Bài giảng chẩn đoán và điều trị hôn mê gan

2013-08-02 01:58 PM

Hôn mê gan là tình trạng rối loạn tâm thần kinh xảy ra trên bệnh nhân suy tế bào gan có hoặc không có phối hợp với thông nối cửa - chủ. Là một hôn mê biến dưỡng có sang thương cơ bản là sự rối loạn chức năng thần kinh trung ương.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Định nghĩa

Hôn mê gan là tình trạng rối loạn tâm thần kinh xảy ra trên bệnh nhân suy tế bào gan có hoặc không có phối hợp với thông nối cửa - chủ.

Là một hôn mê biến dưỡng có sang thương cơ bản là sự rối loạn chức năng thần kinh trung ương.

Hôn mê gan cấp tính là hôn mê gan xảy ra trong vòng 8 tuần từ khi có triệu chứng bệnh gan, là một suy gan cấp trên nền bệnh gan cấp.

Hôn mê gan mãn tính gặp trong bệnh lý gan mãn (xơ gan) có những cơn bộc phát với những yếu tố khởi phát.

Là một biến chứng rất nặng của bệnh lý gan; là một cấp cứu nội khoa cần chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời.

Giải phẫu bệnh

Hôn mê gan cấp

Phù não, tăng áp lực nội sọ.

Hôn mê gan mãn

Tăng sinh các Astrocytes (tế bào hình sao).

Teo não.

Sinh lý bệnh

Cơ chế bệnh sinh còn chưa được sáng tỏ.

Độc chất thần kinh

Gồm các chất NH3, Phenol, acid béo chuỗi ngắn, Mercaptan...tác dụng đa yếu tố nổi bật là NH3 gây hôn mê gan liên quan đến năng lượng tế bào hay dẫn truyền thần kinh.

Chất dẫn truyền thần kinh giao cảm giả

Bình thường các xung động thần kinh được các chất sinh học tác động lên các synape dẫn truyền đi. Các chất sinh học đó là Acetylcholin, catecholamin, Dopamin là các chất dẫn truyền thần kinh giao cảm thật.

Trong hôn mê gan có sự gia tăng các acid amin thơm trong máu như Pheninalanin, Tyrosin, Tryptophan, Methionin, Glutamate, Aspartate mà Phenylalanin và Tyrosin tăng sẽ dẫn đến:

Ức chế hoạt động men Tyrosin Hydroxylase.

Tăng tổng hợp các chất dẫn truyền thần kinh giao cảm giả:

b phenylethanolamin và Octopamin.

Hệ gaba benzodiazepine

Benzodiazepine có thể nội sinh (hiện diện trong mô não bệnh nhân hôn mê gan) hay ngoại sinh (do dùng các chất trong nhóm Benzodiazepine như là thuốc an thần).

GABA (Gamma Amino Butyric Acid): là chất ức chế thần kinh được thành lập trong ruột.

Benzodiazepine gắn vào thụ thể GABA làm mở kênh Clor, Clor đi vào trong tế bào thần kinh trung ương tạo điện thế hoạt động và hệ thần kinh trung ương bị ức chế như tác động của GABA.

Các yếu tố thúc đẩy

Chỉ xảy ra ở bệnh gan mãn, có thể xếp làm bốn nhóm sau:

Các nguyên nhân làm tăng NH3 máu  

Xuất huyết tiêu hóa (do vỡ tĩnh mạch thực quản giãn):

Máu vào ruột do tác động của vi khuẩn đường ruột tạo thành NH3 rồi đi vào máu, gan suy không chuyển được thành Urê.

Làm giảm máu đến thận => tăng BUN => tăng NH3.

Truyền máu, máu dự trữ có NH3 tăng theo thời gian:

01 ngày => 170 mg%; 04 ngày => 330 mg%; 21 ngày => 900 mg%.

Ăn niều đạm cũng làm tăng NH3.

Táo bón: vi trùng đường ruột phân hủy urê thành NH3 đưa vào máu. Làm tăng sản xuất Mercaptan, Indol, Scatol.

Suy thận: làm tăng BUN => tăng NH3.máu.

Rối loạn điện giải và chuyển hóa

Hạ Kali máu.

Hạ Natri máu.

Kiềm máu.

Giảm Oxy máu.

Giảm thể tích máu.

Dùng các thuốc độc cho gan

An thần.

Hạ sốt.

Lợi tiểu...

Hỗn hợp

Nhiễm trùng.

Phẫu thuật.

Có thêm bệnh gan cấp.

Bệnh gan tiến triển.

Thông nối cửa - chủ.

Lâm sàng

Rối loạn tri giác:

Kém trí nhớ, khó tập trung tư tưởng.

Thay đổi hành vi, thái độ: sảng khoái, buồn bã, nói sảng, mất định hướng không gian, thời gian.

Hôn mê.

Dấu chứng thần kinh:

Không dấu thần kinh định vị.

Run vẫy (là dấu hiệu sớm).

Phản xạ gân xương tăng.

Co giật.

Có thể có dấu Babinski hai bên.

Dấu chứng đặc biệt:

Hơi thở mùi gan.

Tăng thông khí phổi ( nhanh- sâu).

Cận lâm sàng

Đo lượng Glutamin trong dịch não tủy ( không làm được).

NH3 trong máu động mạch (bình thường 75- 150 mg%):

NH3 tăng trong 90% trường hợp.

NH3 tăng không song song với độ nặng của bệnh.

Có hiện tượng đến muộn: khi NH3 tăng lên trong vòng 1- 3 ngày sau bệnh nhân mới hôn mê và sau khi NH3 trở về bình thường trong vòng 1- 3 ngày sau bệnh nhân mới tỉnh lại.

Điện não đồ:

Có giá trị trong chẩn đoán độ hôn mê, biểu hiện:

Sóng chậm không ổn định.

Sóng chậm xen kẽ sóng Theta.

Sóng theta xen kẽ sóng Delta.

Sóng Delta.

Sóng chậm có biên độ thấp.

Các cận lâm sàng cần làm thêm:

Đường huyết.

Urê, ion đồ, dự trữ kiềm.

Lâm sàng

Rối loạn tri giác.

Các dấu chứng thần kinh.

Các dấu chứng đặc biệt.

Các triệu chứng suy tế bào gan.

Cận lâm sàng

Đo nồng độ NH3 máu.

Các xét nghiệm chức năng gan.

Điện não ký.

Chẩn đoán phân biệt

Chủ yếu phân biệt với các trường hợp rối loạn tri giác như:

Hôn mê do hạ đường huyết.

Hôn mê do tăng đường huyết.

Hôn mê khác do biến dưỡng: Hội chứng urê huyết cao.

Chẩn đoán mức độ

Độ I:

Sảng khoái, ức chế.

Lời nói lộn xộn không rõ ràng.

Rối loạn giấc ngủ.

Có thể có dấu run vẫy.

EEG bình thường.

Độ II:

Lừ đừ, lẫn lộn vừa phải.

Dấu run vẫy.

EEG bất thường.

Độ III:

Ngủ gà, ngủ gật.

Lời nói rời rạc không mạch lạc.

Dấu run vẫy.

EEG bất thường.

Độ IV:

Hôn mê, lúc đầu còn đáp ứng với kích thích về sau thì không.

Không còn dấu run vẫy.

EEG bất thường.

Diễn biến và tiên lượng

Là biến chứng nặng của bệnh lý gan, tỷ lệ tử vong cao, tiên lượng xấu.

Tử vong trên 50%.

Tiên lượng chủ yếu dựa vào suy tế bào gan: suy tế bào gan càng nặng tỷ lệ tử vong càng cao.

Để có một đánh giá tiên lượng phù hợp còn dựa vào:

Bệnh gan cấp hay mãn tính.

Bệnh gan cấp tính có thốc đặc trị hay không.

Bệnh gan mãn tính có yếu tố thúc đẩy hay không.

Điều trị

Chủ yếu nhằm vào hai mục tiêu.

Hạn chế hoặc điều trị các yếu tố thúc đẩy (bệnh gan mãn tính).

Làm giảm NH­3 máu và các độc chất khác.

Điều trị hôn mê gan

Chế độ giảm đạm 0,5- 0,75g/kg/ngày (10- 20g/ngày)

Đạm thực vật dễ dung nạp hơn đạm động vật, khi cãi thiện tăng đạm 10g mỗi 3- 5 ngày, nếu có cãi thiện tăng tiếp đến khi dung hợp (hôn mê gan cấp cần tăng hơn người bình thường để gan hồi phục; hôn mê gan mãn 1g/kg/ngày).

Có thể truyền dung dịch acid amin có tỷ lệ phân nhánh cao để giữ NH­3 làm giảm NH3 máu.

Truyền đường ưu trương

Tống xuất các chất cặn bả ra khỏi ruột

Lactulose biến NH3 thành NH4 không hấp thu vào máu và làm tăng nhu động ruột gây tiêu chảy.

Liều dùng: Lactulose 50% 15- 30 ml 3 lần/ngày sau đó giảm liều sao cho tiêu 2- 3 lần/ ngày

Hoặc thụt tháo rất có hiệu quả trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa.

Diệt vi trùng đường ruột

Neomycin 2- 4g/ngày chia 4 lần trong 7- 10 ngày.

Hoặc Flagyl 0,25g x 3 lần/ngày trong 7- 10 ngày.

Hoặc thụt giữ với kháng sinh hòa tan trong 200 ml nước có nồng độ 1- 2%.

Dung dịch aicd amin với tỷ lệ phân nhánh cao

Morihepamin, Aminoplasmalhepa ít hiệu quả.

Biện pháp mạnh tay

Thay máu.

Tuần hoàn chéo.

Cắt đại tràng.

Ghép gan

Hiệu quả chưa rõ ràng, còn đang được nghiên cứu.

Chống phù não (hôn mê gan cấp)

Manitol 20% 1g/kg truyền nhanh, lặp lại 4 - 6giờ.

Barbituric hoặc Thiopental.

Bài viết cùng chuyên mục

Bài giảng viêm phổi cộng đồng

Tỷ lệ tử vong khoảng 1% đối với các trường hợp điều trị ngoài bệnh viện và 5-30% đối với các trường hợp điều trị trong bệnh viện tùy theo mức độ nặng.

Bài giảng ngộ độc thuốc ngủ Barbiturate

Các Barbiturate tác dụng chậm được lọc qua cầu thận và tái hấp thu ở ống lượn gần. Nếu pH nước tiểu kiềm hơn Barbiturate sẽ làm giảm tái hấp thu Barbiturate

Bài giảng suy hô hấp cấp

Biểu hiện lâm sàng của suy hô hấp cấp và mạn hoàn toàn khác nhau. suy hô hấp cấp có rối loạn khí máu và toan kiềm đe dọa tính mạng, còn suy hô hấp mạn biểu hiện không rõ và yên lặng.

Bài giảng điều trị nhồi máu cơ tim cấp với ST chênh lên

Ghi 12 chuyển đạo thông thường chỉ phát hiện 85 phần trăm nhồi máu cơ tim cấp, do đó cần ghi thêm V7, V8, V9 nếu nghi ngờ nhồi máu cơ tim sau thực, ghi thêm V3R, V4R.

Bài giảng theo dõi điều trị bằng ô xy

Đánh giá tình trạng oxy hóa chính xác là phân tích khí máu động mạch. Phân tích khí máu động mạch giúp đo lường trực tiếp PaO2 và cho biết giá trị của SaO2, CaO2, là phương pháp đo lường tĩnh và riêng biệt.

Bài giảng choáng (sốc) tim và sốc do nhồi máu cơ tim

Choáng tim là suy tuần hoàn cấp nghiêm trọng do tổn thương nguyên phát trên chức năng bơm của tim đưa tới cung lượng tim (CO) giảm và rối loạn huyết động học.

Bài giảng ngộ độc thuốc an thần Meprobamat

Meprobamat biệt dược là Equanil, Procalmadiol, Andaxin…Thuốc ngấm nhanh, sau 2 giờ đã có nồng độ cao nhất trong máu, sau 48 giờ 70-90% chất độc được thải trừ qua thận. Vì vậy bệnh nhân thường tỉnh nhanh.

Bài giảng tăng và giảm natri huyết (máu)

Tăng Na+ huyết với áp lực thẩm thấu do mất nước và mất muối, chủ yếu là mất nước thường gặp những bệnh hôn mê tăng thẩm thấu do tiểu đường.

Bài giảng toan hô hấp (Respiratory Acidosis)

Dùng bicarbonate để điều chỉnh toan là có hại vì pH là yếu tố kích thích hô hấp ở bệnh nhân PaCO2 tăng mãn tính.

Bài giảng điều trị trào ngược dạ dày thực quản

Chẩn đoán dựa trên hỏi bệnh có thể được bổ sung bằng điều trị thử với thuốc ức chế bơm proton liều gấp đôi trong 2 tuần, Phương pháp này có độ nhạy

Bài giảng điều trị xuất huyết tiêu hóa trên (cao)

Lập tức rút máu thử Hct, xét nghiệm nhóm máu và tìm máu tương hợp, đếm tiêu cầu và làm xét nghiệm đông máu

Bài giảng ngộ độc bánh mỳ, gia cầm và trứng

Viêm dạ dày ruột sau khi ăn thức ăn bẩn bao gồm: cơm gạo, sữa, phó mát do vi khuẩn Salmonella, tụ cầu, Campylobacter fetus, Bacillus cereus hoặc Yersinia enterocolitica.

Bài giảng ngộ độc cá nóc

Sau khi ăn cá nóc triệu chứng xuất hiện sau 10 - 30 phút: tê miệng, lưỡi, hai môi, đau đầu, nôn, nói khó, tê ở ngón, bàn tay chân, yếu và mệt, tử vong do liệt cơ hô hấp hoặc suy tuần hoàn cấp.

Bài giảng điều trị suy tim

Các triệu chứng của giảm cung lượng tim: mệt mõi, chịu đựng gắng sức kém, giảm tưới máu ngoại biên, suy tim nặng giảm tưới máu cơ quan sinh tồn; giảm tưới máu thận, giảm tưới máu não cuối cùng dẫn đến choáng.

Bài giảng rối loạn nước và điện giải (Fluid and electrolyte disorders)

Chức năng của cơ thể là giữ thăng bằng về thể dịch, duy trì nồng độ điện giải bình thường và pH ở khoảng thay đổi sinh lý, chức năng điểu hòa thận, phổi

Bài giảng điều trị nhiễm trùng đường tiểu (tiết niệu)

Điều trị đủ thời gian 3-5 ngày đối với nhiếm trùng đơn giản.Có thể điều trị nhiễm trùng có biến chứng trong nhiều tuần,đặc biệt nhiễm trùng tiểu tái phát nhiều lần có thể điều trị trong nhiều tháng.

Bài giảng ngộ độc thức ăn tôm cua sò hến

Điều trị bằng truyền dịch muối đẳng trương, đặt tư thế Trendelenburg, thuốc vận mạch như Dopamin tăng liều dần, nếu huyết áp không cải thiện có thể thêm Norepinephrine.

Bài giảng điều trị suy thận mạn

Suy thận mãn là sự giảm dần độ lọc cầu thận (3 hay 6 tháng cho đến nhiều năm) và không hồi phục toàn bộ chức năng của thận: rối loạn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan, ứ đọng các sản phảm azote máu.

Bài giảng triệu chứng của ngộ độc thức ăn

Thức ăn và nước uống bị nhiễm chất độc: kẽm, đồng, chì, chất phóng xạ, thủy ngân, thuốc diệt côn trùng...Virus, vi khuẩn hay nấm mốc có trong thực phẩm: tụ cầu, trực khuẩn, adeno virus, rotavirus...Các chất độc có trong tự nhiên trong thực phẩm: nấm độc, ca nóc, mật cá trám, trứng cóc.

Bài giảng toan chuyển hóa (Metabolic Acidosis)

Chẩn đoán khi pH giảm (giảm co bóp cơ tim, giảm huyết ap, giảm đáp ứng với thuốc vận mạch (bù từ phổi, thở nhanh sâu để tăng thải CO2).

Bài giảng bệnh đại tràng và điều trị viêm đại tràng mạn

Polyp là lành tính nhưng polyp tuyến ống và nhung mao có thể hóa k. Polyp có thể đơn độc, hoặc có nhiều polyp suốt dọc theo đại tràng (bệnh polyp: polypome).

Bài giảng bệnh khớp và điều trị

Điều trị tối ưu đối với bệnh nhân bệnh khớp đòi hỏi sự phối hợp của nhiều kỹ năng và nhiều ngành: nhà thấp học, Phẫu thuật chỉnh hình, vật lý trị liệu...nhằm mục đích giảm đau, kháng viêm, duy trì hoạt động khớp và hạn chế tàn tật.

Bài giảng rối loạn nhịp chậm

Điện tâm đồ 12 chuyển đạo: rất quan trọng trong việc phân loại nhịp chậm và giúp chẩn đoán nguyên nhân như nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim.

Bài giảng điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (copd)

Đợt cấp COPD là sự xấu đi đột ngột tình trạng ổn định của bệnh: tăng khó thở; tăng ho; và/hoặc tăng lượng đàm, khiến bệnh nhân phải thay đổi cách điều trị thường ngày.

Bài giảng điều trị hen phế quản

Hen phế quản là tình trạng viêm mạn tính đường thở, với sự tham gia của nhiều tế bào viêm. Tình trạng viêm nói trên làm tăng phản ứng đường thở gây ra các cơn khò khè, ho, nặng ngực và khó thở lặp đi lặp lại thường xảy ra vào ban đêm hoặc sáng sớm.