Triệu chứng học bệnh khớp

Bệnh khớp có các biểu hiện không chỉ ở khớp mà còn ở các cơ quan khác, do vậy việc thăm khám  phải toàndiện bao gồm hỏi bệnh, khám thực thể, X quang và các xét nghiệm.

Các triệu chứng cơ năng

Đau  khớp: Là triệu chứng chủ yếu, và quan trọng nhất, thường là lý do chính buộc bệnh nhân phải đi khámbệnh và điều trị.

Đau khớp có 2 kiểu khác nhau:

Đau kiểu viêm (hay đau do viêm), thường đau liên tục trong ngày, đau tăng lên về đêm và sáng, khi nghỉ ngơi không hết đau, mà chỉ giảm đau ít. Đau kiểu viêm gặp trong các bệnh khớp do viêm:thấp  khớp cấp, viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp nhiễm khuẩn, các bệnh của tổ chứcliên kết...

Đau không do viêm hay đau kiểu cơ học: Đau tăng khi bệnh nhân cử động, giảm đau nhiều hoặc hết đau khi bệnhnhân nghỉ ngơi, thường gặp trong thoái hoá khớp, các dị tật bẩm sinh...

Các rối loạn vận động khớp:

Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng: Là hiện tượng cứng các khớp, khó cử động khớp khi mới ngủ dậy, phải sau một thời gian hoặc sau nhiều lần cử động khớp thì mới trở lại cảm giác các khớp mềm mại. Thời gian cứng khớp buổisáng có thể kéo dài một giờ đến nhiều giờ. Vị trí hay gặp là các khớp cổ tay, bàn ngón tay, đôi khi ở khớp gối vàkhớp cổ chân.

Dấu hiệu này tương đối đặc trưng cho viêm khớp dạng thấp. Cứng khớp buổi sáng ở khớp đốt sống thắt lưng vàlưng hay gặp trong viêm cột sống dính khớp ở giai đoạn sớm.

Hạn chế các động tác cử động khớp: Tùy theo từng vị trí và mức độ tổn thương khớp mà có thể biểu hiện bằngkhó cầm nắm, hạn chế đi lại, ngồi xổm... Hạn chế vận động có thể do nhiều nguyên nhân như: tổn thương khớp, tổn thương cơ, tổn thương thần kinh…Hạn chế vận động có thể kéodài trong thời gian ngắn có hồi phục hoặc diễn biến kéo dài không hồi phục.

Khai thác các yếu tố bệnh lý trong tiền sử:

Tiền sử bản thận: chấn thương nghề nghiệp, các bệnh trước khi có biểu hiện ở khớp như nhiễm khuẩn, nhiễm độc...

Yếu tố gia đình: trong nhiều bệnh khớp có liên quan đến yếu tố gia đình như viêm cột sống dính khớp, viêm khớpdạng thấp, bệnh Gút...

Các triệu chứng thực thể

Nguyên tắc chung khám bệnh nhân bị bệnh khớp:

Cần bộc lộ các khu vực cần khám  đủ để quan sát, sờ, nắn và khám ở các tư thế khác nhau.

Khám phải tuân theo trình tự để tiện cho việc nhận xét đánh giá. Phải chú ý so sánh 2 bên với nhau và so sánh với người lành.

Cần liệt kê các khớp cần khám và nếu có thể được nên sử dụng các sơ đồ hệ thống các khớp.

Các triệu chứng hay gặp:

Sưng khớp: là triệu chứng quan trọng. Sưng khớp là biểu hiện của viêm ở màng

hoạt dịch khớp, tổ chức phầnmềm cạnh khớp, tràn dịch trong ổ khớp hoặc tăng sinh màng hoạt dịch  và xơ hoá tổ chức cạnh khớp dẫn đến biếnđổi hình thể của khớp hoặc biến dạng khớp.

Sưng khớp dễ phát hiện ở các khớp nông ngoại vi của chi trên hoặc chi dưới, còn các khớp cột sống, khớp háng,khớp vai nằm ở sâu khó phát hiện chính xác triệu chứng sưng khớp.

Vị trí, số lượng: Có thể sưng một khớp, sưng vài khớp và sưng nhiều khớp. Sưng khớp có thể đố i xứng 2 bênhoặc không đối xứng (xưng các khớp nhỏ đối xứng 2 bên hay gặp trong bệnh viêm khớp dạng thấp, sưng khớp lớn, khớp vừa, ở một hoặc vài khớp không đối xứng hay gặp trong bệnh thấp khớp cấp.

Sưng khớp đốt bàn-ngón  cái bàn chân một bên hoặc hai bên hay gặp trong bệnh Gút cấp tính.

Tính chất sưng khớp: sưng kèm nóng, đỏ, đau, đối xứng hay không đối xứng.

Diễn biến của sưng khớp:

Di chuyển từ khớp này sang khớp khác-khớp cũ khỏi hoàn toàn trong thời gian ngắn< 1 tuần (hay gặp trong bệnh thấp khớp cấp).

Tăng dần: Sưng khớp xuất hiện thêm ở các khớp mới, trong khi các khớp cũ vẫn sưng, đau kéo dài (hay gặptrong bệnh viêm khớp dạng thấp, Gút mạn tính...).

Không di chuyển, cố định: Chỉ tổn thương ở một khớp hay vài khớp không chuyển sang các khớp khác.

Hay tái phát: Sưng khớp tái đi tái lại nhiều lần ở cùng vị trí.

Biến dạng: Là do hậu quả của những biến đổi đầu xương, dây chằng bao khớp làm lệch trục của khớp.

Biến dạng thường đi kèm: Hiện tượng dính, hạn chế vận động hoặc dính hoàn toàn các khớp.

Cột sống biến dạng có thể dẫn đến gù, vẹo, mất đường cong sinh lý (gặp trong bệnh viêm cột sống dính khớp, thoát  vị đĩa đệm, thoái hoá cột sống và  một số bệnh cột sống khác).

Biến dạng bàn tay hình lưng dĩa, bàn tay gío thổi gặp trong bệnh viêm khớp dạng thấp.

Hạn chế vận động:

Chú ý quan sát dáng đi, tư thế đứng của bệnh nhân, khả năng cúi, động tác ngồi xổm, các cử động của chi...

Có 2 loại hạn chế vận động:

Hạn chế vận động chủ động: Bệnh nhân không tự làm được động  tác theo yêu cầu của thầy thuốc nhưng dưới tácđộng của thầy thuốc thì các động tác thụ động vẫn làm được. Triệu chứng này là do tổn thương cơ, thần kinh hoặcphối hợp cả hai.

Hạn chế vận động thụ động: bệnh nhân không  làm được các động  tác theo yêu cầu, dưới tác động của thầythuốc các động  tác đó cũng không  làm được. Triệu chứng này là do tổn thương tại khớp (do dính khớp, do tổnthương dây chằng hoặc sụn khớp...).

Tại mỗi khớp cần khám tất cả các động  tác để phát hiện sự hạn chế cử động ở các tư thế:gấp, duỗi, dạng, kh p,xoay…

Tầm hoạt động của khớp bị tổn thương cần so sánh với tầm hoạt động ở khớp lành bên đối diện của bệnh nhân,hoặc với tầm hoạt động khớp ở người bình thường để đánh giá mức độ hạn chế vận động khớp. Hoặc đo tầm vậnđộng khớp bằng thước đo góc.

Các dấu hiệu thực thể khác:

Tràn dịch ổ khớp: Rõ nhất ở khớp gối (có dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè), tràn dịch ổ khớp các khớp kháckhó phát hiện hơn.

Lỏng lẻo khớp: Cử động khớp vượt quá mức bình thường (ở khớp gối có dấu hiệu há khớp khi đứt dây chằng bêntrong, hay bên ngoài, dấu hiệu rút ngăn kéo khi đứt dây chằng chéo).

Tiếng lắc rắc: Khi cử động có thể nghe tiếng lạo xạo hoặc tiếng lắc rắc trong ổ khớp (hay gặp trong thoái hoá khớp).

Các biến đổi ngoài da và phần mềm:

Ban đỏ vòng: ban đỏ nổi gờ trên mặt da hình tròn hoặc bầu dục có viền xung quanh, da ở vùng trung tâm bìnhthường, xuất hiện và mất đi nhanh, không ngứa và không bong vẩy. Vị trí ban đỏ vòng gặp ở phần ngực, bụng làchủ yếu. Ban đỏ vòng gặp trong bệnh thấp khớp cấp.

Ban đỏ hình cánh bướm nổi trên mặt da ở gò má 2 bên và vùng môi trên không bong vảy, không ngứa.

Ban đỏ rải rác, ban đỏ dạng đĩa gặp ở thận hoặc các chi; các ban có hình tròn hoặc có thể có loét, hoại tử ởtrung tâm. Ban đỏ hình cánh bướm và ban đỏ dạng  đĩa hay gặp trong bệnh luput ban đỏ hệ thống.

Ban đỏ kèm theo có bong vẩy  trắng hình giọt hoặc mảng gặp trong bệnh viêm khớp vảy nến.

Các hạt dưới da: hay gặp ở mặt duỗi của khớp, kích thước từ vài mi li mét đến vài xăng ti mét, không đau, khôngđỏ, không di động gặp trong bệnh viêm khớp dạng thấp gọi là hạt thấp dưới da. Những hạt có tính chất gần giốngnhư hạt thấp   ưới da nhưng xuất hiện và mất đi nhanh chóng trong giai đoạn đầu của bệnh thấp khớp cấp đượcgọi là hạt mây-ne (Meynet). Trong bệnh Gút mạn tính có các hạt lắng đọng a.uric ở vành tai, ở gần các khớp;kích thước to nhỏ khácnhau (gọi là hạt tophi).

Sẹo co kéo, hoặc vết rò mủ do lao.

Khối áp xe lạnh hay gặp ở vùng thắt lưng.

Teo cơ đùi, cơ mông.

Teo khối cơ chung thắt lưng, cột sống thắt lưng thẳng và phẳng tạo thành hình  ảnh thắt lưng hình “cánh phản”gặp trong viêm cột sống dính khớp giai đoạn muộn.

Đau các điểm bám gân cơ khi thăm khám...

Các triệu chứng toàn thân:

Sốt, gầy sút, mệt mỏi: gặp trong nhiều bệnh khớp khác nhau, sốt cao kéo dài hay gặp trong bệnh luput ban đỏ hệ thống.

Các tổn thương ở các tạng có liên quan:

Tim mạch: Thấp khớp cấp (TKC) có viêm tim biểu hiện bằng nhịp nhanh, tiếng tim mờ, nhịp ngựa phi, tràn dịchmàng ngoài tim...

Phổi: Khối u ở đỉnh phổi, kèm triệu chứng sưng đau khớp điển hình, ngón tay dùi trống (hội chứng Pierre-Marie).

Thần kinh: hội chứng chèn ép tủy gặp trong VCSDK có biến dạng cột sống mức độ nặng.

Tổn thương các bộ phận khác của cơ thể (viêm mống mắt và viêm mống mắt thể mi hay gặp trong VCSDK).

X - quang trong chẩn đoán bệnh về khớp

X - quang khớp có ý nghĩa lớn trong chẩn đoán các bệnh khớp, nhưng những thay đổi về hình ảnh X - quang thườngxuất hiện muộn và có một số bệnh khớp không có biến đổi hình ảnh X - quang của khớp. Do vậy về nguyên tắc baogiờ cũng phải kết hợp giữa lâm sàng, X-quang và các xét nghiệm mới có giá trị chẩn đoán bệnh một cách chính xác.

Hình ảnh X - quang cho thấy các hình thái chung của xương-khớp, trục của khớp, đầu xương, vỏ xương và các bèxương.

Những thay đổi ở đầu xương gồm: thưa xương, các ổ khuyết xương, hiện tượng xơ, dày màng xương.

Thay đổi của khe khớp:

Hẹp khe khớp, thay đổi hình ảnh của bờ khớp, không đều, nham nhở.

Dính khớp: Mất hình khe khớp, có các dải xơ, có thể có phá hủy đầu xương, lệch trục.

Khe khớp rộng ra khi có tràn dịch khớp.

Trật khớp một phần hay trật khớp hoàn toàn.

Các hình ảnh dị vật trong khe khớp gặp trong trường hợp vôi hoá sụn khớp.

Thay đổi của cột sống:

Thay đổi về các đường cong của cột sống, hình thái  và kích thước của thận đốt

như: xẹp thận đốt sống, dínhcác đốt sống do lao, sự hình thành các cầu xương cột sống trong VCSDK, hình các mỏ xương trong thoái hoákhớp.

Hình ảnh vôi hoá các dây chằng cột sống.

Thay đổi hình thái kích thước của các khớp liên đốt sống và đĩa đệm.

Thay đổi của khe khớp cùng chậu trong VCSDK.

Mờ, hẹp khe khớp, hình  ảnh các dải xơ hoặc dính toàn bộ khe khớp tùy theo mức độ viêm khớp cùng chậu.

Các xét nghiệm dùng trong các bệnh khớp

Các xét nghiệm về phản ứng viêm

Phản ánh tình trạng viêm trong cơ thể, có giá trị theo dõi, điều trị các bệnh khớp do viêm, nhưng không có giá trịtrong chẩn đoán nguyên nhân.

Tốc độ lắng hồng cầu: Tăng trong nhiều bệnh: TKC, VKDT, các bệnh của tổ chức liên kết, viêm khớp nhiễm khuẩn, Gút cấp tính.

Fibrinogen: tăng trong các bệnh khớp có viêm.

CPR (+).

Điện di protein có thể thấy α2-globulin tăng cao, γ-globulin tăng trong các bệnh viêm mạn tính.

Các xét nghiệm miễn dịch

Các kháng thể kháng liên cầu khuẩn:

ASLO (anti streptolysin 0).

ASK (anti streptokinase).

ASH (anti strepto hyaluronidase).

Thường dùng hơn cả là ASLO. Khi các phản ứng (+) chứng tỏ trong cơ thể đã  có nhiễm liên cầu khuẩn  β tanhuyết nhóm A. ASLO (+) khi >200đv; test thường (+) trong TKC, có khi dương tính trong các bệnh khác cónhiễm liên cầu khuẩn như viêm cầu thận cấp, viêm mủ da.

Yếu tố thấp (rheumatoid factor):

Là một kháng thể kháng IgG, có khả năng ngưng kết với γ-globulin. Về bản chất nó là IgM, IgG hay IgA nhưng chủ yếu là IgM.

Có 2 cách phát hiện:

Phản ứng waaler-rose: Dùng hồng cầu người nhóm O, rh (-) gắn với γ-globulin cho phản ứng với huyết thanh củabệnh nhân. Nếu có yếu tố thấp (+) sẽ có hiện tượng ngưng kết hồng cầu. Phản ứng (+) khi độ pha loãng  là 1/16.

Phản ứng γ-latex: Dùng các hạt nhựa latex gắn với  γ-globulin  người, sau đó cho phản ứng với huyết thanh bệnhnhân sẽ có hiện tượng ngưng kết. Phản ứng (+) khi độ pha loãng  là 1/32.

Yếu tố thấp (+) trong 70% các trường hợp VKDT, thường (+) muộn sau khi bị bệnh > 6 tháng. Có thể thấy yếu tốthấp trong một số bệnh khác như luput ban đỏ, viêm gan mạn tấn công ...

Tìm tế bào Hargraves (LE) trong máu và tủy.

Tế bào LE là những bạch cầu đa nhân  thực bào những mảnh nhân của tế bào bị huỷ hoại do yếu tố kháng nhânlưu hành trong huyết thanh. LE (+)  ở 85% các trường hợp luput ban đỏ hệ thống, và có (+) trong 10% VKDT.

Khi ủ huyết thanh bệnh nhân (có yếu tố kháng nhân) với tế bào bạch cầu người thì nhân tế bào bị thoát ra ngoài, và được các tế bào bạch cầu khác thực bào tạo ra tế bào LE gọi là hiện tượng Haserick

Các xét nghiệm kháng thể kháng nhân:

Thường  dùng xét nghiệm tìm kháng thể kháng nhân bằng phương  pháp miễn dịch huỳnh quang, hay dùng các tếbào nuôi cấy WIL2, HEP2 ủ với huyết thanh bệnh nhân, nếu có kháng thể kháng nhân nó sẽ gắn với nhân tế bào vàdùng hệ thống phát hiện bằng kháng thể huznh quang.

Kháng thể kháng nhân (+) 90-95% ở các trường hợp luput ban đỏ.

Các xét nghiệm miễn dịch khác:

Định lượng bổ thể CH50- C3, C4, định lượng các phức hợp miễn dịch...

Những xét nghiệm tìm nguyên nhân

Cấy nhầy họng tìm streptococus, chọc hút dịch tìm vi khuẩn, tìm tế bào ác tính, cấy máu khi nghi ngờ nhiễmkhuẩn huyết.

Phản ứng Mantoux.

Định lượng a.uric máu trong bệnh Gút.

Sinh thiết màng hoạt dịch để xét nghiệm giải phẫu bệnh.

Các xét nghiệm đặc biệt

Xét nghiệm dịch khớp:

Dịch khớp bình thường  trong, không màu, nhớt, tế bào < 500/ mm3, đa số là bạch cầu đơn nhân  và tế bào màng hoạt dịch, albumin khoảng 2 g%, mucin 800 mg%.

Mucin test: Dùng a.axetic 7N, có hiện tượng đông kết của mucin ở mức độ khác nhau.

Các xét nghiệm khác:

Cấy khuẩn, tìm các tinh thể trong dịch khớp, tế bào hình chùm nho (VKDT). XN yếu tố thấp trong dịch khớp.

Xét nghiệm HLA:

HLA B27(+) 80-90% các trường hợp VCSDK, hoặc với tỉ lệ thấp  hơn (30%) trong các bệnh cột sống khác.

HLADR4 : (+) trong 70% các trường hợp VKDT.

HLADR3: Trong luput ban đỏ...

Soi ổ khớp: có thể quan sát hình  ảnh đại thể, sinh thiết màng hoạt dịch, lấy bỏ các dị vật trong ổ khớp, và mộtsố thủ thuật khác. Soi ổ khớp chỉ được tiến hành ở các cơ sở chuyên khoa phải đảm bảo vô trùng tuyệt đối.