Chẩn đoán thận to

2011-10-25 10:44 AM

Đặc tính quan trọng của thận là rất di động. Dấu hiệu chạm thắt lưng và bập bềnh thận là biểu hiện của tính di động đó, nên nó là những dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán thận to.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Thận to là một triệu chứng quan trọng của bệnh lý về thận, do hai cơ chế chính:

Hoặc bản thân tổ chức tế bào của thận có hiện tượng quá sản làm cho thận to lên. Ví dụ: ung thư thận…

Hoặc thận bị ứ nước tiểu do tắc ở phía dưới như sỏi niệu quản, hẹp niệu quản…

Bằng các phương pháp khám lâm sàng và cận lâm sàng dưới đây có thể chẩn đoán được thận to và nguyên nhân của nó.

Chẩn đoán xác định thận to

Đứng trước một khối u ở bụng, muốn biết có phải là thận to hay không về lâm sàng, cần dựa vào đặc tính sau  đây của khối u đó:

Vị trí

Nằm ở vùng thận, ngang với từ  L11 đến TL3, đối chiếu lên thành bụng là vùng mạn sườn. Nếu thận nằm lạc chỗ sẽ rất khó chẩn đoán.

Tính chất di động

Đặc tính quan trọng của thận là rất di động. Dấu hiệu chạm thắt lưng và bập bềnh thận là biểu hiện của tính di động đó, nên nó là những dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán thận to. Thận có thể di động theo các chiều lên xuống, sang phải trái. Nhưng không di động theo nhịp thở.

Trục thận

Nhìn theo chiều dọc.

Thường trong, vì thận nằm ở phía sau:

Ngoài ra để chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt được chắc chắn hơn, và góp phần chẩn đoán nguyên nhân, còn cần phải biết thêm.

Hình dáng và khối lượng.

Bề mặt nhẵn và ghồ ghề.

Mật độ chắc, cứng hoặc mềm.

Đau hay không đau.

Khám cận lâm sàng

Chụp x quang

Chụp thận không có chất cản quang. Đôi khi có thể thấy được thận to nhưng không rõ.

Chụp thận có chất cản quang qua tĩnh mạch thấy được hình thận, đài thận, bể thận, giúp cho chẩn đoán xác định, chẩn đoán nguyên nhân và chẩn đoán phân biệt  thận to với các khối khác.

Bơm hơi sau màng bụng: Thấy rõ hình dáng thận. Đặc biệt phân biệt được khối u  tuyến thượng thận.

Chụp thận ngược dòng: Khi nghi ứ nước bể thận.

Chụp động mạch thận. Trong trường hợp nghi ung thư thận.

Xét nghiệm để tìm nguyên nhân

Xquang cũng giúp cho chẩn đoán nguyên nhân. Nhưng chưa đủ, còn phải làm một số xét nghiệm.

Xét nghiệm nước tiểu:

Tìm protein, hồng cầu, bạch cầu.

Cấy nước tiểu tìm vi khuẩn.

Xét nghiệm urê máu.

Ngoài ra tuỳ nguyên nhân mà làm các xét nghiệm  đặc trưng riêng.

Chẩn đoán phân biệt

Thận phải to

Có thể  nhầm với:

Khối u của gan:

Di động theo nhịp thở theo chiều lên xuống.

Liền với bờ sườn, không có hõm hay rãnh ngăn cách nào giữa gan và bờ sườn.

Khối u đại tràng lên:

Khối u tròn, nhẵn, mềm, căng.

Rất đau: Dấu hiệu Murphy dương tính.

Có triệu chứng vàng da, vàng mắt và sốt.

Di động lên xuống theo nhịp thở.

Ở sát phía ngoài mạn sườn.

Có hội chứng bán tắc ruột.

Ít di động, có tính chất dính.

Chụp khung đại tràng, thấy hình khuyết manh tràng.

Khối u đầu tuỵ:

Ở trên cao vùng thượng vị và ở sâu phía sau.

Không di động.

Có triệu chứng tắc mật, vàng da, túi mật to.

Chụp khung tá tràng thấy rộng.

Thận trái to

Có thể nhầm với:

Lách to:

Liền với bờ sườn giữa bờ sườn và khối u không có hõm ngăn cách.

Di động theo nhịp thở.

Có bờ răng cưa.

Phân biệt giữa lách to và thận to đôi khi rất khó. Muốn phân biệt ta có thể dựa vào các nghiệm pháp:

Nghiệm pháp co lách: Tiêm 1mg adrenalin dưới da, nếu lách to, sau 15 phút sẽ co lại.

Bơm hơi màng bụng rồi chụp Xquang sẽ thấy được lách.

Khối u đại tràng trái:

Ở  sát phía ngoài xa đường giữa.

Có hội chứng đại tràng và bán tắc ruột.

Chụp khung đại tràng sẽ thấy  khối u đại tràng.

Khối u đuôi tụy (u nang, ung thư…):

Ở sâu phía sau.

Không di động.

Rất to.

Chung cho cả hai thận to

Có thể nhầm với

Hạch mạc treo đại tràng, tiểu tràng:

Không di động.

Có rất nhiều hạch dính với nhau nên mạch lổn nhổn, bờ lồi lõm.

U tuyến thượng thận:

Tuyến thượng thận nằm ngay trên thận, dính liền vào thận, nên có đầy đủ tính chất của khối u thận (về vị trí, tính di động…) do đó rất khó phân biệt. Muốn phân biệt, tốt nhất là bơm hơi sau màng bụng rồi chụp x quang sẽ thấy rõ khối u thượng thận hay thận. Về mặt lâm sàng, khối u thượng thận sẽ thể hiện ra ngoài bằng hội chứng crushing hay hội chứng Conn.

U nang buồng trứng phải và trái:

Khối u rất tròn, nhẵn.

Nằm ở hai bên hố chậu.

Cũng rất di động.

Khối u phần phụ sinh dục:

Khối u ở dưới thấp, thăm âm đạo thấy được.

Không di động.

Mềm.

Khối u tử cung ( u xơ, ung thư):

Nằm ở thấp, vùng hạ vị.

Thăm âm đạo, trực tràng thấy liền với tử cung.

Thận sa:

Thận không to nhưng nằm ở thấp, có thể sờ thấy được, nhầm là thận to. Thường gặp ở phụ nữ nhều hơn đàn ông, bên thận phải nhiều hơn thận trái. Ở  đây thường là do tình cờ mà phát hiện ra, bản thân người bệnh không thấy triệu chứng gì về tiết niệu, sờ nắn khối u thấy khối lượng không to.

Muốn chắc chắn, cho chụp thận qua đường tĩnh mạch ở tư thế đúng, sau khi đã nhảy vài cái.

Thận dị dạng:

Việc chẩn đoán sẽ rất khó khăn, phải áp dụng nhiều biện pháp cận lâm sàng, nhất là điện quang mới chẩn đoán được.

Vậy muốn xác định chẩn đoán chắc chắn là thận to, phải dựa vào tinh chất khối u, vào x quang thận, và cả các triệu chứng lâm sàng nữa.

Nguyên nhân

Thận to có thể do các nguyên nhân sau đây:

Ứ nước, ứ mủ bể thận

Vì một nguyên nhân nào đó, đường dẫn nước tiểu bị tắc (hoàn toàn hoặc không hoàn toàn).

Nước tiểu bị ứ lại ở bể thận, làm bể thận to ra sau đó thận to ra, ứ lâu ngày,  vi khuẩn sẽ phát triển, lúc đó từ ứ nước tiểu trở  thành ứ mủ bể thận, người bệnh sẽ sốt, đái ra mủ, đau vùng thận.

Nguyên nhân gây ứ nước ứ mủ bể thận có nhiều:

Sỏi thận, sỏi niệu quản.

Thai các khối u trong ổ bụng đè vào niệu quản hoặc do có một nhánh của động mạch chủ dị dạng vắt ngang qua niệu quản…

Lao bể thận niệu quản gây hẹp: Lao thận thường kèm lao đường tiết niệu gây hẹp  niệu quản, đài, bể thận.

Bí đái lâu ngày do u tiền liệt tuyến, chấn thương sọ não, viêm tuỷ. Nước tiểu ứ bàng quang sẽ ứ ở niệu quản, bể thận.

Ung thư thận

Nguyên phát:

Hay gặp ở người già, ở đàn ông nhiều hơn ở phụ nữ. Triệu chứng:

Thận to, cứng, mặt lổn nhổn.

Đái ra máu tự nhiên.

Giãn tĩnh mạch thừng tinh.

Thử nước tiểu có rất nhiều hồng cầu.

Chụp thận tĩnh mạch hay ngược dòng: Thận một bên to, đài thận bị kéo dài, cắt cụt, hay chệch hướng.

Thứ phát:

Sau ung thư tử cung, ung thư rau… ít khi di căn vào thận đến mức làm thận to ra mà ta sờ thấy được. Trên lâm sàng thể hiện bằng triệu chứng:

Đau vùng thắt lưng.

Đái ra máu.

Nước tiểu có nhiều hồng cầu (đếm cặn theo Addis).

Chụp thận, qua tĩnh mạch có thể thấy thận to hơn bình thường.

Thận nhiều nang:

Là một dị dạng bẫm sinh, người  bệnh có thể chịu đựng được lâu không có triệu chứng, nên thường khi có triệu chứng mới đi khám bệnh, hoặc do tình cờ mà phát hiện ra. Triệu chứng chủ yếu:

Thận to: Thường to cả hai bên, đôi khi chỉ to một bên, mặt lồi lõm, bờ cũng lồi lõm.

Đau ngang thắt lưng. Đôi khi gây cơn đau quặn thận.

Khi có bội nhiễm vi khuẩn, sẽ sốt, lúc đó có thể đái đục.

Nước tiểu: Không có bội nhiễm, nước tiểu hầu như bình thường. nếu như có bội nhiểm nước tiểu sẽ thay đổi - có protein, có nhiều hồng cầu, bạch cầu.

Urê máu cao mạn tính.

Chụp thận qua tĩnh mạch hay ngược dòng, thấy các đài thận bị kéo dài và thấy hình ảnh gián tiếp của các “nang thận”.

Bệnh tiến triển rất chậm người bệnh có thể sống được nhiều năm. Cuối cùng chết vì bội nhiễm vi khuẩn, suy thận và urê máu cao.

Thận to bù:

Nếu cắt mất một thận chỉ còn lại một thận làm việc, vì nó phải làm việc nhiều hơn nên nó to ra, có khi gấp rưỡi bình thường. hoặc bẩm sinh chỉ có một thận thì thận đó cũng to hơn bình thường. Ta có thể nhầm thận to này là bệnh lý. Nhưng thử nước tiểu không có protein, hồng cầu, bạch cầu, urê máu không cao.

Bài viết cùng chuyên mục

Thăm dò về hình thái hô hấp

Có nhiều trường hợp tổn thương phổi hoặc nhỏ, hoặc ở sâu chỉ nhờ có x quang mới phát hiện được, có những trường hợp lao phổi phát hiện cũng là do x quang.

Đau xương: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Đau xương mới xuất hiện là một dấu hiệu quan trọng cần chú ý ở cả bệnh nhân nghi ngờ ung thư và những bệnh nhân đã được chẩn đoán ung thư.

Run khi vận động chủ ý: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Run khi cử động hữu ý là một triệu chứng của tổn thương bán cầu tiểu não cùng bên. Trong hai nghiên cứu trên bệnh nhân có tổn thương bán cầu tiểu não một bên, run khi cử động hữu ý chiếm 29%.

Kiểu thở ức chế (apneusis): tại sao và cơ chế hình thành

Thở ức chế được cho là do các neuron ở cầu não dưới, không bị ức chế làm cho sự thở vào dễ dàng hơn. Kiểu thở này gặp ở bệnh nhân có tổn thương cầu não trên sau khi cắt dây phế vị 2 bên.

Huyết áp kẹt: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Trong thực hành, điều này có nghĩa là bất kỳ một tình trạng nào làm giảm cung lượng tim (huyết áp tâm thu) với kháng lực động mạch được giữ nguyên sẽ gây ra huyết áp kẹt.

Dấu hiệu lưỡi dao nhíp: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Dấu hiệu lưỡi dao nhíp là dấu hiệu neuron vận động trên và hiện diện khoảng 50% bệnh nhân có tính co cứng. Nó có liên quan đến loạn chức năng neuron vận động trên và tính co cứng.

Tổn thương móng do vẩy nến: tại sao và cơ chế hình thanh

Vẩy nến là bệnh do bất thường của hệ miễn dịch. Sự đáp ứng quá mức của tế bào T làm tăng sinh bất thường một lượng tế bào T trên da và kích hoạt giải phóng các cytokin.

Hội chứng tràn dịch màng phổi

Ổ màng phổi là một khoảng ảo. Bình thường trong ổ màng phổi có rất ít thanh dịch, đủ cho lá thanh và lá tạng trượt lên nhau được dễ dàng trong động tác hô hấp.

Triệu chứng học tuyến cận giáp

Tuyến cận giáp trạng gồm 4 tuyến nhỏ bằng hạt đậu nằm sát ngay sau tuyến giáp trạng, Bởi che lấp bởi tuyến giáp trạng, nên không nhìn sờ thấy khi khám lâm sàng.

Khát nhiều trong bệnh nội tiết: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Khát nhiều trong bệnh nội tiết thường thứ phát sau đa niệu và là đáp ứng của mất nước (đái tháo đường, đái tháo nhạt, tăng calci máu).

Chẩn đoán bệnh học hoàng đản

Chẩn đoán hoàng đản thường dễ nhưng phải chẩn đoán được nguyên nhân là do bệnh lý của gan hay của hệ thống đường mật, vì thái độ xử trí có khác nhau.

Chẩn đoán gan to

Đối với những trường hợp gõ khó xác định như khi lồng ngực dày, gan đổ ra phía sau, tràn dịch màng phổi phải, lúc này cần dùng x quang để xác định bờ trên của gan.

Thăm dò chức năng thận

Theo Ludwig, Cushny thì cầu thận là một màng lọc bán thẩm thấu, lọc các chất có trọng huyết tương, trừ protein và mỡ. Oáng thận sẽ tái hấp thu một số lớn nước để thành nước tiểu thực sự.

Run sinh lý: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Run sinh lý không có ý nghĩa trên lâm sàng. Run sinh lý tăng lên có thể liên quan tới một số rối loạn (ví dụ. cường giáp, ngộ độc các chất giống giao cảm, tình trạng cai).

Hội chứng nội khoa Guillain Barre

Hội chứng Guillain - Barre nằm trong nhóm viêm đa rễ dây thần kinh, là một hội chứng với các biểu hiện: Tổn thương lan toả nơron thần kinh ngoại vi cả vận động và cảm giác.

Tiếng thổi tâm thu: thông liên thất

Sự chênh lệch về áp lực qua lỗ thông và dòng chảy rối là các yếu tố chính trong cơ chế. Tâm thất trái có áp lực cao hơn tâm thất phải. Lỗ thông cho phép máu đi từ nơi có áp lực cao sang nơi có áp lực thấp ở thất phải.

Hội chứng rối loạn tiêu hoá

Hội chứng rối loạn tiêu hoá rất hay gặp ở các phòng khám đa khoa. Nguyên nhân: do nhiều nguyên nhân: nhiễm trùng, nhiễm độc, thay đổi thời tiết hoặc do ăn những thức ăn lạ.

Hội chứng Porphyrin niệu

Sự thiếu hụt một trong những men trên sẽ dẫn đến porphyrin niệu, bệnh có tính chất di truyền, thường hay thiếu men proto-oxidase.

Đau bụng cấp tính và mãn tính

Đau bụng là một trong những dấu hiệu chức năng hay gặp nhất trong các bệnh về tiêu hoá, nhiều khi chỉ dựa vào triệu chứng đau, người thầy thuốc có thể sơ bộ.

Ghi điện cơ và điện thần kinh

Khi thời gian cần thiết để gây co cơ cho những cường độ dòng điện khác nhau được biểu hiện bằng đồ thị ta sẽ có đồ thị cường độ thời gian kích thích

Biến đổi hình dạng sóng tĩnh mạch cảnh: sóng a đại bác

Cơ chế của hầu hết nguyên nhân gây song a đại bác là do sự chênh lệch về thời gian tâm thu giữa nhĩ và thất, hậu quả là tâm nhĩ co trong khi van ba lá đang đóng.

Tiếng tim tách đôi: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Tiếng tim tách đôi thường là tiếng T2 (tiếng đóng của van phổi và van chủ). Các loại tách đôi khác nhau do các nguyên nhân sinh lý và bệnh học khác nhau.

Giãn mao mạch: tại sao và cơ chế hình thành

Rất khó để đưa ra cơ chế riêng của từng loại giãn mao mạch trong cuốn sách này. Cơ chế chủ yếu do giãn mao mạch mãn tính. Ngoại lệ hội chứng giãn mao mạch xuất huyết di truyền là do có sự tổn thương thực sự của mạch máu.

Bệnh võng mạc do tăng huyết áp và xuất huyết võng mạc

Tăng huyết áp kéo dài dẫn đến dày nội mạc và thiếu máu cục bộ. Làm thoái hóa mạch máu võng mạc đến độ làm rỉ huyết tương và chảy máu trên võng mạc.

Hội chứng phế quản

Tổn thương viêm cấp hoặc mạn tính của phế quản hay xảy ra nhất ở phế quản lớn và trung bình, nhiều khi cả ở trong khí quản. Nếu tình trạng viêm đó đến nhanh và sớm kết thúc sau vài ngày, thì gọi là viêm cấp, nếu kéo dài nhiều năm gọi là viêm mạn tính.