Phác đồ điều trị hồi sức hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do đái tháo đường

2017-04-15 05:29 PM
Tình trạng mất nước nhiều hơn mất muối sẽ làm tăng áp lực thẩm thấu máu, khi áp lực thẩm thấu tăng trên 320 mOsm mỗi kg.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Nhận định chung

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu và nhiễm toan ceton là hai biến chứng cấp tính đe doạ đến tính mạng ở bệnh đái tháo đường. Bệnh thường gặp ở người trên 65 tuổi bị đái tháo đường týp 2, bị giảm khả năng uống nước. Bệnh có tỉ lệ tử vong cao hơn nhiễm toan ceton do đái tháo đường, gặp khoảng 20-30%. Tình trạng thiếu hụt insulin gây tăng phân hủy glucogen tại gan, tăng tân tạo glucose, giảm sử dụng glucose của tổ chức, dẫn tới tăng nồng độ đường huyết. Tăng đường huyết sẽ gây tăng bài niệu do thẩm thấu, hậu quả là mất nước. Tình trạng mất nước nhiều hơn mất muối sẽ làm tăng áp lực thẩm thấu máu. Khi áp lực thẩm thấu tăng > 320 mOsm/kg, nước từ khoảng kẽ và trong tế bào trong đó có các tế bào thần kinh trung ương bị kéo vào trong lòng mạch gây ra tình trạng hôn mê và mất nước.

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu gặp ở người bệnh đái tháo đường týp 2, kèm theo các tình trạng bệnh lý làm giảm khả năng uống nước. Các yếu tố nguy cơ bao gồm:

Nhiễm khuẩn là nguyên nhân hay gặp nhất chiếm 57,1%. Phổ biến nhất là viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết.

Không tuân thủ chế độ điều trị tiểu đường (hay đái tháo đường).

Bệnh đái tháo đường không được chẩn đoán, thường bị hôn mê tăng tăng áp lực thẩm thấu vì không phát hiện được các triệu chứng sớm của bệnh.

Các bệnh lý kèm theo: tai biến mạch não, nhồi máu cơ tim cấp, tăng hoặc giảm thân nhiệt, huyết khối mạc treo…

Dùng thuốc lợi tiểu, corticoid, uống rượu.

Phác đồ điều trị hồi sức hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do đái tháo đường

Nguyên tắc xử trí

Cấp cứu ban đầu C, A, B.

Bù dịch nhanh và đủ.

Điều chỉnh điện giải đồ.

Dùng insulin kiểm soát đường máu.

Chẩn đoán và điều trị nguyên nhân thuận lợi gây tăng áp lực thẩm thấu (viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu...).

Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu

Đảm bảo hô hấp và tuần hoàn khi vận chuyển, đặt đường truyền dịch bù sớm nhanh tại chỗ và trên đường vận chuyển.

Xử trí tại bệnh viện

Bù dịch

Đặt ngay đường truyền tĩnh mạch lớn, sau đó đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm để bù dịch (nếu có thể được).

Bắt đầu truyền 1 lít natriclorua 0,9%0 trong 1 giờ, trong 2 giờ. Ước tính lượng nước thiếu khoảng 8- 10 lít.

Trong quá trình bù dịch phải theo dõi sát mạch, huyết áp, độ bão hòa oxy, nước tiểu của người bệnh.

Nếu có giảm thể tích nặng gây tụt huyết áp: truyền natriclorua 0,9% 1lít/ giờ cho đến khi hết tình trạng hạ huyết áp.

Nếu mất nước nhẹ, tính natri hiệu chỉnh:

+ Na máu hiệu chỉnh = natri máu đo được + 1,6 mmol/l cho mỗi 5,6 mmol glucose tăng thêm trên 5,6 mmol/l.

+ Nồng độ natri bình thường hoặc tăng: truyền natriclorua 0,45% 250- 500ml/giờ tùy vào tình trạng mất nước. Khi glucose máu giảm xuống khoảng 15- 16 mmol/l, truyền thêm glucose 5% cùng với natriclorua 0,45%, tốc độ truyền 150 - 250ml/giờ.

+ Nồng độ natri giảm: truyền natriclorua 0,9% 250 - 500ml/giờ tùy vào tình trạng mất nước. Khi glucose máu khoảng 15 mmol/l truyền thêm glucose 5% với natriclorua 0,45% với tốc độ 150-250ml/giờ.

Insulin

Theo dõi đường máu mao mạch 1 giờ/lần, trong 3 giờ đầu sau đó mỗi 3 giờ/lần để chỉnh liều insulin.

Insulin 0,1đơn vị/kg tiêm tĩnh mạch sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 0,1 đơn vị/kg/giờ.

Nếu glucose máu không giảm 3,0 mmol/l trong giờ đầu tiên có thể tăng gấp đôi liều insulin.

Khi glucose máu đạt khoảng 15- 16mmol/l, giảm insulin xuống còn 0,02 – 0,05 đơn vị/kg/giờ. Đảm bảo glucose máu 11- 15 mmol/l cho đến khi người bệnh tỉnh.

Bù Kali

Theo dõi điện giải đồ 6 giờ/lần cho đến khi người bệnh ổn định.

Nếu chức năng thận bình thường (nước tiểu ≥ 50ml/giờ).

Nếu kali máu 3,5 mmol/l. 176 - Nếu nồng độ kali ban đầu từ 3,5 - 5,3 mmol/l, bổ sung kali 20 - 30 mmol/l của dịch truyền tĩnh mạch để đảm bảo nồng độ kali máu duy trì từ 4 - 5mmol/l.

Nếu nồng độ kali ban đầu > 5 mmol/l, không bù kali, kiểm tra kali máu mỗi 2 giờ. Khi người bệnh ổn định và có thể ăn được chuyển sang tiêm insulin dưới da. Tiếp tục truyền insulin tĩnh mạch 1-2 giờ sau khi tiêm insulin dưới da để đảm bảo đủ nồng độ insulin trong máu.

Điều trị nguyên nhân gây mất bù

Kháng sinh nếu có bằng chứng về nhiễm khuẩn.

Dùng thuốc dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu.

Tiên lượng và biến chứng

Biến chứng do không điều trị đúng hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là tắc mạch (tắc mạch mạc treo, nhồi máu cơ tim…) và tiêu cơ vân.

Bù nước quá nhanh có thể dẫn đến suy hô hấp ở người lớn và phù não ở trẻ em, đây là biến chứng hiếm gặp nhưng có thể gây tử vong ở trẻ em.

Triệu chứng của phù não là đau đầu, thay đổi ý thức, hoặc là suy giảm ý thức đột ngột sau khi đã có cải thiện lúc đầu. Nhịp tim chậm, tăng huyết áp, phù gai thị.

Điều trị bằng manitol với liều 1-2g/kg truyền tĩnh mạch trong 30 phút và dexamethasone tiêm tĩnh mạch.

Điều chỉnh tình trạng tăng áp lực thẩm thấu một cách từ từ có thể tránh được biến chứng này ở trẻ em.

Bài viết cùng chuyên mục

Phác đồ điều trị viêm tụy cấp nặng

Người bệnh viêm tụy cấp nặng có biến chứng, nên đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm để truyền dịch, đưa thuốc, nuôi dưỡng và duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm.

Phác đồ điều trị ngộ độc Cyanua

Cyanide được hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa, qua niêm mạc, đường hô hấp, sau đó được phân bố nhanh vào cơ thể, liều độc:với liều thấp 50 mg cũng có thể gây tử vong.

Phác đồ điều trị hồi sức viêm phổi nặng do vi khuẩn tại cộng đồng

Các trường hợp viêm phổi nặng do vi khuẩn mắc phải tại cộng đồng, cần được vận chuyển sớm, và an toàn đến các khoa Hồi sức cấp cứu.

Phác đồ điều trị ngộ độc Tetrodotoxin

Tetrodotoxin rất độc với thần kinh, ức chế kênh natri, đặc biệt ở cơ vân, ngăn cản phát sinh điện thế và dẫn truyền xung động, hậu quả chính là gây liệt cơ.

Phác đồ điều trị ngộ độc Aconitin

Aconitin gắn vào kênh natri phụ thuộc điện thế ở vị trí số 2 của thụ thể, làm mở kênh natri kéo dài, và dòng natri liên tục đi vào trong tế bào.

Phác đồ điều trị viêm phổi liên quan đến thở máy

Viêm phổi liên quan đến thở máy, được định nghĩa là nhiễm trùng nhu mô phổi xảy ra sau 48 giờ kể từ khi người bệnh được thở máy.

Phác đồ điều trị cơn hen phế quản nặng và nguy kịch

Cần cho người bệnh thở oxy lưu lượng cao qua ống thông mũi, hoặc mặt nạ oxy, nếu người bệnh vẫn giảm oxy máu nặng.

Phác đồ điều trị ngộ độc Carbamat

Carbamat vào cơ thể sẽ gắn và làm mất hoạt tính của ChE, gây tích tụ acetylcholin tại các synap thần kinh, gây kích thích liên tục quá mức các receptor ở hậu synap.

Phác đồ điều trị tiêu chảy cấp

Tiêu chảy cấp thực sự là mối quan tâm đáng kể về sức khỏe, đặc biệt là do khả năng gây mất nước nghiêm trọng và suy dinh dưỡng.

Phác đồ điều trị ngộ độc khí carbon monoxide (CO)

Chiến lược điều trị không dựa vào nồng độ HbCO, mà dựa vào tình trạng có bị mất ý thức lúc đầu, hay không, tình trạng hôn mê.

Phác đồ điều trị ngộ độc lá ngón

Xử trí co giật, suy hô hấp trước, bệnh nhân rối loạn ý thức thì phải nằm nghiêng tư thế an toàn khi rửa, nếu hôn mê phải đặt nội khí quản.

Phác đồ điều trị dị ứng dứa

Vì bản chất là protein, nên có thể gây ra phản ứng dị ứng ở một số người có cơ địa dị ứng thông qua IgE, thậm chí có thể sốc phản vệ và nguy hiểm.

Phác đồ điều trị viêm phổi nặng do vi rút cúm A

Hay gây bệnh cho lứa tuổi đang trong độ tuổi lao động, và các người bệnh có suy giảm suy giảm miễn dịch, như nghiện rượu, có thai.

Phác đồ điều trị suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn

Sốc nhiễm khuẩn là một giai đoạn nặng, của quá trình diễn biến liên tục, bắt đầu từ đáp ứng viêm hệ thống do nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng.

Phác đồ điều trị ngộ độc mật cá trắm, cá trôi

Cá càng to thì khả năng gây ngộ độc càng nhiều, cá trôi chỉ nặng 0,5 kg khi uống mật cá cũng gây suy thận cấp, mật của cá trắm từ 3 kg trở lên chắc chắn gây ngộ độc.

Phác đồ điều trị sốc nhiễm khuẩn

Sử dụng thuốc vận mạch như noradrenalin, hoặc adrenalin đưỡng truyền tĩnh mạch liên tục, để đảm bảo huyết áp khi đã đánh giá tụt huyết áp.

Phác đồ điều trị ngộ độc rotundin

Ngộ độc rotundin thường nhẹ, tiên lượng tốt, cần thận trọng với biến chứng viêm phổi do sặc, suy hô hấp, với những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch.

Phác đồ điều trị ngộ độc thuốc bảo vệ thực vật Clo hữu cơ

Các nghiên cứu điện não chứng minh rằng, clo hữu cơ ảnh hưởng đến màng tế bào thần kinh, bằng cách can thiệp vào tái cực, kéo dài quá trình khử cực.

Phác đồ điều trị ngộ độc các chất gây Methemoglobin

Xanh metylen ở liều thấp, có tác dụng làm tăng khử MetHb thành hemoglobin, tuy nhiên bản thân xanh metylen cũng là chất tạo MetHb.

Phác đồ điều trị suy gan cấp

Nguyên nhân hay gặp nhất là Paracetamol, kể cả với liều điều trị thông thường, ở bệnh nhân nghiện rượu, hoặc sử dụng cùng thuốc chuyển hóa qua enzyme Cytochrome 450.

Phác đồ điều trị ngộ độc thuốc diệt chuột loại Natri fluoroacetat và fluoroacetamid

Fluoroacetat gây độc bằng ức chế chu trình Krebs, làm giảm chuyển hoá glucose, ức chế hô hấp của tế bào, mất dự trữ năng lượng gây chết tế bào.

Phác đồ điều trị cấp cứu toan chuyển hóa

Riêng trong nhiễm toan xeton do đái tháo đường, không nên bù bằng Bicacbonat, chỉ cần truyền đủ dịch nhanh để đào thải axit betahydroxybutyric.

Phác đồ điều trị hồi sức cấp cứu suy thận cấp

Suy thận cấp tại thận, hay suy thận cấp chức năng, điều trị muộn đều có thể dẫn đến tử vong, do các biến chứng cấp tính, chú ý đặc biệt ở giai đoạn vô niệu.

Phác đồ điều trị suy hô hấp cấp

Suy hô hấp cấp, là nguyên nhân hàng đầu bệnh nhân phải nằm tại các khoa Hồi sức, trong trường hợp nguy kịch cần được xử trí cấp cứu ngay lập tức tại chỗ.

Phác đồ điều trị ngộ độc cồn Methanol công nghiệp

Khi trong rượu uống có cả ethanol, và methanol thì chuyển hóa gây độc của methanol xuất hiện chậm hơn, và biểu hiện nhiễm độc muộn.