườn (+).

Sốt cao 39-40 oC kèm lạnh run.

Vàng da, niêm.

Gan to, mềm đau, mặt láng.

Túi mật có thể to, đau.

Cận lâm sàng

Công thức máu:

Bạch cầu tăng cao với tỷ lệ đa nhân trung tính rất cao 80- 90%.

Tốc độ máu lắng tăng.

Xét nghiệm chức năng gan ít bị xáo trộn.

Sinh hóa máu:

Bilirubin, phosphatase kiềm, GGT đều tăng.

X quang bụng:

Giống áp xe gan do amip.

Siêu âm gan mật.

Điều trị

Điều trị nội:

Áp xe gan do vi trùng là loại áp xe nhỏ, đa ổ, có thể điều trị nội khi ổ mủ nhỏ và phải chỉ định điều trị ngoại khi biết chắc có ổ mủ lớn.

Nếu điều trị sớm, thích hợp tiên lượng vẫn còn nặng do các biến chứng của nó và do nguyên nhân gây ra bệnh.

Điều trị áp xe gan do vi trùng nên cấy máu làm kháng sinh đồ trước khi dùng kháng sinh.

Phải bồi hoàn đủ nước và điện giải.

Dùng kháng sinh phổ rộng, đường tiêm chích, đủ liều, đủ thời gian (10- 14 ngày).

Các phác đồ điều trị:

Ampicillin 50- 100 mg/Kg/ ngày chia 3 lần + Gentamycin 3- 5 mg/Kg/ ngày chia 2 lần hoặc Tobramycin (nebcin) 80 mg x 2 lần/ ngày (tiêm bắp).

Amikacin

Cephalosporin thế hệ III ± Aminoglycoside:

Cefotaxim 1- 2g (TM)/ 8 giờ hoặc

Ceftriaxon 2g (TM)/ ngày.

Cephalosporin thế hệ thứ IV.

Quinolon ± Aminoglycoside:

Ciproloxacin 200 mg (TTM)/ 12 giờ hoặc Peflox 500 mg (TTM)/ 12 giờ.

Levoxacin.

Chống shock nếu bị shock nhiễm trùng.

Điều trị ngoại:

Dẫn lưu qua hướng dẫn của siêu âm nếu có ổ mủ lớn.

Phẫu thuật khi có biến chứng vỡ ổ áp xe.

Điều trị nguyên nhân gây tắc nghẽn đường mật.

Điều trị dự phòng

Áp xe gan do amip:

Hướng dẫn và tuyên truyền trong vệ sinh ăn uống: ăn chín, uống sôi.

Điều trị triệt để (tiệt trừ) bệnh lỵ amip cấp ở đường ruột.

Vấn đề điều trị tái phát như đã trình bày trong các phác đồ điều trị.

Áp xe gan do vi trùng:

Hướng dẫn và tuyên truyền về vệ sinh ăn uống.

Xử dụng thuốc diệt giun sán định kỳ mỗi 6 tháng.