Định hướng điều trị bệnh tim bằng siêu âm doppler

2011-12-17 05:49 PM

Định hướng điều trị bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh màng tim, bệnh động mạch vành, bệnh cơ tim, bệnh động mạch

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Các bệnh van tim có thể điều trị hoặc kết hợp điều trị nội ngoại khoa, tuỳ giai đoạn và nguyên nhân.

Hở van hai lá

Hở van 2 lá có thể cấp hoặc mãn, có thể hở van 2 lá đơn thuần hoặc kết hợp. Nguyên nhân chủ yếu là thấp tim, có khoảng 20% là sinh lý ở người bình thường.

Hở van 2 lá nặng, EF 40 - 50% là đã tổn thương cơ tim nhiều, nếu EF < 40% nguy cơ khi mổ rất cao, dù thay van cơ tim cũng không hồi phục.

Khi thấy lá van dầy, vận động lá sau giảm, lá trước sa hay rút ngắn, dây chằng dầy, dính nhau: nghĩ đến Hở van 2 lá hậu thấp.

Có thể thấy hình ảnh vòng van có đậm độ cao kèm bóng lưng: vôi hóa vòng van.

Mảnh sùi, dây chằng đứt làm sa van, có thể lá van rách cho dòng hở ngoại vi: Osler.

Lá van dầy, dài, sa van: thoái hoá Mucine.

Điện tâm đồ: hưtờng gặp là giãn nhĩ trái hoặc rung nhĩ. Số ít có giãn thất trái, dầy thất phải.

Điều trị nội

Ức chế men chuyển, digoxin khi rung nhĩ (điều trị nội khoa không giảm tiến triển bệnh, cần phẫu thuật ngay).

Điều trị ngoại khoa

Hở van 2 lá ≥ 3/4 + NYHA ≥ 3: phẫu thuật.

Hở van 2 lá ≥ 3/4 + NYHA ≥ 2: theo dõi, nếu nhĩ trái, thất trái lớn dần hay rung nhĩ xuất hiện thì phải phẫu thuật.

Tiên lượng xấu khi phẫu thuật: bệnh nhân lớn tuổi, NYHA 4, điều trị nội ít thuyên giảm, kết hợp bệnh động mạch vành, đường kính thất trái > 25% bình thường, áp lực động mạch phổi > 100mmHg, EF < 40% (EF ở bệnh nhân Hở van 2 lá bình thường > 70%, ngay cả khi bệnh nặng, suy tim mất bù EF cũng chỉ giảm nhẹ).

Hẹp van 2 lá

Van 2 lá gồm 2 lá, lá trước lớn, lá sau nhỏ. Diện tích lỗ van (S) kỳ tâm trương 4 – 6 cm2, coi là hẹp khi S ≤ 2 cm2 (1,2 cm2/m2 da). Hẹp khít khi S ≤ 1 cm2 (0,6cm2/m2 da).

Khi áp lực động mạch phổi > 70 mmHg sẽ vượt quá sức chịu đựng thất phải => suy  thất phải và hở 3 lá.

Hở van 2 lá nhẹ khi: S > 2 cm2, vừa: 1 - 2cm2, nặng < 1 cm2, rất nặng < 0,8 cm2.

Điều trị nội

Phòng thấp, phòng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng khi nhổ răng...

Chỉ giảm được triệu chứng cơ năng, chưa ngăn được tiến triển bệnh.

Chẹn beta để làm chậm tần số tim, digoxin khi có rung nhĩ, lợi tiểu khi có tăng áp động mạch phổi hoặc suy tim phải, kháng đông khi rung nhĩ hoặc máu đông nhĩ trái hoặc hẹp khít mà nhĩ trái > 50 mm.

Điều trị ngoại

Nong van - sửa van khi van tổn thương ít và khi:

Hẹp van 2 lá khít.

Hẹp van 2 lá nặng + biến chứng rung nhĩ mới.

Hẹp van 2 lá nặng + NYHA ≥ 2.

Có cơn thuyên tắc dù đang có hay không điều trị kháng đông.

Kèm tăng áp động mạch phổi.

Thay van:

Van bị tổn thương nhiều + NYHA ≥ 3.

Hở van động mạch chủ

Lá van dầy nhưng còn giữ nguyên độ mở: hậu thấp.

Van động mạch chủ hai mảnh.

Van sigma sa xuống thất trái: sa van.

Mảnh sùi trên lá van, mép van, có khi rách van, có thể thấy van sigma lật ngược vào trong thất trái: osler.

Động mạch chủ lên co đường kính > 42 mm + tách vách song song > 16 mm => bóc tách động mạch chủ.

Gia tăng đường kính động mạch chủ > 55mm: túi phình động mạch chủ.

Túi phình xoang Valsalva: sa 1 van sigma động mạch chủ vào buồng tim, thường là thất phải đôi khi nhĩ phải và rất hiếm ở thất trái.

Khi đường kính thất trái > 70 mm ở tâm trương và nhất là > 50 tâm thu, kèm phân xuất co bóp < 25% là biểu hiện tổn thương cơ tim, cần được phẫu thuật.

Điều trị nội khoa

Phòng thấp, ngừa viêm nội tâm mạc, điều trị suy tim.

Khi chưa có rối loạn chức năng thất trái chỉ dùng lợi tiểu + giãn mạch. Khi thất trái lớn, EF giảm cần thêm digoxin (thuốc giãn mạch bắt đầu bằng liều thấp => ức chế men chuyển, chẹn Ca).

Hở van động mạch chủ độ 1 - 2 chưa có suy tim không cần điều trị, hở độ 3 - 4 dù chưa có triệu chứng cơ năng cần cân nhắc dùng giãn mạch, Nifedipin có thể làm chậm rối loạn chức năng thất trái.

Điều trị ngoại khoa

Hở van động mạch chủ + NYHA ≥ 3 tử vong 95% sau 10 năm.

Hở van động mạch chủ độ  ≥ 3 + NYHA ≥ 3 cần phẫu thuật dù chưa có rối loạn chức năng thất trái.

EF < 55%, đường kính tâm thu thất trái > 50 mm: lên lịch phẫu thuật trong 12 tháng dù chưa có triệu chứng cơ năng.

Hở van động mạch chủ + chưa có triệu chứng cơ năng hoặc chưa có rối loạn chức năng thất trái: Theo dõi 3 - 6 tháng/lần.

Hở van động mạch chủ  mãn:

Triệu chứng cơ năng (NYHA ≥ 3)

+

+

-

-

EF < 50%

-

+

+

-

 

1

2

3

4

1- phẫu thuật.

2- xem xét vì nguy cơ phẫu thuật cao.

3- phẫu thuật.

4- theo dõi 6 tháng/lần.

Hẹp van động mạch chủ

Diện tích mở van động mạch chủ bình thường: 3 - 5cm2, giảm 50% diện tích không tạo độ chênh áp có ý nghĩa. Hẹp van động mạch chủ nặng khi diện tích ≤ 30% bình thường (≤ 1cm2), rất nặng khi diện tích ≤ 0,75cm2.

Đánh giá độ nặng bởi chênh áp trung bình (đúng khi cung lượng tim bình thường) < 25; 25 - 50; > 50mmHg.

Điều trị nội

Bệnh nhân chưa có triệu chứng cơ năng điều trị bao gồm ngừa thấp và theo dõi khi suy tim, chưa có điều kiện phẫu thuật thì dùng digoxin và lợi tiểu liều thấp.

Khi có rung nhĩ nên chuyển sớm về xoang vì cung lượng tim đã thấp nay có rung nhĩ => giảm thêm 20%.

Điều trị ngoại

Trẻ em hẹp van động mạch chủ phẫu thuật khi chênh áp trung bình qua van ≥ 70 mmHg

Người lớn: mổ trước khi có rối loạn chức năng thất trái, khi EF giảm nặng, dù mổ cũng cải thiện kém.

Hẹp van động mạch chủ nặng + triệu chứng cơn năng => phẫu thuật ngay.

Bệnh nhân hẹp van động mạch chủ: 100% cần theo dõi 6 tháng/lần, khi EF giảm dù chưa có triệu chứng cơ năng cũng chỉ định mổ.

Hở van 3 lá

Giãn vòng van thường vùng lá trước.

Hở 3 lá thực tổn thường do thấp tim, chủ yếu là co rút lá van sau.

Sa van 3 lá thường kèm 2 lá, do loạn sản, do bẩm sinh.

Chẩn đoán và định lượng bằng siêu âm doppler

2D: chẩn đoán xác định khi tĩnh mạch chủ dưới co đường kính > 24mm; không nghĩ đến khi tĩnh mạch chủ dưới < 16mm.

Chẩn đoán xác định khi tĩnh mạch gan co đường kính < 18mm.

Doppler:  tĩnh mạch gan xác định độ nặng.

Doppler mầu: Chia độ.

Điều trị

Nội khoa: digoxin, giãn mạch, lợi tiểu khi có suy tim

Ngoại khoa: điều trị bảo tồn là chính, hở ba lá cơ năng chỉ có chỉ định sửa chữa cùng với phẫu thuật van khác

Hở van 3 lá cơ năng nhẹ: không cần điều trị.

Hở van 3 lá cơ năng trung bình: chỉnh vòng van 3 lá sau.

Hở van 3 lá cơ năng nặng: đặt vòng van nhân tạo.

Hở van 3 lá thực thể: phải đặt vòng van nhân tạo.

Xẻ mép van nếu dính.

Nới rộng mô van bằng màng ngoài tim nếu mô van co rút có thể cắt bỏ dây chằng gây có kéo.

Nhồi máu cơ tim

Rối loạn khu trú vận động tâm thất: giảm vận động, không vận động, vận động nghịch thường (90% xuyên thành có rối loạn khu trú).

Thay đổi độ dầy vách thất: kỳ tâm thu vách thất không có giảm độ dầy.

Thay đổi cấu trúc: vùng sẹo dưới tia Echo sẽ sáng hơn bình thường.

Theo dõi cải thiện vận động khu trú và chức năng thất trái khi điều trị bằng thuốc tan cục máu.

Tiên lượng nặng dựa vào vùng rộng của nhồi máu, siêu âm TM không cắt vùng nhồi máu vì kết quả không chính xác.

Phát hiện biến chứng: túi phình, thông liên thất, hở van 2 lá, vỡ vách tự do, huyết khối tâm thất…

Bệnh màng ngoài tim

Tràn dịch màng ngoài tim

Khoảng trống Echo ở mặt sau của tim.

Khoảng trống giảm nhiều và mất hẳn ở chỗ nối nhĩ trái và thất trái.

Màng ngoài tim không vận động.

Khi phủ toàn bộ tim, nhìn rõ => dịch ~ 300ml, nếu > 1cm => dịch > 500ml, nếu dịch ≥ 2cm => dịch > 700ml (mặt cắt dưới sườn đo TM kỳ tâm thu).

Chú ý hạ thấp gain.

Chẹn tim

2D: đè sụp thất phải, nhĩ phải, nhĩ trái.

Doppler: Bình thường vận tốc qua van nhĩ thất, động mạch phổi thay đổi dưới 20% theo chu kỳ. Thể chẹn tim vận tốc tăng > 40% tim phải và giảm > 40% tim trái.

Viêm màng ngoài tim co thắt

Dày màng tim (> 1mm) dưới dạng một đường dầy hoặc hai đường song song hoặc nhiều đường song song.

Gia tăng tỉ lệ E/A.

Viêm màng ngoài tim co thắt vận tốc dòng máu trong tĩnh mạch chủ dưới tăng ở kỳ tâm thu, ở bệnh cơ tim hạn chế vận tốc sẽ tăng ở đầu kỳ tâm trương.

Bệnh cơ tim giãn

Kích thước buồng tim giãn rộng.

Độ dầy vách tim bình thường.

Chức năng tâm thu thất trái giảm nặng, tâm trương bất thường.

Khi đã có triệu chứng cơ năng, 25% tử vong trong năm đầu,50% tử vong trong vòng 5 năm.

Điều trị: Lợi tiểu, giãn mạch (ức chế men chuyển), digoxin, chẹn beta.

Bệnh cơ tim phì đại

Kích thước buồng tim nhỏ.

Độ dầy vách tim tăng.

Chức năng tâm thu tăng động, tâm trương bất thường.

Nghẽn buồng tống thất trái.

Kỳ tâm trương vách liên thất/thành sau thất trái ≥ 1,3 (bình thường: 0,9 - 1,3).

Điều trị: chẹn β, chẹn ca, chống loạn nhịp.

Bệnh cơ tim hạn chế

Kích thước buồng thất bình thường, nhĩ giãn.

Độ dầy vách tim bình thường.

Chức năng tâm thu thất trái bình thường hoặc giảm.

Doppler: bất thường sóng qua van nhĩ thất,sóng không thay đổi theo hô hấp (viêm màng ngoài tim co thắt thường có).

Điều trị suy tim xung huyết: digoxin, lợi tiểu, giãn mạch.

Viêm nội tâm mạc

Siêu âm qua thành ngực giúp thấy mảng sùi trong 50 - 80% trường hợp (đường kính ≥ 3mm).

Điều trị: dùng kháng sinh liều cao 4 - 6 tuần.

Bóc tách động mạch chủ

Sự chịu đựng của động mạch chủ nằm ở lớp trung mạc.

Động mạch chủ vừa là ống dẫn vừa thúc đẩy máu luân chuyển: vận tốc sát thành = 5m/s, vận tốc giữa lòng mạch chỉ là 40 - 50cm/s.

Động mạch chủ lên co đường kính 30mm tại gốc.

95% bóc tách ở động mạch chủ lên, cách van vài cm hoặc động mạch chủ ngực

Siêu âm thấy

Dãn nở động mạch chủ khu trú hay lan toả.

Thành động mạch chủ tách đôi cho 2 hình ảnh cản âm Echo.

Có thể thấy dòng máu quận hay cục máu đông trong lòng giả.

Doppler mầu không thấy có dòng chảy hay dòng chảy yếu trong lòng giả, hoặc dòng chảy trong lòng giả ngược chiều dòng thật.

Bài viết cùng chuyên mục

Bệnh học ngoại tâm thu thất

Ngoại tâm thu thất (PVC), nhịp tim đập bất thường khởi phát từ một trong hai buồng dưới của tim (tâm thất). Những nhịp đập sớm phá vỡ nhịp điệu tim bình thường, đôi khi cảm thấy bỏ qua nhịp và đánh trống ngực.

Huyết áp thấp

Huyết áp thấp (hạ huyết áp) có vẻ như là một cái gì đó phấn đấu để đạt cao hơn. Tuy nhiên, đối với nhiều người, huyết áp thấp có thể gây ra triệu chứng chóng mặt và ngất xỉu, có nghĩa là họ có bệnh tim, nội tiết hoặc rối loạn thần kinh nghiêm trọng.

Sốc tim

Sốc tim là hiếm, nhưng nó thường gây tử vong nếu không được điều trị ngay lập tức. Nếu được điều trị ngay lập tức, khoảng một nửa những người sốc tim sống sót.

Xơ vữa Xơ cứng động mạch

Phát triển dần dần và thường không có bất kỳ triệu chứng nào, đến khi động mạch bị thu hẹp hoặc tắc có thể không cung cấp đủ máu cho bộ phận và mô

Bệnh Raynaud

Bệnh Raynaud là một vấn đề mà nguyên nhân do một số khu vực của cơ thể - chẳng hạn như ngón tay, ngón chân, chóp mũi và tai - cảm thấy tê và dị cảm để đáp ứng với nhiệt độ lạnh hoặc căng thẳng.

Tăng huyết áp

Huyết áp được xác định bằng số lượng máu tim bơm và số lượng đề kháng lực với dòng chảy của máu trong động mạch. Tim bơm nhiều máu hơn và động mạch hẹp, huyết áp sẽ cao hơn.

Tim to (giãn buồng tim)

Các triệu chứng: Khó thở, chóng mặt, nhịp tim bất thường, sưng phù, ho...Tìm kiếm chăm sóc y tế ngay nếu

Kênh nhĩ thất

Kênh nhĩ thất là sự bất thường của tim lúc mới sinh (bất thường bẩm sinh). Khuyết tật vách liên nhĩ thất, xảy ra khi có lỗ giữa các buồng tim và các vấn đề với van tim, điều chỉnh lưu lượng máu trong tim.

Viêm nội tâm mạc

Viêm nội tâm mạc thường xảy ra khi vi khuẩn hoặc vi trùng khác từ một phần khác của cơ thể, chẳng hạn như miệng lây lan qua máu và gắn với các khu vực bị hư hại trong tim.

Tồn tại lỗ bầu dục (ovale)

Tồn tại lỗ bầu dục (lỗ ovale - PFO) là lỗ trong tim không đóng đúng cách sau khi sinh. Tình trạng này tương đối phổ biến. Trong quá trình phát triển bào thai, một lỗ nhỏ - lỗ ovale - thường có giữa các buồng phía trên bên trái của tim (tâm nhĩ).

Nhịp tim nhanh

Mặc dù tim đập nhanh có thể đáng lo ngại, nhưng thường vô hại, vì tim vẫn bơm hiệu quả. Có thể ngăn ngừa tim đập nhanh bằng cách tránh các kích thích gây ra.

Đau ngực

Đau ngực là một trong những lý do phổ biến mà hầu hết mọi người cần giúp đỡ khẩn cấp y tế. Mỗi năm các bác sĩ cấp cứu đánh giá và điều trị cho hàng triệu người đau ngực.

Tăng huyết áp thứ phát

Tăng huyết áp thứ phát có thể được gây ra bởi vấn đề có ảnh hưởng đến thận, động mạch, tim hoặc hệ thống nội tiết. Tăng huyết áp thứ phát cũng có thể xảy ra trong thai kỳ.

Ngất do thần kinh phế vị (Vasovagal)

Ngất do thần kinh phế vị (Vasovagal) là nguyên nhân phổ biến nhất của ngất. Ngất xảy ra khi cơ thể phản ứng quá mạnh, chẳng hạn như khi nhìn thấy máu hoặc đau khổ về tình cảm.

Suy tim

Suy tim, còn gọi là suy tim sung huyết (CHF), có nghĩa là tim không thể bơm đủ máu để đáp ứng nhu cầu của cơ thể. Theo thời gian, vấn đề như động mạch bị thu hẹp (bệnh động mạch vành) hoặc huyết áp cao dần dần.

Bệnh tim mạch

Bệnh tim là một khái niệm rộng được sử dụng để mô tả một loạt các bệnh có ảnh hưởng đến tim, và trong một số trường hợp là các mạch máu. Các bệnh khác nằm trong nhóm bệnh tim bao gồm bệnh của các mạch máu.

Hạ huyết áp tư thế đứng

Hạ huyết áp tư thế đứng có thể xảy ra cho bất cứ ai nhưng phổ biến hơn ở người lớn tuổi. Hạ huyết áp tư thế đứng thường là nhẹ, kéo dài vài giây đến vài phút sau khi đứng.

Rung cuồng nhĩ (loạn nhịp hoàn toàn)

Rung nhĩ là nhịp tim bất thường và thường có nhịp thất nhanh, và thường gây giảm lượng máu đến mô cơ thể. Trong quá trình rung nhĩ, tâm nhĩ co bóp hỗn loạn và dẫn xuống tâm thất đột xuất.

Bệnh học tràn dịch màng ngoài tim

Tràn dịch màng ngoài tim thường liên quan đến viêm màng ngoài tim do bệnh tật hoặc chấn thương, nhưng cũng có thể xảy ra mà không có viêm. Đôi khi, tràn dịch màng ngoài tim có thể được gây ra bởi sự tích tụ máu.

Tăng áp động mạch phổi

Tăng áp động mạch phổi bắt đầu khi các động mạch phổi, và các mao mạch phổi bị thu hẹp, bị chặn tắc hoặc bị tiêu huỷ. Điều này làm tăng áp lực trong các động mạch trong phổi khi máu lưu thông qua phổi.

Viêm động mạch tế bào khổng lồ (GCA)

Viêm động mạch tế bào khổng lồ thường xuyên gây ra nhức đầu, đau hàm và bị nhìn mờ hoặc nhìn đôi. Mù ít thường xuyên, đột quỵ là biến chứng nghiêm trọng nhất của bệnh viêm động mạch tế bào khổng lồ.

Bệnh viêm động mạch Takayasu

Bệnh viêm động mạch Takayasu chủ yếu ảnh hưởng đến trẻ em gái và phụ nữ dưới 40 tuổi. Nguyên nhân chính xác của bệnh chưa được biết. Mục tiêu của điều trị là làm giảm viêm động mạch và ngăn ngừa các biến chứng tiềm năng.

Bệnh động mạch ngoại biên (PAD)

Bệnh động mạch ngoại biên cũng có khả năng là dấu hiệu của một sự tích tụ chất béo trong động mạch (xơ vữa động mạch). Tình trạng này có thể làm giảm lưu lượng máu đến tim và não, cũng như đôi chân.

Hẹp van hai lá

Van hai lá hẹp ở những người thuộc mọi lứa tuổi có thể điều trị được. Còn lại không được kiểm soát, hẹp van hai lá có thể dẫn đến các biến chứng tim mạch nghiêm trọng.

Tiền tăng huyết áp (prehypertension)

Huyết áp hơi cao được gọi là tiền tăng huyết áp (prehypertension). Tiền tăng huyết áp có thể sẽ chuyển thành bệnh tăng huyết áp nếu không làm thay đổi lối sống, chẳng hạn như bắt đầu tập thể dục và ăn uống lành mạnh.