Bài giảng chẩn đoán và điều trị hôn mê gan

Định nghĩa

Hôn mê gan là tình trạng rối loạn tâm thần kinh xảy ra trên bệnh nhân suy tế bào gan có hoặc không có phối hợp với thông nối cửa - chủ.

Là một hôn mê biến dưỡng có sang thương cơ bản là sự rối loạn chức năng thần kinh trung ương.

Hôn mê gan cấp tính là hôn mê gan xảy ra trong vòng 8 tuần từ khi có triệu chứng bệnh gan, là một suy gan cấp trên nền bệnh gan cấp.

Hôn mê gan mãn tính gặp trong bệnh lý gan mãn (xơ gan) có những cơn bộc phát với những yếu tố khởi phát.

Là một biến chứng rất nặng của bệnh lý gan; là một cấp cứu nội khoa cần chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời.

Giải phẫu bệnh

Hôn mê gan cấp

Phù não, tăng áp lực nội sọ.

Hôn mê gan mãn

Tăng sinh các Astrocytes (tế bào hình sao).

Teo não.

Sinh lý bệnh

Cơ chế bệnh sinh còn chưa được sáng tỏ.

Độc chất thần kinh

Gồm các chất NH3, Phenol, acid béo chuỗi ngắn, Mercaptan...tác dụng đa yếu tố nổi bật là NH3 gây hôn mê gan liên quan đến năng lượng tế bào hay dẫn truyền thần kinh.

Chất dẫn truyền thần kinh giao cảm giả

Bình thường các xung động thần kinh được các chất sinh học tác động lên các synape dẫn truyền đi. Các chất sinh học đó là Acetylcholin, catecholamin, Dopamin là các chất dẫn truyền thần kinh giao cảm thật.

Trong hôn mê gan có sự gia tăng các acid amin thơm trong máu như Pheninalanin, Tyrosin, Tryptophan, Methionin, Glutamate, Aspartate mà Phenylalanin và Tyrosin tăng sẽ dẫn đến:

Ức chế hoạt động men Tyrosin Hydroxylase.

Tăng tổng hợp các chất dẫn truyền thần kinh giao cảm giả:

b phenylethanolamin và Octopamin.

Hệ gaba benzodiazepine

Benzodiazepine có thể nội sinh (hiện diện trong mô não bệnh nhân hôn mê gan) hay ngoại sinh (do dùng các chất trong nhóm Benzodiazepine như là thuốc an thần).

GABA (Gamma Amino Butyric Acid): là chất ức chế thần kinh được thành lập trong ruột.

Benzodiazepine gắn vào thụ thể GABA làm mở kênh Clor, Clor đi vào trong tế bào thần kinh trung ương tạo điện thế hoạt động và hệ thần kinh trung ương bị ức chế như tác động của GABA.

Các yếu tố thúc đẩy

Chỉ xảy ra ở bệnh gan mãn, có thể xếp làm bốn nhóm sau:

Các nguyên nhân làm tăng NH3 máu  

Xuất huyết tiêu hóa (do vỡ tĩnh mạch thực quản giãn):

Máu vào ruột do tác động của vi khuẩn đường ruột tạo thành NH3 rồi đi vào máu, gan suy không chuyển được thành Urê.

Làm giảm máu đến thận => tăng BUN => tăng NH3.

Truyền máu, máu dự trữ có NH3 tăng theo thời gian:

01 ngày => 170 mg%; 04 ngày => 330 mg%; 21 ngày => 900 mg%.

Ăn niều đạm cũng làm tăng NH3.

Táo bón: vi trùng đường ruột phân hủy urê thành NH3 đưa vào máu. Làm tăng sản xuất Mercaptan, Indol, Scatol.

Suy thận: làm tăng BUN => tăng NH3.máu.

Rối loạn điện giải và chuyển hóa

 Hạ Kali máu.

 Hạ Natri máu.

 Kiềm máu.

 Giảm Oxy máu.

 Giảm thể tích máu.

Dùng các thuốc độc cho gan

 An thần.

 Hạ sốt.

 Lợi tiểu...

Hỗn hợp

Nhiễm trùng.

Phẫu thuật.

Có thêm bệnh gan cấp.

Bệnh gan tiến triển.

Thông nối cửa - chủ.         

Triệu chứng

Lâm sàng

Rối loạn tri giác:

Kém trí nhớ, khó tập trung tư tưởng.

Thay đổi hành vi, thái độ: sảng khoái, buồn bã, nói sảng, mất định hướng không gian, thời gian.

Hôn mê.

Dấu chứng thần kinh:

Không dấu thần kinh định vị.

Run vẫy (là dấu hiệu sớm).

Phản xạ gân xương tăng.

Co giật.

Có thể có dấu Babinski hai bên.

Dấu chứng đặc biệt:

Hơi thở mùi gan.

Tăng thông khí phổi ( nhanh- sâu).

Cận lâm sàng

Đo lượng Glutamin trong dịch não tủy ( không làm được).

NH3 trong máu động mạch (bình thường 75- 150 mg%):

NH3 tăng trong 90% trường hợp.

NH3 tăng không song song với độ nặng của bệnh.

Có hiện tượng đến muộn: khi NH3 tăng lên trong vòng 1- 3 ngày sau bệnh nhân mới hôn mê và sau khi NH3 trở về bình thường trong vòng 1- 3 ngày sau bệnh nhân mới tỉnh lại.

Điện não đồ:

Có giá trị trong chẩn đoán độ hôn mê, biểu hiện:

Sóng chậm không ổn định.

Sóng chậm xen kẽ sóng Theta.

Sóng theta xen kẽ sóng Delta.

Sóng Delta.

Sóng chậm có biên độ thấp.

Các cận lâm sàng cần làm thêm:

Đường huyết.

Urê, ion đồ, dự trữ kiềm.

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng

Rối loạn tri giác.

Các dấu chứng thần kinh.

Các dấu chứng đặc biệt.

Các triệu chứng suy tế bào gan.

Cận lâm sàng

Đo nồng độ NH3 máu.

Các xét nghiệm chức năng gan.

Điện não ký.

Chẩn đoán phân biệt

Chủ yếu phân biệt với các trường hợp rối loạn tri giác như:

Hôn mê do hạ đường huyết.

Hôn mê do tăng đường huyết.

Hôn mê khác do biến dưỡng: Hội chứng urê huyết cao.

Chẩn đoán mức độ

Độ I:

Sảng khoái, ức chế.

Lời nói lộn xộn không rõ ràng.

Rối loạn giấc ngủ.

Có thể có dấu run vẫy.

EEG bình thường.

Độ II:

Lừ đừ, lẫn lộn vừa phải.

Dấu run vẫy.

EEG bất thường.

Độ III:

Ngủ gà, ngủ gật.

Lời nói rời rạc không mạch lạc.

Dấu run vẫy.

EEG bất thường.

Độ IV:

Hôn mê, lúc đầu còn đáp ứng với kích thích về sau thì không.

Không còn dấu run vẫy.

EEG bất thường.

Diễn biến và tiên lượng

Là biến chứng nặng của bệnh lý gan, tỷ lệ tử vong cao, tiên lượng xấu.

Tử vong trên 50%.

Tiên lượng chủ yếu dựa vào suy tế bào gan: suy tế bào gan càng nặng tỷ lệ tử vong càng cao.

Để có một đánh giá tiên lượng phù hợp còn dựa vào:

Bệnh gan cấp hay mãn tính.

Bệnh gan cấp tính có thốc đặc trị hay không.

Bệnh gan mãn tính có yếu tố thúc đẩy hay không.

Điều trị

Chủ yếu nhằm vào hai mục tiêu.

Hạn chế hoặc điều trị các yếu tố thúc đẩy (bệnh gan mãn tính).

Làm giảm NH­3 máu và các độc chất khác.

Điều trị hôn mê gan

Chế độ giảm đạm 0,5- 0,75g/kg/ngày (10- 20g/ngày)

Đạm thực vật dễ dung nạp hơn đạm động vật, khi cãi thiện tăng đạm 10g mỗi 3- 5 ngày, nếu có cãi thiện tăng tiếp đến khi dung hợp (hôn mê gan cấp cần tăng hơn người bình thường để gan hồi phục; hôn mê gan mãn 1g/kg/ngày).

Có thể truyền dung dịch acid amin có tỷ lệ phân nhánh cao để giữ NH­3 làm giảm NH3 máu.

Truyền đường ưu trương

Tống xuất các chất cặn bả ra khỏi ruột

Lactulose biến NH3 thành NH4 không hấp thu vào máu và làm tăng nhu động ruột gây tiêu chảy.

Liều dùng: Lactulose 50% 15- 30 ml 3 lần/ngày sau đó giảm liều sao cho tiêu 2- 3 lần/ ngày

Hoặc thụt tháo rất có hiệu quả trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa.

Diệt vi trùng đường ruột

Neomycin 2- 4g/ngày chia 4 lần trong 7- 10 ngày.

Hoặc Flagyl 0,25g x 3 lần/ngày trong 7- 10 ngày.

Hoặc thụt giữ với kháng sinh hòa tan trong 200 ml nước có nồng độ 1- 2%.

Dung dịch aicd amin với tỷ lệ phân nhánh cao

 Morihepamin, Aminoplasmalhepa ít hiệu quả.

Biện pháp mạnh tay

Thay máu.

Tuần hoàn chéo.

Cắt đại tràng.

Ghép gan

Hiệu quả chưa rõ ràng, còn đang được nghiên cứu.

Chống phù não (hôn mê gan cấp)

Manitol 20% 1g/kg truyền nhanh, lặp lại 4 - 6giờ.

Barbituric hoặc Thiopental.