Hội chứng đau thắt lưng

Khái niệm chung

Hội chứng đau thắt lưng là biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất, là nguyên nhân đứng hàng thứ hai sau cảm cúm, làm mất ngày công lao động. Mặc dù hội chứng đau thắt lưng là các biểu hiện đau có nguồn gốc từ cột sống, nhưng còn nhiều nguyên nhân khác cũng gây đau thắt lưng (bệnh tiết niệu, sinh dục, bệnh dạ dày, ruột, bệnh tim mạch, các khối u trong ổ bụng) cũng có thể gây đau thắt lưng, ở phụ nữ mang thai những tháng cuối cũng có thể là nguyên nhân gây đau thắt lưng, ngoài ra những căng thẳng về tâm lý cũng gây đau thắt lưng.

Sự khởi phát, vị trí, hướng lan của triệu chứng đau thắt lưng và sự tăng hoặc giảm đau liên quan đến các hoạt động hay nghỉ ngơi là những căn cứ gợi ý để chẩn đoán nguyên nhân.

Đau thắt lưng có thể cấp tính hoặc mãn tính, đau kéo dài hay từng đợt.

Đau có thể khu trú ở thắt lưng hay lan dọc theo cột sống, hoặc lan xuống một hoặc hai chân. Đau có thể tăng lên do động tác như: Cúi, nghiêng, hoặc nâng vác, giảm đau khi nghỉ hoặc đau liên tục không liên quan đến động tác vận động của cột sống.

Đau thắt lưng có thể do co cứng cơ, do kích thích thần kinh, do gẫy xương, hoặc kết hợp các cơ chế nêu trên.

Đau thắt lưng cũng có thể do các nguyên nhân từ ổ bụng, mạn sườn, có khi là dấu hiệu nguy hiểm đến tính mạng như thủng ổ loét, viêm tụy cấp, phình bóc tách động mạch chủ bụng.

Thăm khám bệnh nhân

Hỏi bệnh

Cần phải hỏi tỉ mỉ bệnh nhân về các thông tin: tuổi, giới, nghề nghiệp, trình độ văn hoá, điều kiện kinh tế và những hiểu biết về xã hội, những thông tin này rất cần thiết để đánh giá ý nghĩa của triệu chứng đau thắt lưng vì ở mỗi bệnh nhân có những yếu tố ảnh hưởng đến việc khởi phát mức độ và tính chất của đau thắt lưng.

Hỏi bệnh nhân về triệu chứng đau thắt lưng gồm: thời gian khởi phát, các yếu tố ảnh hưởng làm xuất hiện, tái phát hoặc tăng mức độ đau (chấn thương, động tác bất thường, các triệu chứng như sốt, cảm cúm, thay đổi thời tiết...).

Hỏi vị trí đau, hướng lan, thời gian đau trong ngày, cách khởi phát, đau từ từ hay đột ngột, tính chất đau: đau âm ỉ liên tục, đau tăng dần, đau dữ dội, đau như điện giật hoặc cảm giác đau nhức buốt.

Hỏi các yếu tố làm tăng hoặc giảm triệu chứng đau như: động tác cúi, nghiêng, ho hắt hơi hoặc giảm đau khi nghỉ, tư thế làm giảm triệu chứng đau...?

Các triệu chứng liên quan: Mệt mỏi, cảm giác tê bì, rối loạn chức năng đại tràng, hoặc rối loạn đái, mức độ ảnh hưởng vận động cột sống.

Các bệnh nhân đau thắt lưng thường mô tả tính chất đau kiểu rễ: đau sâu khó xác định ví trí, đau khu trú rõ ràng, đau một bên, lan xuống mông, đùi và cẳng chân. Đau kiểu rễ lan xuống chân chứng tỏ có chèn ép hoặc tổn thương các rễ thần kinh vùng thắt lưng. Tính chất đau đặc biệt kiểu rễ thần kinh có thể giúp định khu rễ thần kinh bị tổn thương. Khi các rễ thần kinh hông to bị tổn thương được gọi là hội chứng đau thần kinh hông to (sciatica). Mặc dù đau thần kinh hông to do tổn thương các rễ thần kinh do thoát vị đĩa đệm hoặc rách, nhưng cũng có thể do tổn thương trong bệnh đái tháo đường, viêm mạch hoặc do hình thành mỏ xương trong thoái hoá cột sống, trượt thân đốt ra trước, hẹp ống sống hoặc do các khối phát triển bên trong ống sống.

Đau thắt lưng khó xác định vị trí, đau lan toả đi kèm với co cứng khối cơ chung thắt lưng, đau sâu trong ổ bụng thường do các căn nguyên nội tạng ở trong ổ bụng hoặc trong hố chậu.

Đau thắt lưng khu trú bệnh nhân có thể chỉ chính xác vị trí đau, thường do tổn thương cột sống, đĩa đệm, hoặc thân đốt bị gẫy, xẹp, viêm hoặc đứt rách cơ dây chằng cột sống thắt lưng.

Cách khởi phát và diễn biến của đau có giá trị gợi ý chẩn đoán: đau cấp tính dữ dội có thể do phình bóc tách động mạch chủ bụng, gãy xẹp thân đốt sống do loãng xương, căng dãn cơ, dây chằng cạnh cột sống hoặc thoát vị đĩa đệm.

Đau do thoái hoá cột sống hoặc viêm cột sống có xuất hiện từ từ, diễn biến mãn tính.

Thời gian đau trong ngày có thể giúp chẩn đoán phân biệt. Đau liên quan đến cơ chế cơ học như: dãn dây chằng, gẫy, xẹp thân đốt do loãng xương, thoát vị đĩa đệm, giảm đau sau khi nghỉ hoặc sau ngủ dậy và đau tăng   ần liên quan đến hoạt động trong ngày. Ngược lại đau do viêm cột sống liên quan đến các bệnh: đại tràng, hội chứng Reiter thường đau tăng về đêm và sáng sớm, kèm theo dấu hiệu cứng khớp buổi sáng.

Mối liên quan giữa mức độ đau và vận động có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán. Đau thắt lưng   o hẹp ống sống thường tăng lên khi cúi hoặc nghiêng, khi đi lại làm tăng cảm giác khó chịu một cách đặc biệt. Khối u trong ống sống thường đau tăng ở tư thế nằm, thoái hoá cột sống đau tăng ở tư thế ưỡn.

Xác định các triệu chứng liên quan có ý nghĩa quan trọng: đau thắt lưng liên quan đến sút cân, ra mồ hôi vào ban đêm, ớn lạnh, sốt, ngón tay dùi trống, các ban mủ   ưới da (nốt Osler) có thể do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp tính. Đau thắt lưng có đau kèm viêm kết mạc, viêm niệu đạo, đau gót chân, ngón chân-ngón tay hình "khúc dồi" có thể liên quan đến viêm cột sống trong hội chứng Reiter hoặc viêm khớp phản ứng. Đau lưng kèm với nôn, buồn nôn, đau bụng ở người có thói quen uống rượu, có thể do viêm tụy cấp.

Khám thực thể

 Khám bệnh nhân đau thắt lưng cần khám toàn diện:

Khám toàn thân chú ý tư thế, dáng đi của bệnh nhân.

Khám bụng, khám hố chậu và trực tràng giúp tìm nguồn gốc đau thắt lưng từ nơi khác không phải do cột sống như: Do phình bóc tách động mạch chủ, viêm bàng quang, bệnh ở các cơ quan trong hố chậu và bệnh ác tính.

Khám cột sống: Tìm điểm đau cột sống và cạnh sống, trương lực cơ thắt lưng, co cứng cơ, biến dạng cột sống (mất đường cong sinh lý, gù, vẹo hoặc ưỡn quá mức), phạm vi cử động cột sống ở các tư thế: Cúi, ngửa, nghiêng. Khám dấu hiệu Lasegue khi nghi ngờ có tổn thương dây thần kinh hông to. Đau cột sống khi gõ các mỏm gai sau có thể do viêm xương, tủy xương hoặc do di căn ung thư đến đốt sống.

Khám cột sống cần phải thăm khám tỉ mỉ khớp háng: Khám dấu hiệu đấm gót, dấu hiệu Patrick, phạm vi cử động khớp háng vì viêm khớp háng, gãy cổ xương đùi có thể biểu hiện bằng đau thắt lưng.

Khám thần kinh một cách tỷ mỷ vì trong giai đoạn sớm của bệnh các dấu hiệu tổn thương thường kín đáo.

Khám phản xạ gân xương, khám sức cơ của các nhóm cơ, khám cảm giác để định khu các rễ thần kinh bị tổn thương.

Khám cảm giác vùng xương cùng, vùng quanh hậu môn và trương lực cơ thắt hậu môn để phát hiện hội chứng đuôi ngựa. Mức độ tổn thương thần kinh có thể dự đoán dựa trên các dấu hiệu lâm sàng, nhưng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như: chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp tủy cản quang và phẫu thuật có thể phát hiện các rễ thần kinh bị chèn ép ở các mức độ khác nhau chính xác hơn so với dự đoán lâm sàng.

Chẩn đoán hình ảnh

Chụp X quang quy ước cột sống-thắt lưng

Chụp X quang chuẩn tư thế thẳng, nghiêng, chếch cột sống thắt lưng và khớp cùng chậu có giá trị chẩn đoán trong hội chứng đau thắt lưng.

Chụp X quang thẳng vùng xương chậu với bóng chiếu trực tiếp 30 - 400 phía trên đường ngang có thể giúp đánh giá khớp cùng chậu. Chụp chếch có giá trị trong việc đánh giá mặt khớp cùng chậu. Chụp cắt lớp hoặc chụp cắt lớp vi tính có thể áp dụng cho những vùng nghi ngờ hoặc bị che khuất bởi cấu trúc khác. Giảm mật độ xương hay thoái hoá khớp là dấu hiệu X quang thường gặp ở người  lớn tuổi. Những biến đổi cấu trúc của cột sống đĩa đệm có thể gây đau thắt lưng, nhưng những hình ảnh biến đổi trên phim X quang không phải là bằng chứng giải thích nguyên nhân gây đau thắt lưng do vậy cần phải phối hợp triệu chứng lâm sàng và hình ảnh X quang để chẩn đoán nguyên nhân đau thắt lưng.

Đĩa liên đốt sống không cản quang, do đó thoái hoá đĩa đệm chỉ có thể đánh giá trên phim X quang qui ước bằng hình ảnh hẹp khe giữa các thân đốt hoặc biến đổi thoái hoá, hình ảnh này không cho phép chẩn đoán rách hoặc lồi đĩa đệm.

Chụp tủy cản quang

Có giá trị trong chẩn đoán lồi, thoát vị, rách đĩa đệm. Chụp tủy cản quang thường có khả năng xác định u trong ống sống hoặc viêm màng nhện tủy.

Chụp đồng vị phóng xạ

Kỹ thuật chụp đồng vị phóng xạ dùng technetium 99 có độ nhậy cao nhưng không đặc hiệu có giá trị chẩn đoán sớm tình trạng viêm, khối u và rối loạn chuyển hoá xương trước khi các dấu hiệu X quang qui ước có thể phát hiện được. Trong một số bệnh l{ như đau thắt lưng do nguyên nhân cơ học, chấn thương và thậm trí trong đa u tủy hình ảnh chụp đồng vị phóng xạ có thể bình thường.

Chụp cắt lớp vi tính

Kỹ thuật thăm dò không chảy máu có giá trị bổ xung cho chụp tủy cản quang trong việc xác định thể tích và hình dạng của ống sống và tình trạng thoát vị đĩa đệm. Chụp cắt lớp vi tính có thể phân biệt tổn thương do khối u ở cột sống, khung chậu hoặc vùng sau phúc mạc.

Chụp cộng hưởng từ

Kỹ thuật không sử dụng tia bức xạ ion hoá, có độ phân giải cao, là kỹ thuật thăm   ò không chảy máu, rất có giá trị trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm, các khối u trong tủy, viêm màng nhện và sự thâm nhiễm, phá hủy của đốt sống chèn ép các rễ thần kinh, sự biến đổi của các dây chằng.

Siêu âm hố chậu và ổ bụng

Cũng có thể giúp tìm nguyên nhân đau đối chiếu ra vùng thắt lưng.

Các xét nghiệm

Một số xét nghiệm có giá trị giúp chẩn đoán nguyên nhân đau thắt lưng: phosphatase kiềm tăng trong một số bệnh xương (bệnh Paget, nhuyễn xương, đa u tủy, u xương, bệnh rối loạn chuyển hoá xương. Nhưng phosphatase kiềm trong giới hạn bình thường ở bệnh nhân loãng xương sau mạn kinh và loãng xương ở người già.

Phosphatase axit và kháng nguyên đặc hiệu kháng tuyến tiền liệt (Prostate specific-antigen:

PSA) tăng trong bệnh ung thư tuyến tiền liệt di căn và cột sống. Tốc độ máu lắng tăng tuy không đặc hiệu, nhưng xét nghiệm này giúp phân biệt đau thắt lưng do nguyên nhân cơ học với đau thắt lưng do viêm và u xương.

Bạch cầu tăng cao, công thức bạch cầu chuyển trái gợi ý trạng thái nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết hoặc áp xe cơ đái chậu có biểu hiện lâm sàng đau thắt lưng.

Xét nghiệm phân và nước tiểu cần được làm để phát hiện các bệnh: viêm đại tràng, viêm đường tiết niệu, sinh dục, bệnh thận. Các bệnh này có liên quan đến bệnh cột sống thể huyết thanh âm tính có biểu hiện đau thắt lưng.

Xét nghiệm HLAB27 dương tính với tỷ lệ cao trong các bệnh cột sống thể huyết thanh âm tính (viêm cột sống dính khớp, viêm khớp vẩy nến, viêm khớp phản ứng...). HLA B27 có giá trị gợi ý chẩn đoán nhưng không đặc hiệu vì có nhiều người bình thường cũng có HLA B27   ương tính nhưng với tỷ lệ thấp hơn, do đó cần phải phối hợp lâm sàng, X quang và các xét nghiệm để chẩn đoán bệnh một cách chính xác.

Một số nguyên nhân gây đau thắt lưng

Các nguyên nhân gây đau thắt lưng thường gặp

Cơ học:

Chấn thương, rách dây chằng, căng cơ, rách đĩa đệm, tụ máu sau phúc mạc.

Căng, co cơ cấp tính hoặc mãn tính.

Hội chứng “lưng mềm”.

Bệnh thoái hoá đĩa đệm .

Thoát vị đĩa liên đốt sống hoặc rách.

Viêm màng nhện.

Hẹp ống sống hoặc hẹp lỗ bên.

Trật đốt sống.

Khớp giả của điểm tiếp hợp cột sống.

Viêm khớp:

Viêm cột sống dính khớp.

Viêm cột sống do bệnh vẩy nến và hội chứng Reiter. Bệnh viêm đại tràng, nhiễm khuẩn yersina histolytica.

Thoái hoá mặt khớp hoặc các khớp liên đốt sống.

Viêm đĩa đệm vô khuẩn.

Gút.

Viêm khớp dạng thấp.

Nhiễm khuẩn:

Áp xe ngoài màng cứng.

Nhiễm khuẩn đĩa liên đốt.

Viêm xương-tủy xương.

Đau cơ thắt lưng liên quan đến viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

Các bệnh xương có ảnh hưởng đến cột sống:

Loãng xương có gẫy xẹp đốt sống.

Nhuyễn xương (osteomalacia).

Bệnh paget.

Bệnh ác tính di căn đến cột sống.

Bệnh đa u tủy.

Bệnh u nguyên phát cột sống:

Lipoma.

Keratoma.

U dạng biểu mô.

U sụn.

U máu.

U màng tủy.

U xơ thần kinh (schwannomas).

Đau thắt lưng do các nguyên nhân nội tạng:

Phình bóc tách động mạch chủ.

Viêm tụy, carcinoma tụy.

Viêm túi mật.

Thủng ổ lét dạ dày-hành tá tràng.

U lympho.

Sỏi thận.

Viêm mủ thận.

Bệnh các cơ quan trong hố chậu:

Ung thư đại-trực tràng.

Ung thư tuyến tiền liệt.

Đau lưng do căn nguyên tâm lý.

Một số biểu hiện lâm sàng do các nguyên nhân đặc biệt

Hội chứng "lưng mềm" là nguyên nhân thường gặp nhất gây đau thắt lưng, biểu hiện bằng đau cơ chung thắt lưng, cảm giác khó chịu, mệt mỏi do giảm trương lực cơ, ít hoạt động, béo phì, bệnh thần kinh cơ, tư thế không thuận lợi. Bệnh nhân không có tiền sử chấn thương. Đau thắt lưng thường diễn biến mãn tính và có đợt diễn biến cấp tính, khám thấy giảm vận động cột sống, đau khi sờ nắn khối cơ chung thắt lưng, không có dấu hiệu tổn thương cột sống hoặc rễ thần kinh.

Đau thắt lưng do viêm bao gân, cân cơ, viêm xơ lan toả:

Đau thắt lưng thường xuất hiện ở vùng trên xương chậu và cơ cạnh sống, cơ mông. Đau các điểm bám gân cơ vào xương như các điểm gai chậu sau trên, trên mào chậu. Các thuốc chống viêm không steroid và aspirin ít có tác dụng giảm đau với liều thông thường. Thuốc dãn cơ có thể có tác dụng giảm đau chung tại vùng cơ tổn thương nhưng ít tác dụng giảm đau tại các điểm bám của gân cơ. Khi thay đổi thời tiết có thể làm tăng triệu chứng đau. Bệnh nhân thường than phiền “có ngày đau, có ngày không đau”. Tiền sử chấn thương thường được gặp ở những bệnh nhân đau các điểm bám gân. Các xét nghiệm trong giới hạn bình thường. Sự đáp ứng tức thời và mạnh với biện pháp trên gây tê tại chỗ và tiêm corticoid tại chỗ có tác dụng giảm đau mạnh.

Đau thắt lưng do thoát vị đĩa đệm:

Đau thắt lưng thường xuất hiện đột ngột dữ dội ở cột sống thắt lưng thường có liên quan với chấn thương. Đau dữ dội và mất khả năng vận động, lan xuống mặt sau đùi và cẳng chân theo vùng phân bố cảm giác của các rễ thần kinh. Bệnh nhân thường nghiêng về phía bên không bị tổn thương, hạn chế cử động như đi bộ, ngồi xổm, cúi, nghiêng, đau tăng khi thay đổi tư thế, khi ho, hắt hơi hoặc rặn khi đại tiện. Khi bệnh nhân ngồi làm tăng cảm giác đau thắt lưng và lan xuống theo rễ thần kinh. Các dấu hiệu thần kinh đặc biệt có liên quan đến vị trí tương ứng với mức đĩa đệm bị thoát vị.

Đau thắt lưng do viêm cột sống dính khớp:

Thường đau vùng cột sống thắt lưng tăng về đêm và sáng sớm, có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng, đau thắt lưng kèm theo sưng, đau các khớp chi ưới, giai đoạn muộn có hạn chế cử động cột sống thắt lưng, teo khối cơ chung thắt lưng, cột sống thắt lưng thẳng, mất đường cong sinh lý, tạo hình ảnh cột sống thắt lưng hình "cánh phản", dấu hiệu Schoberth (+), X quang viêm khớp vùng chậu, hình ảnh cầu xương giữa các thân đốt sống, hoặc cột sống hình "cây tre", hình "đường ray" khi chụp cột sống.

Đau thắt lưng do bệnh xương thường triệu chứng đau lan toả và mơ hồ. Bệnh nhuyễn xương gây đau thắt lưng khó xác định vị trí chính xác, tăng phosphatase kiềm và giảm nồng độ phosphat huyết thanh, hình ảnh giả gẫy xương trên phim X quang có thể giúp chẩn đoán bệnh. Ngược lại trong bệnh loãng xương thường không có đau trừ khi có gẫy xẹp thân đốt sống hoặc vẹo cột sống do quá tải cơ học vùng cột sống thắt lưng. Bệnh Paget thường đau thắt lưng và cùng chậu do tổn thương xương, gẫy xương bệnh lý, hoặc thoái hoá khớp sớm do xương không được tái tạo. Hình ảnh X quang của bệnh Paget là tăng cản quang vỏ xương và các bè xương, phì đại xương, kèm theo tăng nồng độ phosphatase kiềm.

Đau thắt lưng do các nguyên nhân khác:

Khối u ác tính i cdăn xương. Ung thư tuyến tiền liệt thường di căn vào cột sống thắt lưng và xương chậu, kèm theo có tăng phosphatase axit, tăng nồng độ PSA (Prostate-specific antigen). Các bệnh ác tính khác di căn cột sống như: Ung thư vú, ung thư thận, ung thư phế quản-phổi, ung thư tuyến giáp, ung thư buồng trứng di căn cột sống gây ra triệu chứng đau thắt lưng, đau rễ thần kinh và các rối loạn thần kinh khác. Đau khi gõ gai sống là dấu hiệu chỉ điểm tương ứng với vùng thân đốt sống bị tổn thương. Bệnh đa u tủy có thể biểu hiện bằng đau lưng. Hình ảnh X quang có thể là các ổ tiêu xương hình bóng bay, hoặc mất chất vôi lan toả ở xương chậu hoặc xương sọ.

Đau thắt lưng do viêm xương-tủy xương của thân đốt sống biểu hiện bằng triệu chứng đau thắt lưng, sốt và rét run. Khám thực thể thấy có đau co cứng các cơ cạnh sống, đau khi gõ và hạn chế cử động cột sống. X quang thường không phát hiện được, nhất là giai đoạn sớm của bệnh. Chụp nhấp nháy bằng technetium cũng như gallium thường cho kết quả dương tính.

Đau thắt lưng do áp xe ngoài màng cứng:

Thường gây đau lưng trước khi xuất hiện hội chứng tổn thương rễ thần kinh. Hội chứng tổn thương rễ thần kinh thường xuất hiện sau viêm động mạch nhỏ do nhiễm khuẩn khu trú.

Đau thắt lưng đôi khi lan từ các vị trí khác do nhiều nguyên nhân:

Nguyên nhân trong lồng ngực, trong ổ bụng, sau phúc mạc hoặc hố chậu.