Phác đồ điều trị viêm phổi liên quan đến thở máy

08/04/2017 16:37
Tỷ lệ tử vong khoảng 20-50% theo nhiều nghiên cứu, thậm chí có thể tới 70% khi nhiễm các vi khuẩn đa kháng. Làm tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian thở máy, thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị.

Nhận định chung

Viêm phổi liên quan đến thở máy (Ventilator Associated Pneumonia - VAP), được định nghĩa là nhiễm trùng nhu mô phổi xảy ra sau 48 giờ kể từ khi người bệnh được thở máy (qua ống nội khí quản, hoặc canuyn mở khí quản), người bệnh không trong thời kỳ ủ bệnh tại thời điểm bắt đầu được thở máy. Là bệnh lý nhiễm khuẩn bệnh viện rất thường gặp trong khoa hồi sức, với tỷ lệ 8-10% người bệnh điều trị tại khoa hồi sức, và 27% trong số người bệnh được thở máy. Tỷ lệ tử vong khoảng 20-50% theo nhiều nghiên cứu, thậm chí có thể tới 70% khi nhiễm các vi khuẩn đa kháng. Làm tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian thở máy, thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị.

Các vi sinh vật gây bệnh rất thay đổi phụ thuộc vào đặc điểm người bệnh trong từng khoa hồi sức, phương tiện chẩn đoán, thời gian nằm viện cũng như thời gian nằm điều trị tại khoa hồi sức, qui trình kiểm soát nhiễm khuẩnvà các chính sách sử dụng kháng sinh tại đơn vị đó.

Các nguyên nhân hay gặp trong viêm phổi liên quan đến thở máy sớm (< 5 ngày): tụ cầu nhạy methicillin, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae. - Viêm phổi bệnh viện muộn (≥ 5 ngày): tụ cầu kháng methicillin, P.aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Klebciella pneumonia. Stenotrophomonas maltophilia.

Người bệnh đã dùng kháng sinh trước đó: tụ cầu kháng methicillin, P.aeruginosa, Acinetobacter baumannii và các vi khuẩn gram âm đa kháng khác.

Ngoài ra gần đây nấm là nguyên nhân rất đáng chú ý gây viêm phổi bệnh viện, đặc biệt ở những người bệnh có cơ địa suy giảm miễn dịch, sử dụng kháng sinh phổ rộng dài ngày.

Yếu tố liên quan đến người bệnh bao gồm: tuổi ≥ 60, mức độ nặng của bệnh, suy tạng, dinh dưỡng kém hoặc giảm albumin máu, đau bụng thượng vị hoặc có phẫu thuật vùng ngực, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, bệnh phổi mạn tính, bệnh lý thần kinh cơ, chấn thương, bỏng, hôn mê, suy giảm ý thức, hít phải lượng thể tích lớn, có vi khuẩn khu trú ở đường hô hấp trên, vi khuẩn khu trú ở dạ dày và độ pH dịch vị thấp, viêm xoang.

Yếu tố liên quan đến các biện pháp can thiệp bao gồm: Thời gian thở máy,  đặt lại nội khí quản, thay đổi hệ thống dây thở thường xuyên, đặt ống thông dạ  dày, theo dõi thường xuyên áp lực nội sọ, dùng thuốc an thần, giãn cơ, dùng thuốc kháng H2, thuốc kháng acid, truyền > 4 đơn vị máu, tư thế đầu, nằm ngửa, vận chuyển ra ngoài khoa hồi sức.

Các yếu tố khác: mùa thu, mùa đông.

H. influenzae, Moraxella catarrhalis, S. Pneumoniae: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, viêm phổi liên quan đến thở máy đợt sớm (xuất hiện sớm < 5 ngày sau khi được thở máy).

P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii: Điều trị bằng corticoid, suy dinh dưỡng, bệnh phổi (giãn phế quản, xơ nang phổi), viêm phổi liên quan đến thở máy muộn, có dùng kháng sinh trước đó.

Tụ cầu: Hôn mê, chấn thương sọ não, phẫu thuật thần kinh, đái tháo đường, suy thận mạn, cúm.

Vi khuẩn kỵ khí: Hít phải.

Legionella: Hóa trị liệu, điều trị corticoid, bệnh lý ác tính, suy thận, giảm bạch cầu, lây nhiễm từ hệ thống nước bệnh viện.

Aspergillus: Điều trị bằng corticoid, thuốc độc tế bào, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Candida albicans: Suy giảm miễn dịch, thuốc độc tế bào, sử dụng corticoid, kháng sinh phổ rộng dài ngày, người bệnh có lưu các ống thông mạch máu dài ngày …

Influenza: Mùa đông, suy giảm miễn dịch, bệnh lý mạn tính tiềm ẩn, sống ở nơi có dịch cúm lưu hành ...

Virus hợp bào hô hấp: Suy giảm miễn dịch, bệnh tim hoặc phổi mạn tính.

Phác đồ điều trị viêm phổi liên quan đến thở máy

Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh

Xem xét kỹ các yếu tố sau để lựa chọn kháng sinh thích hợp:

+ Cơ địa người bệnh, các yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo.

+ Các kháng sinh đã dùng trước đó.

+ Mức độ tổn thương phổi.

+ Dịch tễ học, mức độ nhạy cảm của các chủng vi khuẩn, hoặc nấm tại từng khoa, bệnh viện, điều này rất quan trọng vì vi khuẩn gây bệnh và mức độ kháng kháng sinh không giống nhau giữa các khoa, bệnh viện, vì vậy phải tiến hành định kỳ việc điều tra dịch tễ phát hiện nguyên nhân, đường lây truyền, mức độ  nhạy cảm với thuốc kháng sinh để đưa ra quyết định phù hợp.

+ Viêm phổi bệnh viện sớm hay muộn.

Kháng sinh:

Kháng sinh lựa chọn theo kinh nghiệm cần được cho sớm (tốt nhất sau khi lấy các bệnh phẩm như dịch phế quản, máu… làm xét nghiệm vi sinh), đúng - đủ liều, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm vi sinh.

Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu

Người bệnh mắc viêm phổi liên quan đến thở máy thường đang được điều trị tại các cơ sở Hồi sức - Cấp cứu. Trường hợp đang được điều trị hoặc chăm sóc dài ngày tại các cơ sở y tế khác, người bệnh cần được vận chuyển sớm và an toàn đến các khoa Hồi sức để được điều trị và theo dõi sát.

Trước khi vận chuyển, cần chỉ định sớm kháng sinh theo kinh nghiệm liều đầu tiên (dựa trên cơ địa và định hướng sơ bộ trên lâm sàng). Ngoài ra, người bệnh phải được đánh giá cụ thể tình trạng hô hấp để chỉ định phương thức thở máy phù hợp. - Trong quá trình vận chuyển phải đảm bảo mạch, huyết áp và tình trạng hô hấp ổn định (dịch truyền, thông khí với máy thở vận chuyển chuyên dụng hoặc bóp bóng qua ống nội khí quản/canuyn mở khí quản). Tên, liều và thời gian sử dụng thuốc kháng sinh phải được ghi đầy đủ trong tóm tắt bệnh án chuyển viện (hoặc giấy chuyển viện).

Xử trí tại bệnh viện

Kháng sinh điều trị viêm phổi bệnh viện trong trường hợp không có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng

Điều trị kháng sinh kinh nghiệm với: tụ cầu nhạy methicillin, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, vi khuẩn gram âm đường ruột nhạy với kháng sinh.

Lựa chọn một trong số các kháng sinh:

+ Ceftriaxone.

+ Quinolon (levofloxacin, moxifloxacin, ciprofloxacin).

+ Ampicillin/sulbactam, hoặc ertapenem.

Viêm phổi liên quan đến thở máy có nguy cơ nhiễm các vi sinh vật đa kháng

Điều trị tập trung vào các tác nhân: tụ cầu kháng methicillin, P. aeruginosa, Acinetobacter, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Stenotrophonas, Burkhoderia cepacia.

Lựa chọn 1 loại kháng sinh nhóm A kết hợp với 1 kháng sinh nhóm B; cân nhắc thêm nhóm C hoặc D, tùy theo định hướng tác nhân gây bệnh (nếu vi khuẩn sinh ESBL: carbapenem kết hợp với fluoroquinolon).

Nhóm A:

+ Cephalosporin kháng trực khuẩn mủ xanh (cefepim, ceftazidim).

+ Carbapenem kháng trực khuẩn mủ xanh (imipenem, meropenem).

+ Betalactam có hoạt tính ức chế betalactamase (piperacillin/tazobactam).

Nhóm B:

+ Fluoroquinolon kháng trực khuẩn mủ xanh (ciprofloxacin, levofloxacin).

+ Aminoglycosid (amikacin, gentamycin, tobramycin).

Nhóm C (nếu nghi ngờ tụ cầu kháng methicillin):

+ Linezolid.

+ Vancomycin.

+ Teicoplanin (cân nhắc nếu có nguy cơ kháng với vancomycin).

Nhóm D (nếu nghi ngờ nhiễm nấm):

+ Khi sử dụng kháng sinh phổ rộng > 7 ngày, hoặc cơ địa suy giảm miễn dịch.

+ Thuốc chống nấm: Fluconazol, itraconazol. Nếu đã kháng thì dùng thuốc nhóm Enchinocandin.

Nếu viêm phổi liên quan đến thở máy muộn:  có nguy cơ hoặc chắc chắn do nhiễm vi khuẩn gram âm đa kháng: Colimycin kết hợp với carbapenem.

Điều chỉnh liều theo kết quả vi sinh vật và đáp ứng lâm sàng.

Chú ý:  Người bệnh suy thận cần điều chỉnh theo mức lọc cầu thận, kết quả định lượng kháng sinh trong máu (nếu có) và tình trạng người bệnh.

Theo dõi và thời gian điều trị kháng sinh

Tiến hành điều trị theo kinh nghiệm dựa trên định hướng ban đầu, đánh giá lại sau 48 – 72 giờ, hay tới khi có kết quả nuôi cấy vi sinh.

Liệu trình kháng sinh phải được xem xét lại tại các thời điểm sau 3 ngày, 5 ngày, 7 ngày điều trị. Đáp ứng tốt: điểm CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) giảm, cải thiện sốt, cải thiện tỷ lệ PaO2/FiO2, bạch cầu giảm, procalcitonin giảm, tính chất đờm mủ giảm, tổn thương trên phim X quang phổi có cải thiện.

Đánh giá và theo dõi hàng ngày về các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm máu, xét nghiệm vi sinh:

+ Triệu chứng lâm sàng cải thiện nhanh, kết quả nuôi cấy vi khuẩn âm tính: xem xét ngừng kháng sinh hoặc rút ngắn liệu trình kháng sinh.

+ Khi đã có kết quả cấy xác định được vi khuẩn gây bệnh và các triệu chứng lâm sàng có cải thiện: điều chỉnh phác đồ kháng sinh (liệu pháp “điều trị xuống thang”) dựa trên kết quả vi sinh vật và độ nhạy cảm của vi khuẩn. Cân nhắc làm lại xét nghiệm vi sinh định kỳ, để có bằng chứng về hiệu quả điều trị.

+ Không thấy có dấu hiệu cải thiện tình trạng nhiễm trùng phổi: loại trừ các biến chứng (ví dụ: áp xe, tràn mủ màng phổi…) và các nguyên nhân khác (kể cả nguyên nhân nhiễm trùng và không nhiễm trùng). Ngoài ra, phải đánh giá lại đối với các vi khuẩn gây bệnh kháng kháng sinh mà phác đồ kháng sinh ban đầu không bao phủ được, hoặc nồng độ kháng sinh chưa thỏa đáng. Cân nhắc làm lại các xét nghiệm vi sinh nếu cần thiết.

Thời gian điều trị ngắn (khoảng 7-10 ngày): Tụ cầu, Hemophilus influenzae.

Thời gian điều trị dài (ít nhất 14 – 21 ngày):

+ Tổn thương nhiều thùy.

+ Cơ địa suy dinh dưỡng.

+ Có tổn thương dạng ổ, dạng khoang.

+ Viêm phổi có hoại tử do vi khuẩn gram âm.

+ Kết quả định danh vi khuẩn: P. aeruginosa, Acinetobacter spp.

Tiên lượng và biến chứng

Tiên lượng nặng nếu người bệnh

Có nguy cơ nhiễm các vi sinh vật đa kháng thuốc.

Người bệnh đã từng nhập viện > 2 ngày trong vòng 90 ngày gần đây.

Nằm điều trị ở các cơ sở chăm sóc dài ngày.

Lọc máu chu kỳ trong vòng 30 ngày.

Đang điều trị tiêm truyền tại nhà.

Có người thân trong gia đình bị nhiễm vi khuẩn đa kháng.

Điều trị kháng sinh trong vòng 90 ngày gần đây. - Viêm phổi bệnh viện muộn (≥ 5 ngày).

Đang nằm viện > 5 ngày (không nhất thiết điều trị tại khoa Hồi sức).

Đang điều trị tại bệnh viện hoặc môi trường khác có lưu hành vi khuẩn có tính đề kháng cao.

Người bệnh có bệnh lý suy giảm miễn dịch, hoặc đang dùng thuốc gây suy giảm miễn dịch.

Biến chứng

Áp xe phổi.

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS - acute respiratory distress syndrome).

Viêm mủ màng phổi.

Nhiễm trùng huyết.

Sốc nhiễm khuẩn.

Dự phòng

Viêm phổi do hít phải

Ưu tiên sử dụng thở máy không xâm nhập nếu không có chống chỉ định.

Rút ngắn thời gian thở máy.

Dùng ống hút đờm kín và thay định kỳ.

Hút đờm dưới thanh môn liên tục.

Tư thế nửa ngồi (45º).

Tránh tình trạng tự rút ống.

Duy trì áp lực bóng chèn (cuff) tối ưu.

Tránh tình trạng căng giãn dạ dày quá mức.

Tránh thay đường ống dây thở không cần thiết.

Làm ẩm bằng HME (Heat and Moisture Exchangers).

Tránh ứ đọng nước đường thở.

Tránh vận chuyển người bệnh khi không cần thiết.

Viêm phổi do các vi khuẩn cư trú (colonization) gây bệnh

Rửa tay thường quy đúng kỹ thuật và có hiệu quả.

Tập huấn và đảm bảo đủ số lượng nhân viên, đặc biệt là điều dưỡng chú ý công tác chăm sóc vệ sinh răng miệng, tư thế người bệnh.

Tránh sử dụng kháng sinh không cần thiết.

Dự phòng loét dạ dày do stress.

Đặt nội khí quản đường miệng.

Sử dụng kháng sinh ngắn ngày.