Phác đồ điều trị trạng thái động kinh

Nhận định chung

Là trạng thái trong đó các cơn động kinh xuất hiện liên tiếp liền nhau mà trong giai đoạn giữa các cơn vẫn tồn tại các triệu chứng thần kinh và/hoặc rối loạn ý thức;  hoặc một cơn động kinh kéo dài quá lâu gây nên một bệnh cảnh lâm sàng nặng nề.

Về thời gian kéo dài một hoạt động động kinh từ 30 phút trở lên với các triệu chứng khác nhau do các quá trình giải phẫu, sinh lý bệnh và nguyên nhân rất đa dạng.

Một số tác giả đưa ra định nghĩa phù hợp cho lâm sàng hơn:

+ Cơn co giật kéo dài trên 5 phút, hoặc

+ Có trên hoặc bằng 2 cơn co giật mà giữa các cơn không có sự phục hồi hoàn toàn ý thức.

Nguyên nhân

Tổn thương thần kinh trung ương cấp tính

Viêm não hoặc viêm màng não.

+ Do vi khuẩn: não mô cầu, liên cầu, cúm, tụ cầu,…

+ Do vi-rút: vi-rút herpes, vi-rút adeno,…

+ Do nấm: Cryptococcus, aspergillus,..

+ Do vi khuẩn lao.

+ Do kí sinh trùng: ấu trùng giun lươn, sán não,…

Huyết khối tĩnh mạch não:do nhiễm khuẩn, do rối loạn đông máu,…

Bệnh lí mạch máu não.

+ Nhồi máu não.

+ Xuất huyết não.

+ Xuất huyết dưới nhện.

Tổn thương não do chấn thương.

Bệnh não do tăng huyết áp.

Tổn thương não do giảm oxy và thiếu máu:

+ Sau ngừng tuần hoàn.

+ Ngừng thở.

Tổn thương thần kinh trung ương mạn tính

Tiền sử tai biến mạch máu não.

U não.

Rối loạn chuyển hóa hoặc ngộ độc

Quá liều thuốc: amphetamine,…

Hội chứng cai thuốc (benzodiazepine, rượu).

Do các thuốc điều trị: betalactam, theophylline.

Tăng hoặc hạ đường máu.

Rối loạn điện giải: hạ natri máu hoặc hạ canxi máu.

Sốt cao ở trẻ em.

Động kinh

Ngừng đột ngột hoặc thay đổi liều thuốc chống động kinh.

Động kinh tâm thần.

Phác đồ điều trị trạng thái động kinh

Nguyên tắc xử trí

Đảm bảo chức năng sống cơ bản: hô hấp, huyết động, toan chuyển hóa, thân nhiệt, sơ cứu các chấn thương.

Cắt ngay các cơn co giật bằng mọi thuốc có sẵn, càng nhanh càng tốt.

Các thuốc cắt cơn co giật

Benzodiazepines:thuốc cắt cơn co giật đầu tay vì tác dụng cắt cơn co giật nhanh

Phenytoin (hoặc fosphenytoin) (Dyhydan, Dilantin).

+ Hiệu quả (60 -80%) đặc biệt với cơn động kinh cục bộ và dự phòng tái phát cơn co giật trong thời gian dài.

+ Liều tối đa: phenytoin đến 50mg/phút, fosfenyltoin đến 150mg/phút.

+ Tác dụng phụ: ức chế tuần hoàn và cần tiêm chậm.

+ Chống chỉ định: bệnh tim mất bù, rối loạn dẫn truyền. Không nên dùng ở người già, bệnh mạch vành.

Barbiturat: Tác động thông qua GABA receptor. Hai thuốc trong nhóm này hay được dùng nhất là Phenobarbital & Pentobarbital.

+ Phenobarbital:

Rất hiệu quả, tiêm tĩnh mạch tác dụng sau 5 phút và tác dụng kéo dài.

Nguy cơ: ức chế thần kinh (tăng lên khi phối hợp với benzodiazepam.

+ Thiopental:

Tác dụng nhanh, hiệu quả; được dùng nhiều tại các khoa hồi sức cấp cứu.

Nguy cơ: ức chế thần kinh, ngừng thở, truỵ mạch, tổn thương gan.

Liều dùng: tấn công 3-5mg/kg sau đó 50mg/phút, duy trì 1-5mg/kg/giờ.

Propofol:

+ Thường dùng khi điều trị trạng thái động kinh trơ.

+ Tác dụng nhanh, thời gian tác dụng ngắn. Có thể gây tụt huyết áp hoặc ức chế hô hấp, hiếm gặp nhưng nguy hiểm là hội chứng bao gồm nhiễm toan chuyển hóa, tiêu cơ vân, suy thận và rối loạn chức năng tim.

Một số thuốc khác:

+ Valproate (depakine): ít kinh nghiệm dùng đường tĩnh mạch.

+ MgSO4: chủ yếu dùng trong sản giật, liều 2-4g/5 phút tĩnh mạch sau đó truyền 1g/giờ trong 24 giờ.

+ Lidocain tĩnh mạch: ít dùng (hiệu quả thoáng qua, tác dụng phụ nhiều).

+ Thuốc giãn cơ: không phải là thuốc chống động kinh chủ yếu dùng để khống chế các hậu quả của cơn giật.

Các biện pháp hồi sức chung

Đảm bảo hô hấp

Đặt nội khí quản (bảo vệ đường thở, hút đờm).

Thở máy chế độ kiểm soát.thể tích nếu hôn mê.

Theo dõi SpO₂ ( > 95% ) và khí máu động mạch.

Đảm bảo huyết động

Theo dõi nhịp tim và huyết áp.

Nên đặt catheter tĩnh mạch trung tâm: đảm bảo truyền dịch, truyền thuốc + đo áp lực tĩnh mạch trung tâm.

Nếu tụt huyết áp: bồi phụ thể tích, thuốc vận mạch, đảm bảo thông khí, điều chỉnh rối loạn toan chuyển hoá nặng.

Toan chuyển hoá

Theo dõi khí máu động mạch.

Đa số toan chuyển hoá sẽ tự điều chỉnh sau khi đã kiểm soát được co giật.

NaHCO₃ khi toan rất nặng pH < 7,15.

Có thể kết hợp toan hô hấp, chú ý điều chỉnh lại lưu lượng thong khí/phút.

Tăng thân nhiệt

Thường gặp do bản thân co giật gây ra, nguy cơ gây nặng hơn tổn thương thần kinh trung ương.

Cần nhanh chóng hạ thân nhiệt < 39⁰C: chườm lạnh, thoáng gió, paracetamol 0,5g/ mỗi 4 giờ.

Phù não:

Nằm đầu cao 45 độ.

Manitol truyền tĩnh mạch nhanh trong 30 phút 0,5 - 1 g/kg cân nặng mỗi 4 - 6 giờ.

Methylprednisolon 40mg tiêm tĩnh mạch /6 -8 giờ. Hoặc Dexamethasone trong viêm màng não.

Khống chế cơn giật.

Phòng và điều trị tiêu cơ vân

Truyền dịch và cho đi tiểu nhiều (100 ml/giờ) và thuốc lợi tiểu tĩnh mạch nếu thấy cần thiết.

Chú ý sơ cứu các chấn thương kèm theo

Chấn thương sọ não, chấn thương hàm mặt, gãy xương…

Tiên lượng và biến chứng

Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân lần đầu xuất hiện trạng thái động kinh khoảng 20%, thay đổi tùy theo nguyên nhân khởi phát.

Nguyên nhân tử vong liên quan chủ yếu đến những rối loạn do tình trạng co giật cơ kéo dài như: tiêu cơ vân, toan lactic, viêm phổi do hít, suy hô hấp…

Nguy cơ tái phát co giật gặp ở 1/3 số bệnh nhân theo một nghiên cứu theo dõi dọc 10 năm, và 10% bệnh nhân có những di chứng thần kinh.

Khi có cơn co giật kéo dài trên 30-45 phút có thể gây ra các tổn thương não (nhất là cấu trúc limbic như hồi hải mã): não, di chứng thần kinh, trí tuệ vĩnh viễn.

Ngoài ra, tình trạng động kinh có thể gây ra nhiều hậu quả khác:

+ Chấn thương: chấn thương sọ não, trật khớp vai, gãy xương, đụng dập tạng.

+ Rối loạn hô hấp: ứ đọng, viêm phổi do sặc, toan hô hấp.

+ Rối loạn huyết động.

+ Toan chuyển hoá.

+ Rối loạn thân nhiệt, mất nước, tiêu cơ vân.