Phác đồ điều trị đợt mất bù cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Nhận định chung

Đợt mất bù cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là tình trạng bệnh ở giai đoạn ổn định chuyển sang nặng lên nhanh không đáp ứng với điều trị thông thường hàng ngày. Suy hô hấp do đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có thể nặng, thậm chí nguy kịch, nếu không được xử trí đúng cách và kịp thời.

Nguyên nhân

Nhiễm trùng đường hô hấp do vi khuẩn hoặc virus.

Điều trị hoặc dùng thuốc không đúng cách, dùng  thuốc ngủ, an thần.

Xuất hiện một bệnh lý khác: tắc mạch phổi, suy tim, phẫu thuật (nhất là phẫu thuật bụng, phẫu thuật lồng ngực).

Các rối loạn chuyển hoá: tăng đường máu, giảm kali.

Các nhiễm trùng khác (ổ bụng, não).

Ô nhiễm không khí.

Phác đồ điều trị đợt mất bù cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Nguyên tắc xử trí

Xử trí đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính mức độ nặng bao gồm: bảo đảm oxy máu, dùng thuốc giãn phế quản, khai thông đường hô hấp (giải quyết tình trạng ứ đọng đờm), dùng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn hô hấp (thường là nguyên nhân dẫn đến đợt mất bù cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) và điều trị các bệnh lý kèm theo, điều trị dự phòng biến chứng.

Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu

Cho người bệnh thở oxy nếu có thể, lưu lượng oxy 1 - 2 lít/phút.

Dùng thuốc cường bêta-2 giao cảm tác dụng nhanh tại chỗ: khí dung qua mặt nạ 5 mg (salbutamol, terbutalin), hoặc xịt 2 - 4 nhát/lần, có thể nhắc lại 10 -15 phút một lần nếu chưa có hiệu quả; phối hợp với thuốc ức chế phó giao cảm tác dụng nhanh (ipratropium) khí dung hoặc xịt.

Dùng kháng sinh nếu có chỉ định.

Chuyển người bệnh đi bệnh viện: trên đường chuyển cần theo dõi tình trạng hô hấp, tiếp tục dùng thuốc giãn phế quản xịt 10 -15 phút một lần nếu cần.

Xử trí tại bệnh viện

Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có suy hô hấp nặng

Oxy: thở oxy qua gọng kính oxy, giữ SpO₂  90% - 93%. Không dùng lưu lượng oxy quá 2 lít/phút. Nếu oxy máu tăng lên nhanh, người bệnh có thể giảm thông khí, làm cho PaCO₂ tăng cao và nhiễm toan nặng.

Thuốc giãn phế quản:

+ Dùng thuốc giãn phế quản tại chỗ:  Thuốc cường bêta-2 giao cảm, khí dung qua mặt nạ 5 mg (salbutamol, terbutalin), nhắc lại tuỳ theo tình trạng người bệnh, có thể nhiều lần. Thuốc ức chế phó giao cảm: ipratropium (0,5 mg) khí dung qua mặt nạ, nhắc lại nếu cần thiết.

+ Dùng thuốc giãn phế quản truyền tĩnh mạch: thường dùng thuốc giãn phế quản đường tĩnh mạch kết hợp khi liệu pháp khí dung kém  hiệu quả:

Thuốc  cường bêta-2 giao cảm (salbutamol, terbutalin). Tốc độ khởi đầu 0,1µg/kg/phút, điều chỉnh liều theo đáp ứng của người bệnh (tăng tốc độ truyền 5 - 10 phút/lần, mỗi lần 0,1µg/kg/phút cho tới khi có đáp ứng).

Nếu khí dung và truyền tĩnh mạch các thuốc cường bêta-2 giao cảm không đủ hiệu quả giãn phế quản, có thể dùng aminophyline  0,24g pha với 100ml dịch glucose 5%, truyền trong 30-60 phút, sau đó truyền duy trì với liều 0,5mg/kg/giờ.

Trong trường hợp đã dùng hết các thuốc giãn phế quản như trên mà vẫn không giải quyết được cần phải xem xét đặt ống nội khí quản, thì cân nhắc dùng thêm adrenalin liều thấp 0,01µg/kg/phút điều chỉnh liều theo đáp ứng lâm sàng, nếu xuất hiện loạn nhịp hoặc huyết áp tăng lên thì ngừng.

Corticoid:

+ Methylprednisolon 2mg/kg/24 giờ tiêm tĩnh mạch. Khi người bệnh ổn định sẽ chuyển sang đường uống.

+ Corticoid chỉ nên dùng trong 10 - 14 ngày để hạn chế các tác dụng không mong muốn.

Kháng sinh:

+ Kháng sinh được sử dụng khi nhiễm khuẩn là nguyên nhân dẫn tới đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

+ Chỉ định kháng sinh khi có các dấu hiệu: Khó thở tăng. Lượng đờm tăng. Đờm mủ. Hoặc có 2 trong 3 dấu hiệu trên, trong đó có dấu hiệu đờm mủ.

+ Lựa chọn kháng sinh dựa vào loại vi khuẩn có khả năng gây đợt cấp (theo điều tra dịch tễ học và tỷ lệ nhậy cảm với kháng sinh của vi khuẩn đó).

Nhiễm khuẩn cộng đồng: Các vi khuẩn cộng đồng gây nhiễm khuẩn dẫn đến đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thường là Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis.  Kháng sinh nên lựa chọn khi nhiễm khuẩn cộng đồng là cephalosporin thế hệ 3 hoặc kháng sinh nhóm penicillin phổ rộng, kết hợp với kháng sinh nhóm aminoglycosid hoặc fluoroquinolone hoặc Moxifloxacin. Nhóm Marcrolid nếu nghi ngờ do Legionella hoặc vi khuẩn không điển hình.

Nhiễm khuẩn bệnh viện: Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn bệnh viện: dùng kháng sinh theo liệu pháp xuống thang. Nếu điều kiện cho phép nên lựa chọn loại kháng sinh phổ rộng và có tác dụng trên vi khuẩn nghi ngờ gây bệnh. Loại vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn bệnh viện và mức độ đề kháng kháng sinh của các loại vi khuẩn đó có thể khác nhau ở mỗi cơ sở điều trị và cần xác định dựa vào điều tra dịch tễ ở cơ sở đó.

Thở máy:

+ Thông khí không xâm nhập: nếu không có chống  chỉ định.

+ Thông khí xâm nhập:(xem kỹ thuật thở máy ở người bệnh có tổn thương phổi).

Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có suy hô hấp nguy kịch

Khi xuất hiện suy hô hấp cấp nguy kịch, người bệnh cần được đặt ống nội khí quản ngay để có thể tiến hành thở máy xâm nhập.

Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 100%.

Đặt ống nội khí quản, thở máy.

Hút đờm qua nội khí quản.

Dùng thuốc giãn phế quản truyền tĩnh mạch.

Tiêm tĩnh mạch corticoit

Dùng thuốc kháng sinh đường tĩnh mạch.

Tiên lượng và biến chứng

Tiên lượng người bệnh phụ thuộc: mức độ nặng của BPTNMT đã có, các bệnh lý kèm theo, mức độ nặng của nhiễm khuẩn hô hấp, việc điều trị có kịp thời hay không.

Biến chứng: các biến chứng cần chú ý:

+ Tràn khí màng phổi, đây là biến chứng nặng và làm cho việc điều trị khó khăn thêm nhiều. Phát hiện tràn khí màng phổi trên người bệnh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thường khó do các dấu hiệu vốn có như giãn phế nang của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có thể làm mờ các triệu chứng cùa tràn khí màng phổi. Cần chụp phổi cấp cứ u để xác định tràn khí màng phổi ngay khi: người bệnh thở nhanh lên đột ngột, rì rào phế nang giảm kèm theo gõ vang, nhất là khi giảm ở một bên lồng ngực, tím, SpO₂ tụt nhanh, nếu đang thở máy thì xuất hiện thở chống máy và áp lự c đỉnh đườ ng thở tăng ca0. Xử trí: dẫn lưu màng phổi tích cực ngay.

+ Tắc động mạch phổi.

+ Viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy.

+ Phụ thuộc máy thở nếu người bệnh phải thở máy kéo dài. Cần đánh giá tình trạng người bệnh 2 - 3 lần mỗi ngày và tập cho người bệnh bỏ máy ngay khi đủ điều kiện.

Phòng bệnh

Theo dõi và điều trị tốt các người bệnh bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Tránh các nguy cơ có thể gây đợt cấp.

Điều trị sớm và tích cực các bệnh lý mới xuất hiện ở người bệnh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.