Bệnh án và bệnh lịch nội khoa

Hồ sơ bệnh án

Được tạo khi bệnh nhân nhập viện.

Bao gồm thông tin cá nhân (tên, địa chỉ, nghề nghiệp) và ghi lại tình trạng bệnh nhân, từ khi bắt đầu đến khi tiến triển.

Ghi lại cả những phát hiện bình thường và bất thường từ lần khám ban đầu.

Tiền sử

Theo dõi tiến trình của bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị.

Ghi lại kết quả xét nghiệm và phương pháp điều trị đã áp dụng.

Cần thiết để chẩn đoán chính xác, theo dõi bệnh và điều trị kịp thời.

Lợi ích:

Cho phép theo dõi bệnh nhân ngoại trú sau khi hồi phục.

Hỗ trợ nghiên cứu khoa học và tiến bộ trong chẩn đoán.

Phục vụ mục đích hành chính và pháp lý (dữ liệu bệnh viện, cải thiện chất lượng, đánh giá tử vong).

Đặc điểm của hồ sơ hiệu quả

Nhanh chóng: Tạo hồ sơ khi nhập viện.

Chính xác và trung thực: Cung cấp thông tin đúng và cụ thể.

Đầy đủ và chi tiết: Bao gồm cả các triệu chứng hiện tại và không hiện tại để chẩn đoán và tiên lượng chính xác.

Triệu chứng chức năng

Đây là những biểu hiện chủ quan mà bệnh nhân cảm nhận được.

Bác sĩ khó có thể đánh giá chính xác mức độ nghiêm trọng.

Ví dụ bao gồm đau bụng, khó nuốt, tức ngực, đau đầu và đau khớp.

Triệu chứng thực thể

Được bác sĩ phát hiện trong quá trình khám lâm sàng.

Bao gồm sốt, sưng khớp, cứng hàm, vàng da và hạch bạch huyết bụng to.

Ngoài ra còn có các triệu chứng khách quan như thay đổi bất thường ở phổi hoặc tim, thay đổi cảm giác, phản xạ và kết quả xét nghiệm máu bất thường.

Triệu chứng chức năng so với triệu chứng thực thể so với triệu chứng chung

Chức năng: Do rối loạn chức năng của các cơ quan nội tạng (ví dụ: ho, khó thở).

Hệ thống: Biểu hiện do tình trạng bệnh lý (ví dụ: gầy gò, sụt cân, sốt).

Thể chất: Phát hiện trong quá trình khám lâm sàng (ví dụ: thay đổi ở phổi hoặc tim, bất thường ở bụng).

Triệu chứng lâm sàng so với triệu chứng cận lâm sàng

Lâm sàng: Thu thập tại giường bệnh thông qua phỏng vấn và khám bệnh nhân.

Cận lâm sàng: Thu thập thông qua các phương pháp như chụp X-quang, xét nghiệm và các dụng cụ chuyên dụng (ví dụ: điện tâm đồ, nội soi).

Hội chứng

Một số triệu chứng được nhóm lại với nhau (ví dụ: tràn dịch màng phổi, hội chứng suy tim).

Giúp hướng dẫn chẩn đoán và điều trị.

Phần hành chính

Bao gồm thông tin cá nhân (họ tên, giới tính, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ).

Nghề nghiệp và địa chỉ phải cụ thể để tránh mơ hồ.

Ghi lại cả thông tin quá khứ và hiện tại.

Lý do nhập viện

Điểm trọng tâm quan trọng sau thông tin hành chính.

Ghi lại tất cả lý do nhập viện, phân biệt giữa lý do chính và lý do phụ.

Tiến hành hỏi về tiền sử bệnh lý dựa trên các lý do này.

Phần tiền sử bệnh lý

Hỏi về:

Chi tiết về lý do nhập viện (khởi phát, bản chất, tiến triển).

Các triệu chứng đi kèm liên quan đến phần bị ảnh hưởng.

Tình trạng của các cơ quan khác (để tránh bỏ sót các bệnh đồng mắc).

Các phương pháp điều trị được áp dụng khi nhập viện và tác dụng của chúng.

Tình trạng hiện tại trong quá trình khám.

Tiền sử cá nhân

Các bệnh đã mắc, phương pháp điều trị và năm mắc bệnh.

Đối với phụ nữ, hãy hỏi về chu kỳ kinh nguyệt, thai kỳ và sinh nở.

Tiền sử gia đình

Cha mẹ, vợ/chồng, con cái, anh chị em ruột (có liên quan đến bệnh hiện tại).

Ghi lại các trường hợp tử vong và nguyên nhân.

Tiền sử gia đình gần

Bệnh tật của những người tiếp xúc gần.

Bao gồm các hoạt động vật chất, điều kiện làm việc, trạng thái tinh thần và thói quen (ví dụ: rượu, cà phê).

Hỏi bệnh

Bước đầu tiên trong quá trình khám lâm sàng bao gồm thu thập thông tin từ bệnh nhân. Quá trình này được gọi là hỏi bệnh hoặc lấy tiền sử.

Trong giai đoạn này, bác sĩ sẽ hỏi về các triệu chứng, tiền sử bệnh, tiền sử gia đình, lối sống và bất kỳ sự kiện hoặc phơi nhiễm có liên quan nào của bệnh nhân.

Mục tiêu là hiểu bối cảnh, thời gian, mức độ nghiêm trọng và tiến triển của các triệu chứng. Thông tin này giúp bác sĩ đưa ra chẩn đoán sơ bộ.

Khám lâm sàng

Sau khi có được tiền sử bệnh, bác sĩ sẽ tiến hành khám sức khỏe. Quá trình này bao gồm quan sát, sờ nắn (chạm), gõ (gõ nhẹ) và nghe (lắng nghe) các bộ phận khác nhau của cơ thể.

Khám lâm sàng đánh giá sức khỏe tổng thể của bệnh nhân, các hệ cơ quan cụ thể và bất kỳ phát hiện bất thường nào.

Các thành phần chung của một cuộc kiểm tra lâm sàng bao gồm kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn (như huyết áp, nhịp tim và nhiệt độ), kiểm tra da, mắt, tai, họng, ngực, bụng và hệ thống cơ xương.

Chẩn đoán lâm sàng sơ bộ (∆ +)

Dựa trên tiền sử bệnh và khám lâm sàng, bác sĩ đưa ra chẩn đoán sơ bộ (thường được ký hiệu là ∆ +).

Chẩn đoán này cung cấp hiểu biết ban đầu về tình trạng của bệnh nhân và hướng dẫn các cuộc điều tra tiếp theo.

Ví dụ, nếu bệnh nhân có biểu hiện đau ngực, khó thở và mệt mỏi, chẩn đoán sơ bộ có thể là "có thể mắc bệnh động mạch vành".

Chẩn đoán phân biệt (∆ ≠)

Chẩn đoán phân biệt bao gồm việc xem xét các tình trạng khác có thể biểu hiện các triệu chứng tương tự.

Bác sĩ lập danh sách các chẩn đoán thay thế tiềm năng (∆ ≠) để loại trừ hoặc xác nhận.

Bước này giúp thu hẹp các khả năng và hướng dẫn các xét nghiệm bổ sung.

Tiếp tục với ví dụ trên, chẩn đoán phân biệt có thể bao gồm đau thắt ngực, trào ngược axit hoặc các bệnh về phổi.

Phương pháp cận lâm sàng

Phương pháp cận lâm sàng đề cập đến các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm, nghiên cứu hình ảnh và các cuộc điều tra khác.

Các xét nghiệm này cung cấp dữ liệu khách quan để hỗ trợ hoặc tinh chỉnh chẩn đoán.

Ví dụ bao gồm xét nghiệm máu (ví dụ: công thức máu toàn phần, hồ sơ lipid), chụp X-quang, chụp CT, chụp MRI và điện tâm đồ (ECG).

Xác định nguyên nhân

Sau khi chẩn đoán sơ bộ được thiết lập, bác sĩ sẽ xác định nguyên nhân cơ bản.

Điều này bao gồm việc xem xét các yếu tố như nhiễm trùng, di truyền, lối sống, phơi nhiễm môi trường và các yếu tố rủi ro.

Ví dụ, nếu bệnh nhân bị tăng huyết áp, nguyên nhân có thể là vô căn hoặc liên quan đến bệnh thận, mất cân bằng nội tiết tố hoặc tác dụng phụ của thuốc.

Tiên lượng (p)

Tiên lượng đề cập đến việc dự đoán quá trình và kết quả của bệnh.

Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bao gồm tuổi của bệnh nhân, sức khỏe tổng thể, phản ứng với điều trị và bất kỳ biến chứng nào.

Tiên lượng thuận lợi cho thấy triển vọng tốt hơn, trong khi tiên lượng bất lợi cho thấy quá trình khó khăn hơn.

Ghi lại đơn thuốc điều trị

Việc ghi chép chính xác đơn thuốc điều trị là rất quan trọng. Sau đây là một số lưu ý quan trọng:

Tránh viết tắt hoặc ký hiệu hóa học.

Chỉ định trọng lượng của đơn vị và số lượng đơn vị (ví dụ: "aspirin 0,05g x 3 viên").

Nêu rõ liều dùng, đường dùng (uống, tiêm bắp, tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch) và tần suất.

Theo dõi tiến triển của bệnh

Ghi chép hàng ngày giúp theo dõi các thay đổi về triệu chứng và phát hiện lâm sàng:

Ghi lại tiến triển của các triệu chứng hiện có.

Lưu ý bất kỳ triệu chứng mới nào phát sinh.

Ghi lại kết quả từ các thủ thuật tại giường (ví dụ: chọc màng phổi).

Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn (nhiệt độ, mạch) và các thông số liên quan khác (huyết áp, lượng nước tiểu, nhịp thở).

Theo dõi kết quả cận lâm sàng

Các xét nghiệm cận lâm sàng (xét nghiệm trong phòng thí nghiệm, hình ảnh) đóng vai trò quan trọng:

Lặp lại các xét nghiệm định kỳ, đặc biệt nếu trước đó đã quan sát thấy kết quả bất thường.

Sắp xếp kết quả xét nghiệm theo trình tự thời gian để dễ theo dõi.

Xem xét các yếu tố như tiến triển của bệnh, kết quả xét nghiệm và phản ứng điều trị.

Chẩn đoán và tiên lượng sơ bộ

Một số trường hợp cho phép chẩn đoán sớm (∆ +, ∆ nguyên nhân và p) khi nhập viện.

Tuy nhiên, trong những tình huống phức tạp, chẩn đoán và tiên lượng thay đổi theo thời gian dựa trên:

Tiến triển của bệnh.

Phát hiện cận lâm sàng.

Kết quả điều trị.

Tóm tắt hồ sơ bệnh án

Bước cuối cùng bao gồm tóm tắt hành trình của bệnh nhân:

Làm nổi bật các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng chính.

Mô tả các phương pháp điều trị đã sử dụng.

Ghi lại diễn biến của bệnh trong quá trình nằm viện.

Ghi lại tình trạng của bệnh nhân khi xuất viện (hoặc sau khi tử vong).

Nếu tiến hành khám nghiệm tử thi, hãy bao gồm chẩn đoán đại thể và vi thể.

Hoàn toàn đúng, lưu trữ hồ sơ đóng vai trò quan trọng trong quản lý và nghiên cứu chăm sóc sức khỏe. Chúng ta hãy đi sâu vào các điểm chính liên quan đến lưu trữ hồ sơ hiệu quả:

Trách nhiệm nghề nghiệp

Lưu trữ hồ sơ y tế không chỉ là một nhiệm vụ hành chính; đó là trách nhiệm nghề nghiệp.

Khi chỉ định nhân viên cho phòng lưu trữ hồ sơ, hãy cân nhắc đến trình độ chuyên môn của họ. Lý tưởng nhất là một người có kiến ​​thức y khoa (chẳng hạn như nhân viên y tế cấp trung hoặc thậm chí là bác sĩ) sẽ phù hợp nhất cho vai trò này.

Lưu trữ toàn diện

Hồ sơ phải được lưu trữ cẩn thận để đảm bảo tính đầy đủ và chính xác.

Bảo quản tất cả các tài liệu có liên quan, bao gồm hồ sơ y tế, bệnh sử, kết quả xét nghiệm, báo cáo phẫu thuật và kết quả khám nghiệm tử thi.

Ngăn ngừa hư hỏng hoặc mất mát bằng cách duy trì điều kiện lưu trữ thích hợp.

Khả năng truy cập

Truy cập nhanh vào hồ sơ là điều cần thiết để chăm sóc bệnh nhân kịp thời và đưa ra quyết định.

Sắp xếp hồ sơ theo cách cho phép dễ dàng truy xuất khi cần.

Tránh tìm kiếm cồng kềnh qua nhiều tệp.

Sắp xếp theo loại bệnh:

Phân loại hồ sơ dựa trên loại bệnh hoặc tình trạng bệnh.

Sự sắp xếp này tạo điều kiện thuận lợi cho việc phân tích thống kê, nghiên cứu và xác định xu hướng.

Các nhà nghiên cứu và bác sĩ lâm sàng có thể trích xuất những hiểu biết có giá trị từ dữ liệu được tổ chức tốt.