Bài giảng bệnh màng ngoài tim

Giải phẫu và sinh lý màng ngoài tim

Giải phẫu học màng ngoài tim

Màng ngoài tim che phủ tim và phần gần của đại động mạch, tĩnh mạch chủ xuất phát từ tim.

Màng ngoài tim bao gồm lá thành và lá tạng: lá tạng là màng trong sát thượng mạc cơ tim; lá thành gồm màng trong và màng sợi. Bề dày của lá thành từ 0,8-2,5mm. Màng ngoài tim gắn với xương ức, cột sống và cơ hoành bằng các dây chằng. Thần kinh hoành, động mạch vú trong và các nhánh động mạch chủ, mạch bạch huyết là các cấu trúc giúp điều hòa, nuôi dưỡng màng ngoài tim. Bình thường màng ngoài tim chứa từ 15 - 50ml dịch, dịch này được tiết bởi trung mô ở màng trong của màng ngoài tim.

Sinh lý bệnh

Màng ngoài tim có 2 chức năng.

Chức năng cơ học: lá thành màng ngoài tim giúp thực hiện chức năng cơ học: ngăn chặn sự dãn nở buồng tim quá mức trong tình trạng gia tăng khối lượng tuần hoàn. Chức năng này không thể hiện ở tình trạng thể tích tuần hoàn bình thường hay giảm. Các tế bào trung mô của lớp màng trong tiết ra liên tục prostaglandin E1, eicosanoids, prostacyclin (PGI2), các bổ thể (C3, C4, CH5) để đáp ứng với tình trạng thiếu oxy, tình trạng màng ngoài tim bị căng ra, hoặc tăng công cơ tim, tăng tải cơ tim. Các chất này giúp thay đổi trương lực động mạch vành, tăng công của tim và chống kết dính tiểu cầu, chống tạo huyết khối trong lòng động mạch vành.

Áp lực trong xoang màng ngoài tim bình thường từ - 5mmHg đến + 5mmHg, tương tự áp lực trong xoang màng phổi, ở cuối thời kỳ hít vào và cuối thời kỳ thở ra, áp lực xoang màng tim lần lượt là - 6mmHg và - 3mmHg, trong thời kỳ hít vào, lượng máu đổ về tim nhiều, do đó vách liên nhĩ và vách liên thất phồng lên nhẹ về phía nhĩ trái và thất trái. Trường hợp chẹn tim hay viêm màng ngoài tim co thắt, buồng tim không dãn được, do đó vách liên thất và vách liên nhĩ phồng nhiều hơn về phía buồng tim trái, làm giảm thể tích tim trái (hiện tượng mạch nghịch).

Xếp loại viêm màng ngoài tim

Theo lâm sàng

Viêm màng ngoài tim cấp (6 tuần):

Có Fibrin.

Tràn dịch.

Viêm màng ngoài tim bán cấp (6 tuần - 6 tháng):

Viêm màng ngoài tim co thắt.

Tràn dịch - co thắt.

Viêm màng ngoài tim mãn (> 6tháng):                         

Co thắt.

Tràn dịch.

Dầy dính (không co thắt).

Theo nguyên nhân

Vô căn.

Do nhiễm trùng:

Vi rus.

Vi khuẩn.

Nấm.

Do nguyên nhân tự miễn:

Hội chứng sau tổn thương tim.

Bệnh mô liên kết và các bệnh gây viêm.

Sau ghép tim.

Ung thư.

Xạ trị.

Chuyển hoá.

Chấn thương.

Bóc tách động mạch chủ.

Các nguyên nhân ít gặp.

Viêm màng ngoài tim cấp

Chẩn đoán lâm sàng

Đau ngực sau xương ức tăng khi hít sâu, giảm khi ngồi ngã người tới trước.

Sốt nhẹ, tim nhanh, tốc độ huyết trầm tăng.

Tiếng cọ màng ngoài tim: quan trọng nhất.

Cận lâm sàng

ECG:

2 giai đoạn. Mỗi giai đoạn 10 ngày - 2 tuần.

Giai đoạn ST lan toả.

Giai đoạn T (-) lan toả.

Rung nhĩ thoáng qua 5 - 10% trường hợp.

XQ:

Bóng tim bình thường hoặc hình cái bầu (tràn dịch).

Bất thường ngoài tim gợi ý bệnh căn nguyên.

ECHO tim: phát hiện tràn dịch màng tim và định lượng dịch.

Nguyên nhân và điều trị

Viêm màng ngoài tim vô căn là loại viêm màng ngoài tim thường gặp nhất, có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở người trẻ. Trong đa số trường hợp được giả định do virus vì xảy ra theo mùa và có biểu hiện viêm ruột dạ dày hoặc viêm đường hô hấp trên trước (10 - 12 ngày sau nhiễm virus). Thường khỏi không biến chứng trong vòng 2 tuần (1 - 4 tuần).

Điều trị: không có điều trị đặc hiệu.

Giảm đau: Aspirine 650mg/4 giờ (4- 8g/ngày) hoặc kháng viêm nonsteroide, nếu không đáp ứng với các thuốc trên có thể cho Prednisone 20 - 80 mg/ ngày uống (nên tránh dùng vì tái phát cao và phải loại trừ tình trạng VMNT do vi trùng)

Chống chỉ định chống đông vì nguy cơ xuất huyết màng ngoài tim gây chèn ép tim.

Viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu:

Viêm màng ngoài tim cấp xảy ra sớm sau nhồi máu cơ tim cấp rộng 5 ngày đầu (2 - 4 ngày) sau nhồi máu cơ tim cấp: dựa vào tính chất đau, cọ màng tim, không đáp ứng Nitroglycerine.

Cơn đau thắt ngực sau nhồi máu cơ tim cấp.

Điều trị: Aspirine, kháng viêm Nonsteroide.

Tránh kháng viêm steroide vì làm chậm quá trình lành sẹo ® vỡ tim. Kháng đông có thể tăng nguy cơ chèn ép tim do tràn máu.

Viêm màng ngoài tim cấp xảy ra muộn sau nhồi máu cơ tim là biến chứng muộn, hiếm gặp (hội chứng Dressler’s) > 1 tuần (tuần 2 - 10 tuần) sau nhồi máu cơ tim, sau phẫu thuật mở màng ngoài tim do rối loạn tự miễn do kháng thể cơ tim và màng ngoài tim: bạch cầu ­, máu lắng ­, sốt, đau cơ, viêm màng phổi, tràn dịch màng ngoài tim.

Điều trị: Aspirine và kháng viêm nonsteroide 1 - 2 tuần. Tránh dùng Corticoide trừ triệu chứng nặng Prednison 1mg/kg/ngày.

Viêm màng ngoài tim do virus, vi khuẩn, nấm. Do lao thường gặp ở nước kém phát triển và bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

Điều trị: Tuỳ nguyên nhân.

Viêm màng ngoài tim do ung thư: ung thư vú, phổi, lymphoma, leucemia ® tế bào học để chẩn đoán.

Viêm màng ngoài tim do xạ trị vùng trung thất sau nhiều tháng năm có thể dẫn đến co thắt màng tim nặng.

Do bóc tách động mạch chủ:

Xuất huyết màng ngoài tim => phẫu thuật cấp cứu.

Do tăng uré huyết nặng:

Tràn dịch màng ngoài tim xuất huyết lượng lớn cần thẩm phân (lọc thận).

Do tự miễn:

Viêm khớp dạng thấp, lupus đỏ và các bệnh tạo keo khác.

Điều trị Corticoides liều trung bình – cao.

Tóm lại:

Viêm màng ngoài tim cấp vô căn là bệnh lý thường gặp và thường khỏi không biến chứng trong vòng 2 tuần

Tuy nhiên 4 biến chứng có thể xảy ra:

Tràn dịch màng ngoài tim.

Chèn ép tim.

Viêm màng ngoài tim co thắt.

Viêm màng ngoài tim co thắt tràn dịch.

Tràn dịch màng ngoài tim

Tràn dịch màng ngoài tim tự nó không gây triệu chứng trừ phi áp suất gia tăng trong khoang màng tim => giảm đổ đầy tâm trương => giảm CO  => chèn ép tim

Thực thể

Tĩnh mạch cổ nổi.

Không thấy mỏm tim đập.

Tiếng tim mờ xa xăm.

Áp lực tĩnh mạch tăng > 30cm H2O.

Gan to đau.

Cận lâm sàng

X Quang:

Bóng tim to như cái bầu (> 250ml).

Soi đập yếu hoặc không đập.

Phổi sáng hơn.

ECG:

Điện thế thấp lan tỏa, so le điện thế, ST chênh lên.

ECHO tim:

Xác định tràn dịch màng tim.

Mức độ (bề dầy dịch thì tâm trương đo ở thành sau):

Ít  < 10mm (< 300ml).

Vừa 10 - 20mm (300 - 500ml).

Nhiều  > 20mm (> 500ml).

Dịch, u trong khoang màng tim.

Chọc dò

Tháo dịch.

Chẩn đoán.  

Chẩn đoán phân biệt

Bệnh cơ tim, bệnh phổi mãn tính tắc nghẽn nặng.

Điều trị

Tuỳ nguyên nhân - Theo dõi dấu chèn ép tim.

Chèn ép tim

Lượng dịch trong khoang màng ngoài tim trong chèn ép tim có thể từ 200 - 2000ml tùy thuộc tốc độ hình thành của dịch

Nguyên nhân

Viêm màng ngoài tim do nhiễm trùng.

Chấn thương.

Bệnh về máu, dùng thuốc chống đông.

Abces phổi, abces trung thất hoặc abces gan vỡ vào màng tim.

Chẩn đoán nghi ngờ chèn ép tim khi bệnh nhân có

Tĩnh mạch cổ nổi, mạch nghịch (nhịp xoang, huyết áp max > 10 mmHg khi bệnh nhân hít vào), huyết áp giảm, shock, tim nhanh, giảm tưới máu ngoại biên, tiếng tim xa xăm, gan có thể to và đau, mỏm tim không sờ thấy. 

Cận lâm sàng

XQ có thể bình thường, không có tràn dịch màng tim trước đó (< 200ml), hoặc hình các bầu, 2 phổi sáng.

ECG:

So le điện học.

Giảm điện thế đột ngột.

Phân ly điện cơ.

ECHO:

Đè sụp nhĩ phải, thất phải cuối thì tâm trương, tăng dòng máu tim phải thì hít vào  (> 40%), thay đổi ngược lại của dòng máu xuyên 2 lá theo hô hấp.

Điều trị

Hàng đầu chọc tháo màng ngoài tim cấp cứu:

Dưới sự hướng dẫn của ECHO (nếu có điều kiện) để chọn vị trí thích hợp.

Kim kích cở đủ to hút nhanh dịch mủ sánh đặc.

Hút dịch và đo áp lực khoang màng tim đến 0 hoặc đến khi huyết động phục hồi.

Không nên rút > 1000ml trong một lần chọc.

Nếu dịch sánh đặc tái phát nhanh có thể luồng sonde vào khoang màng tim để tháo dịch lâu dài.

Dịch màng tim gởi xét nghiệm sinh hoá, tế bào ® chẩn đoán nguyên nhân

Các biện pháp khác:

Thở Oxy 5 - 10 lít/phút.

Nếu tụt huyết áp choáng có thể cho truyền dịch và vận mạch (Isoproterenol 2 - 4 mg/phút hoặc Dopamin 2 - 20 mg/kg/phút) duy trì đổ đầy thất đầy đủ trong khi chờ đợi chọc tháo dịch hoặc không thể thực hiện chọc tháo.

Lợi tiểu, Nitrate, giảm tiền tải là chống chỉ định tuyệt đối.

Viêm màng ngoài tim co thắt

Màng ngoài tim dầy (2 - 3 cm) vỏ có thể cứng có khi đóng vôi bóp chặt tim làm hạn chế chức năng tâm trương.

Đặc điểm lâm sàng

Âm thầm phát triển dần dần, mệt, chịu đựng gắng sức kém, ứ máu tĩnh mạch, khó thở, phù, tim nhanh lúc nghỉ, tĩnh mạch cổ nổi rõ, phù, HA thường bình thường, tiếng tim xa xăm, dấu hiệu Kussmaul (+), mạch nghịch (hiếm) tiếng gõ màng ngoài tim, gan to, cổ chướng.

XQ

Tim bình thường hoặc hơi to, vết calci ở màng ngoài tim, hiếm thấy sung huyết và tăng áp phổi.

ECG

Rung nhĩ mãn (hoặc P 2 lá).

Điện thế thấp.

T (-), dẹt.

ECHO

Màng ngoài tim dầy.

Thông tim

Áp lực tâm trương gia tăng cả 4 buồng tim (thất phải = thất trái).

CT Scan ngực hoặc MRI

Dầy màng ngoài tim.

Điều trị

Cắt bỏ toàn bộ màng ngoài tim cải thiện 90%, tử vong chu phẫu 5 - 10%, có thể dùng thận trọng hay hạn chế nước muối và lợi tiểu nhưng phải theo dõi sát để phát hiện rối loạn huyết động.

Viêm màng ngoài tim co thắt - tràn dịch

Đặc điểm: là đặc điểm của chèn ép tim và co thắt.

Nguyên nhân: xạ trị ung thư hoặc viêm đa khớp dạng thấp.

Chẩn đoán xác định: thông tim cho thấy sự hiện diện của dịch dưới áp lực trong khoang màng tim lá tạng dầy co thắt => tương tự như chèn ép tim cấp, sau chọc tháo và phục hồi áp lực màng tim => 0 mà áp lực nhĩ phải vẫn tăng.