Xét nghiệm dịch não tủy

Mở đầu

Người lớn bình thường có khoảng 150 - 180 ml dịch não tủy (DNT) được chứa trong các não thất, khoang dưới nhện và các bể não.

Dịch não tủy có ba chức năng chính:

Bảo vệ hệ thần kinh trung ương trước các sang chấn cơ học.

Đảm bảo sự tuần hoàn của các dịch thần kinh, các hormon, các kháng thể và các bạch cầu.

Tham gia điều chỉnh độ pH và cân bằng điện giải của hệ thần kinh trung ương.

Khi hệ thần kinh trung ương bị tổn thương dịch não tủy sẽ có những thay đổi tương ứng.

Phương pháp chọc ống sống thắt lưng (lumbal puncture)

Chỉ định

Trong chẩn đoán:

Nghiên cứu về áp lực DNT, sự lưu thông DNT.

Xét nghiệm DNT (sinh hoá, tế bào, vi sinh vật, độ pH, định lượng các men, các chất dẫn truyền thần kinh, các marker...).

Chụp tủy, chụp bao rễ thần kinh có bơm thuốc cản quang.

Trong điều trị (đưa thuốc vào khoang dưới nhện tủy sống):

Các thuốc gây tê cục bộ phục vụ mục đích phẫu thuật.

Các thuốc kháng sinh, các thuốc chống ung thư, corticoi…để điều trị các bệnh của hệ thần kinh trung ương hoặc các bệnh dây-rễ thần kinh.

Theo dõi kết quả điều trị.

Chống chỉ định

Tăng áp lực trong sọ.         

Phù nề não nặng.

U não.           

Tổn thương tủy cổ.

Nhiễm khuẩn ở vùng chọc kim.  

Rối loạn đông máu...

Quy trình kỹ thuật chọc ống sống thắt lưng

Công tác chuẩn bị

Chuẩn bị các dụng cụ cần thiết (các loại thuốc cấp cứu và gây tê, xăng, gạc, bông cồn, găng tay, kim chuyên dùng, các ống nghiệm đựng dịch não tủy...).

Chuẩn bị bệnh nhân:

Cho bệnh nhân soi đáy mắt, ghi điện tim, xét nghiệm máu đông, máu chảy, thử phản ứng thuốc gây tê, theo dõi mạch, huyết áp.

Chuẩn bị tư tưởng (giải thích mục đích thủ thuật, động viên khích lệ, có thể cho dùng thuốc trấn tĩnh vào tối hôm trước nếu xét thấy cần thiết).

Khi tiến hành thủ thuật để bệnh nhân nằm ở tư thế co, đầu gối sát bụng, đầu gấp vào ngực, hai tay ôm đầu gối. Bộc lộ vùng thắt lưng, sát trùng rộng vùng chọc kim (lần đầu bằng cồn io   sau đó sát trùng lại bằng cồn trắng 2 lần). Phủ xăng lỗ, để hở vùng chọc.

Nhân viên (2 hoặc 3 người tùy theo khả năng phối hợp của bệnh nhân). Mang mũ, mạng, khẩu trang, móng tay cắt ngắn, vô trùng tay, mang găng tay.

Xác định vị trí và đường chọc

Vị trí chọc là các khoang gian đốt sống thắt lưng, thường chọc qua các khe gian đốt sống L3 -L4; L4 - L5 hoặc khe L5 - S1.

Đường chọc thường được chọn là đường giữa (đường nối các mỏm gai). Trong trường hợp không thể sử dụng được đường giữa (các bệnh nhân bị thoái hoá cột sống nặng nề, các bệnh nhân không thể nằm co được...) người ta có thể chọc theo đường bên.

Các bước tiến hành

Gây tê điểm chọc kim (điểm giữa các khoang gian đốt kể trên) theo 2 thì: thì đầu gây tê trong da, sau đó gây tê theo đường chọc kim, có thể bơm thuốc liên tục trong khi đưa kim gây tê vào và khi rút kim ra.

Dùng kim chuyên dụng thực hiện thao tác chọc ống sống lấy dịch não tủy. Thao tác chọc được tiến hành theo 2 thì: Thì qua da và thì đưa kim vào khoang dưới nhện.

Khi đầu kim đã nằm trong khoang dưới nhện thì rút từ từ thông nòng (mandrin) của kim, dịch não tủy sẽ chảy thành giọt, tiến hành lấy dịch não tủy. Thông thường các xét nghiệm cần làm là định lượng tế bào, xét nghiệm sinh hoá và xét nghiệm vi khuẩn.

Trong khi lấy dịch cần kết hợp kiểm tra, đánh giá tình trạng lưu thông   ịch não tủy bằng hai nghiệm pháp (Queckenstedt và Stockey).

Nghiệm pháp Queckenstedt: Ép hai bên tĩnh mạch cổ trong thời gian 20-30 giây, áp lực DNT tăng nhanh, sau khi dừng ép thì áp lực sẽ nhanh chóng trở về giá trị ban đầu.

Nghiệm pháp Stockey: Ép tĩnh mạch chủ bụng của bệnh nhân, áp lực dịch não tủy sẽ tăng nhanh, khi ngừng ép thì áp lực trở lại bình thường.

Các tai biến có thể gặp

Đau đầu sau chọc ống sống thắt lưng.

Tụt kẹt não.

Nhiễm  khuẩn (áp xe vị trí chọc, viêm  màng não mủ...).

Chảy máu (gây ổ máu tụ ngoài màng cứng hoặc chảy máu dưới nhện)...

Đánh giá kết quả dịch não tủy

Dịch não tủy bình thường

Bình thường DNT không có màu, trong suốt.

Tỷ trọng của DNT bình thường là 1,006-1,009, độ nhớt của DNT là 1,01- 1,06, độ pH là 7,4 -7,6.

Số lượng tế bào (đếm trong buồng Fuchs - Rosenthal trong điều kiện sinh lý):  0-3 tế bào trong 1 mm3 dịch.

Áp lực dịch não tủy  (80 -100) 70-120mm cột nước.

Đạm: 15 - 45 mg%.

Đường: 55 - 65 mg%.

Muối chlorua: 680 -760mg%.

Các phản ứng về protein

Phản ứng Nonne - Appelt: Âm tính.

Phản ứng Pandy: Âm tính.

Phản ứng bệnh giang mai: VDRL (venéral disease research laboratory).

Những thay đổi của dịch não tủy trong một số bệnh

Trong viêm màng não mủ: DNT đục, số lượng tế bào tăng (500-1000 bạch cầu/mm3), đa số là bạch cầu đa nhân trung tính; protein toàn phần tăng (100-300 mg%), glucose giảm rõ (thậm chí còn vết), NaCl bình thường. Cấy DNT có vi khuẩn mọc (màng não cầu, phế cầu...).

Trong viêm màng não lao: DNT có màu vàng chanh, trong suốt, áp lực tăng, tế bào tăng (từ vài chục đến vài trăm tế bào/mm3), lúc đầu cả bạch cầu trung tính và  lympho, về sau lympho chiếm ưu thế (70-90%). Nếu để dịch lắng trong ống nghiệm 24 giờ sẽ thấy có nổi váng dù. Protein tăng nhẹ, đường,  glucose và muối giảm, cấy DNT có thể thấy BK (+).

Trong viêm màng não do virus: màu sắc DNT vẫn trong suốt, protein tăng nhẹ; tế bào tăng chủ yếu lympho; các phản ứng viêm như Pan y  và Nonne-Appelt   ương tính (+).

Trong tai biến mạch máu não:

Ở bệnh nhân xuất huyết nội sọ: DNT có thể lẫn máu không đông trong cả 3 ống nghiệm, do máu chảy vào khoang dưới nhện nên protein tăng và tỷ lệ các thành phần tế bào trong DNT tương tự như ở máu.

Ở bệnh nhân xuất huyết trong nhu mô não và ở sát khoang dưới nhện hoặc sát não thất thì DNT cũng có thể lẫn máu, tuy nhiên lượng máu ít nên dịch não tủy thường chỉ có hồng nhạt hoặc phải xét nghiệm vi thể mới thấy hồng cầu. Nếu máu chảy đã nhiều ngày, xét nghiệm chỉ còn thấy có bilirubin.

Ở bệnh nhân nhồi máu não (huyết khối, tắc động mạch não) có thể thấy áp lực DNT tăng nhẹ, protein tăng nhẹ, tế bào bình thường, các xét nghiệm khác hầu hết bình thường.

Trong u não: áp lực DNT tăng cao, có phân ly protein - tế bào, biểu hiện là protein tăng (thường là trên 100mg% trong khi số lượng tế bào vẫn bình thường).