Phác đồ điều trị rắn cạp nia cắn

2017-05-13 05:15 PM
Nọc rắn cạp nia có chứa các độc tố hậu synape, và đặc biệt độc tố tiền synape gây liệt mềm kéo dài, nọc rắn có thể chứa độc tố tăng thải natri qua thận.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Nhận định chung

Rắn độc cắn là một cấp cứu thường gặp ở mọi lúc, mọi nơi. Ở Việt Nam cho tới nay đã phát hiện có 60 loài rắn độc, tuy nhiên các loài rắn cạp nia là một trong số loài rắn độc nhất. Các loài rắn cạp nia thường gây nhiễm độc nhất là rắn cạp nia miền Bắc (Bungarus multicinctus) và rắn cạp nia miền Nam (Bungarus candidus).

Nọc rắn cạp nia có chứa các độc tố hậu synape và đặc biệt độc tố tiền synape gây liệt mềm kéo dài. Nọc rắn cạp nia miền Bắc và rắn cạp nia miền Nam có thể chứa độc tố kiểu natriuretic peptide tăng thải natri qua thận dẫn tới hạ natri máu.

Hầu hết các trường hợp bị rắn cạp nia cắn sẽ bị liệt cơ dẫn tới suy hô hấp và tử vong nếu không được nhanh chóng đưa tới cơ sở y tế gần nhất để cấp cứu, điều trị kịp thời, tích cực với các biện pháp cấp cứu, hồi sức, đặc biệt thở máy. Huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu giúp bệnh nhân nhanh chóng tự thở và bỏ máy, rút ngắn đáng kể thời gian nằm viện và giảm các biến chứng.

Phác đồ điều trị rắn cạp nia cắn

Nguyên tắc điều trị

Bệnh nhân bị rắn cắn hoặc nghi ngờ bị rắn cạp nia cắn cần phải đưa ngay đến các cơ sở y tế có khả năng cấp cứu hồi sức, đặc biệt là đặt nội khí quản và thở máy. Lưu ý đảm bảo hô hấp trong quá trình vận chuyển.

Điều trị triệu chứng, điều trị hỗ trợ: các biện pháp cấp cứu, hồi sức, đặc biệt đặt nội khí quản, thở máy và điều trị các triệu chứng khác, phòng và điều trị các biến chứng do liệt, hạn chế vận động, thở máy kéo dài.

Dùng huyết thanh kháng nọc rắn cạp nia: là điều trị tối ưu, rút ngắn thời gian thở máy và thời gian nằm viện, hạn chế được các biến chứng.

Sơ cứu trường hợp biết được rắn cạp nia cắn

Mục tiêu sơ cứu: Làm chậm sự hấp thu của nọc độc về tuần hoàn hệ thống, giúp kéo dài thời gian bệnh nhân chưa bị liệt cho tới khi tới được cơ sở y tế gần nhất. Cấp cứu hô hấp khi bệnh nhân bị liệt, suy hô hấp để đảm bảo tính mạng bệnh nhân trong thời gian vận chuyển.

Động viên bệnh nhân yên tâm, đỡ lo lắng.

Kỹ thuật băng ép bất động vết cắn ở chân, tay

Dùng băng rộng khoảng 5 -10 cm, nên dài ít nhất 4-5 m với người lớn, có thể băng chun giãn, băng vải, hoặc tự tạo từ khăn, quần áo. Cởi đồ trang sức ở chân, tay bị cắn. Không cố cởi quần áo nếu thấy khó, có thể băng đè lên quần áo. Thực hiện theo các bước sau (theo thứ tự từ trên xuống dưới).

(1) Đặt băng ở vùng quanh ngón tay, chân. Băng tương đối chặt nhưng không quá mức (vẫn còn sờ thấy mạch đập, đủ để luồn một ngón tay qua giữa các nếp băng một cách khó khăn).

(2) Bắt đầu băng từ ngón tay hoặc chân tới bẹn hoặc nách (để hở móng tay, chân).

(3) Dùng nẹp cứng (miếng gỗ, que, miếng bìa cứng,...) để cố định chân, tay.

Vết cắn ở bàn, ngón tay, cẳng tay

Băng ép bàn, ngón tay, cẳng tay.

Dùng nẹp cố định cẳng bàn tay.

Dùng khăn hoặc dây treo lên cổ bệnh nhân.

Vết cắn ở thân mình, đầu, mặt cổ

Dùng gạc, vải hoặc giấy gấp tạo thành miếng có kích thước khoảng 5cm2, dày 2-3cm đặt trực tiếp lên vết cắn và ấn giữ liên tục lên vùng bị cắn nhưng không làm hạn chế cử động thành ngực hay hít thở của bệnh nhân.

Các biện pháp kết hợp

Kết hợp các biện pháp khác trên đường vận chuyển bệnh nhân đến bệnh viện: Nếu bệnh nhân khó thở: hỗ trợ hô hấp theo điều kiện tại chỗ, hà hơi thổi ngạt, bóp bóng ambu qua mask hoặc đặt nội khí quản sau đó bóp bóng hoặc thở máy.

Nếu không có băng to bản như trên hoặc không đảm bảo làm đúng kỹ thuật băng ép bất động, có thể ga rô tĩnh mạch (chú ý không ga rô động mạch vì gây thiếu máu, nguy cơ tổn thương đoạn chi).

Trích rạch, nặn máu, rửa vết cắn: sau khi đã băng ép hoặc garo tĩnh mạch, có thể chích, rạch da, nặn máu dưới vòi nước chảy hoặc trong chậu nước sạch, chú ý chỉ rạch dài không quá 1cm và sâu không quá 0,5cm, đường rạch dọc theo trục của chi.

Vận chuyển: không để bệnh nhân tự đi lại, để vùng bị cắn thấp hơn vị trí của tim, nhanh chóng vận chuyển bệnh nhân tới cơ sở y tế gần nhất có điều kiện đặt nội khí quản và bóp bóng hoặc thở máy.

Các biện pháp không khuyến cáo: mất thời gian đi tìm thày lang lá thuốc và chờ đợi tác dụng của các biện pháp này, gây điện giật, đắp các loại thuốc y học dân tộc, hoá chất lên vết cắn, sử dụng hòn đá chữa rắn cắn, chườm lạnh vết cắn (chườm đá).

Nếu bệnh nhân khó thở: gọi cấp cứu hoặc nhân viên y tế nơi gần nhất, hô hấp nhân tạo, có thể hà hơi thổi ngạt, bóp bóng ôxy qua mask hoặc ống nội khí quản (tuỳ theo điều kiện tại chỗ).

Tại bệnh viện

Điều trị triệu chứng, điều trị hỗ trợ

Đặt nội khí quản, thở máy kiểm soát thể tích hoặc áp lực kết hợp các biện pháp phòng chống xẹp phổi.

Truyền dịch: Hạn chế dịch truyền nếu không có chỉ định bù dịch.

Theo dõi natri máu ít nhất 1 lần/ngày để phát hiện kịp thời hạ natri máu. Điều trị hạ natri máu bằng dung dịch natriclorua 2% (phác đồ dưới đây).

Tăng huyết áp, nhịp nhanh xoang: dùng các thuốc chẹn beta giao cảm, ví dụ bisoprolol, atenolol, propranolol,…

Phòng và điều trị viêm phổi bệnh viện.

Chăm sóc mắt: nếu bệnh nhân thở máy: ngay từ khi vào phải rửa mắt bằng natri clorua 0,9%, băng mắt đảm bảo hai bờ mi khép kín, nhỏ dầu A 3h/lần, tra kháng sinh khi có viêm giác mạc, kết mạc.

Phòng chống loét: lật trở bệnh nhân thường xuyên 3h/lần, xoa bóp các bị trí tỳ đè, nằm đệm chống loét,…

Dinh dưỡng: 35-40 Kcalo/kg/ngày.

Huyết thanh kháng nọc rắn cạp nia

Khi có triệu chứng toàn thân nên dùng sớm ngay.

Dùng phản ứng dị ứng ở các đối tượng nguy cơ cao:

+ Test dị ứng với huyết thanh kháng nọc rắn dương tính. Có tiền sử dị ứng với các động vật (như ngựa, cừu) được dùng để sản xuất huyết thanh kháng nọc rắn hoặc các chế phẩm huyết thanh từ các động vật này (ví dụ huyết thanh giải độc tố uốn ván).

+ Cần phải hội chẩn, cân nhắc giữa mức độ nặng của bệnh nhân đang bị, lợi ích và nguy cơ dị ứng, đặc biệt phản vệ.

Dùng thuốc dự phòng:

+ Corticoid, dùng một trong 2 thuốc: prednisolone 50mg/lần, (trẻ em 0,5- 0,7mg/kg/lần), uống hoặc methylprednisolone 40mg/lần (trẻ em 0,5mg/kg/lần) tiêm tĩnh mạch. Dùng vào các thời điểm: 13 giờ, 07 giờ và 01 giờ trước khi dùng huyết thanh kháng nọc rắn.

+ Kháng histamin: diphenhydramine 10-20mg (trẻ em: 1,25mg/kg), tiêm bắp trước khi dùng huyết thanh kháng nọc rắn.

Theo dõi sát mạch, huyết áp, da, niêm mạc và các dâu hiệu dị ứng trong và sau khi truyền huyết thanh kháng nọc rắn.

Luôn sẵn sàng cạnh giường các dụng cụ và thuốc cấp cứu phản vệ.

Cách dùng huyết thanh kháng nọc rắn: Liều ban đầu 10 lọ, có thể thử test bằng cách pha 01 lọ với 100ml NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch, nếu không có biểu hiện dị ứng pha nốt 9 lọ trong 200 ml NaCl 0,9% (5ml/kg cân nặng) truyền trong 60-90 phút, tối đa 30 lọ.

Tiến triển và biến chứng

Nếu có huyết thanh kháng nọc rắn cạp nia - Dùng huyết thanh kháng nọc rắn cạp nia là phương thức điều trị tối ưu nhất. Bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn được dùng huyết thanh kháng nọc rắn cạp nia đủ liều (20 - 30 lọ) tiêm truyền tĩnh mạch sẽ chóng được rút ống nội khí quản và thôi thở máy. Thời gian điều trị trung bình bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn nếu có huyết thanh kháng nọc rắn cạp nia là 3-5 ngày.

Không có huyết thanh kháng nọc rắn cạp nia - Bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn không được dùng huyết thanh kháng nọc rắn cạp nia phải được đặt ống nội khí quản và bắt buộc thở máy. Thời gian điều trị trung bình bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn nếu không được dùng huyết thanh kháng nọc rắn cạp nia là 2-4 tuần. Quá trình thở máy kéo dài sẽ kèm theo những biến chứng do bệnh nhân nằm điều trị thở máy kéo dài như: viêm phổi bệnh viện, viêm loét do nằm lâu, suy dinh dưỡng, tắc đờm ống nội khí quản, tụt ống nội khí quản, loét giác mạc, ...

Bài viết cùng chuyên mục

Phác đồ điều trị ngộ độc các chất gây Methemoglobin

Xanh metylen ở liều thấp, có tác dụng làm tăng khử MetHb thành hemoglobin, tuy nhiên bản thân xanh metylen cũng là chất tạo MetHb.

Phác đồ điều trị rắn lục cắn

Nọc rắn lục gây tiêu fibrinogen, thông qua các yếu tố fibrinogenolysin, và các enzym có tác dụng như thrombin hoạt hoá hình thành mạng lưới fibrin thứ phát.

Phác đồ điều trị các rối loạn đông máu thường gặp trong hồi sức

Giảm tiểu cầu do heparin, bệnh nhân trong hồi sức thường phải dùng heparin để dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu, lọc máu.

Phác đồ điều trị suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn

Sốc nhiễm khuẩn là một giai đoạn nặng, của quá trình diễn biến liên tục, bắt đầu từ đáp ứng viêm hệ thống do nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng.

Phác đồ điều trị sốc tim

Suy tim trong bệnh cảnh sốc tim là vấn đề lâm sàng lớn, bởi vì tỉ lệ tử vong cao, tiên lượng phụ thuộc nhiều vào nguyên nhân gây ra sốc tim.

Phác đồ điều trị tràn khí màng phổi ở bệnh nhân thở máy

Áp lực cao nguyên đường thở, trong những tình huống này nếu cao hơn 30 cmH2O, là dấu hiệu báo hiệu nguy cơ chấn thương áp lực.

Phác đồ điều trị rắn hổ mang cắn

Chẩn đoán, và điều trị rắn hổ mang cắn cần nhanh chóng, đặc biệt cần dùng sớm, và tích cực huyết thanh kháng nọc rắn, khi có biểu hiện nhiễm độc.

Phác đồ điều trị ngộ độc Carbamat

Carbamat vào cơ thể sẽ gắn và làm mất hoạt tính của ChE, gây tích tụ acetylcholin tại các synap thần kinh, gây kích thích liên tục quá mức các receptor ở hậu synap.

Phác đồ điều trị ngộ độc rotundin

Ngộ độc rotundin thường nhẹ, tiên lượng tốt, cần thận trọng với biến chứng viêm phổi do sặc, suy hô hấp, với những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch.

Phác đồ điều trị ngộ độc hóa chất trừ sâu phospho hữu cơ

Các hợp chất Phospho hữu cơ khi vào cơ thể, sẽ gắn với AChE dẫn đến phosphoryl hoá, và làm mất hoạt tính của AChE.

Phác đồ điều trị hồi sức cấp cứu suy thận cấp

Suy thận cấp tại thận, hay suy thận cấp chức năng, điều trị muộn đều có thể dẫn đến tử vong, do các biến chứng cấp tính, chú ý đặc biệt ở giai đoạn vô niệu.

Phác đồ điều trị ngộ độc chất diệt cỏ Paraquat

Tổn thương gan thận có thể hồi phục được, tổn thương phổi không hồi phục thường là nguyên nhân khiến bệnh nhân tử vong.

Phác đồ điều trị ngộ độc nọc cóc

Nọc cóc được hấp thu tốt qua đường tiêu hóa, nồng độ đỉnh đạt sau 6 giờ, thể tích phân bố lớn, tăng lên ở người béo và người già.

Phác đồ điều trị suy hô hấp cấp

Suy hô hấp cấp, là nguyên nhân hàng đầu bệnh nhân phải nằm tại các khoa Hồi sức, trong trường hợp nguy kịch cần được xử trí cấp cứu ngay lập tức tại chỗ.

Phác đồ điều trị sốc giảm thể tích máu

Nếu phát hiện muộn, và điều trị không kịp thời, tình trạng tụt huyết áp kéo dài, dẫn tới suy đa tạng, và tử vong.

Phác đồ điều trị cấp cứu tăng Natri máu

Người bệnh có mất cả muối, và nước nhưng lượng nước mất nhiều hơn lượng muối, những người bệnh này có dấu hiệu thiếu dịch, tụt huyết áp khi đứng.

Phác đồ điều trị ngộ độc ma túy nhóm Opi

Naloxon là chất giải độc đặc hiệu, có tác dụng ức chế ở cả 4 loại receptor ôpi, nhanh chóng dùng naloxon thường cứu được bệnh nhân ngộ độc ôpi.

Phác đồ điều trị ngộ độc Strychnin (hạt mã tiền)

Liều gây ngộ độc từ 30 đến 100 mg ở người lớn có thể gây tử vong, thậm chí một ca lâm sàng tử vong với liều 16mg, tử vong có thể xảy ra trong vòng 30 phút.

Phác đồ điều trị hồi sức hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do đái tháo đường

Tình trạng mất nước nhiều hơn mất muối sẽ làm tăng áp lực thẩm thấu máu, khi áp lực thẩm thấu tăng trên 320 mOsm mỗi kg.

Phác đồ điều trị ngộ độc cấp kháng Vitamin K

Khi thiếu vitamin K ở mức độ nhẹ và trung binh, gây rối loạn đông máu chủ yếu tác động vào con đường đông máu ngoaị sinh, dẫn đến tir lệ PT giảm, INR kéo dài.

Phác đồ điều trị tăng áp lực nội sọ

Khi có dấu hiệu nhiễm khuẩn thần kinh, cần phải sử dụng kháng sinh càng sớm càng tốt, lựa chọn kháng sinh dễ thấm màng não, phải đủ liều lượng.

Phác đồ điều trị ngộ độc thuốc bảo vệ thực vật Clo hữu cơ

Các nghiên cứu điện não chứng minh rằng, clo hữu cơ ảnh hưởng đến màng tế bào thần kinh, bằng cách can thiệp vào tái cực, kéo dài quá trình khử cực.

Phác đồ điều trị hội chứng Guillain Barre

Trong hội chứng Guillain Barré, biểu hiện là yếu cơ tiến triển nhiều nơi, bệnh nặng là khi có liệt cơ hô hấp và rối loạn thần kinh tự chủ.

Phác đồ điều trị cấp cứu kiềm chuyển hóa

Nhiễm kiêm chuyển hoá nặng, với các triệu chứng lâm sàng rõ rệt, nên điều trị bằng liệu pháp toan hoá, đặc biệt nếu có chống chỉ định đưa NaCl vào.

Phác đồ điều trị ngộ độc lá ngón

Xử trí co giật, suy hô hấp trước, bệnh nhân rối loạn ý thức thì phải nằm nghiêng tư thế an toàn khi rửa, nếu hôn mê phải đặt nội khí quản.