- Trang chủ
- Phác đồ - Test
- Phác đồ điều trị hồi sức cấp cứu
- Phác đồ điều trị tràn khí màng phổi ở bệnh nhân thở máy
Phác đồ điều trị tràn khí màng phổi ở bệnh nhân thở máy
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Nhận định chung
Tràn khí màng phổi là một biến chứng rất nguy hiểm ở người bệnh đang được thở máy. Tràn khí màng phổi có thể là biến chứng nguy hiểm của thở máy do áp lực dương cao quá mức trong phế nang - biến chứng này được gọi là "chấn thương áp lực. Tình huống này có thể xuất hiện khi có tình trạng "bẫy khí" dẫn đến căng phổi (trong các bệnh lý gây tắc nghẽn phế quản) hoặc do tình trạng "phổi nhỏ" như trong hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS). Áp lực cao nguyên đường thở (áp lực đỉnh phế nang) trong những tình huống này nếu cao hơn 30 cmH2O là dấu hiệu báo hiệu nguy cơ chấn thương áp lực, nguy cơ sẽ rất cao nếu áp lực cao nguyên đường thở tăng trên 35 cmH2O.
Nguyên nhân
Chấn thương áp lực
Thở máy có thể gây nên tình trạng tăng quá mức áp lực trong phế nang dẫn tới vỡ phế nang gây tràn khí màng phổi hoặc tràn khí trung thất. Những người bệnh có nhiều nguy cơ gặp biến chứng này là:
Người bệnh có bệnh lý tắc nghẽn đường hô hấp: cơn hen phế quản nặng, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
Người bệnh bị ARDS.
Các trường hợp không phải các bệnh lý trên nhưng thông số máy thở được đặt không hợp lý, tăng thể tích lưu thông quá mức, hoặc để bệnh nhân chống máy cũng có nguy cơ xuất hiện tràn khí màng phổi.
Biến chứng của các thủ thuật
Các thủ thuật như đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, sinh thiết màng phổi, sinh thiết phổi, soi phế quản, ép tim khi cấp cứu ngừng tuần hoàn đều có nguy cơ gây tràn khí màng phổi. Tai biến tràn khí màng phổi này sẽ nặng hơn và nguy hiểm hơn khi xuất hiện trên người bệnh thở máy.
Các bệnh lý gây tràn khí màng phổi
Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân thở máy cũng có thể do nguyên nhân bệnh lý như: viêm phổi do tụ cầu, lao, nhiễm cúm A nặng, hoặc giãn phế nang ở bệnh nhân COPD…
Phác đồ điều trị tràn khí màng phổi ở bệnh nhân thở máy
Nguyên tắc xử trí
Dẫn lưu màng phổi ngay và triệt để với ống dẫn lưu có khẩu kính đủ lớn và hút liên tục với áp lực âm thích hợp.
Điều chỉnh các thông số của máy thở để giảm nguy cơ tràn khí màng phổi tiếp tục nặng lên.
Xử trí cụ thể
Dẫn lưu màng phổi
Khi các dấu hiệu lâm sàng cho phép nghĩ tới tràn khí màng phổi, cần chọc thăm dò màng phổi ngay nếu người bệnh có suy hô hấp nặng. Khi đó chọc dò màng phổi còn có giá trị chẩn đoán vì không thể chờ đợi chụp X quang phổi để chẩn đoán.
Cần nhanh chóng mở màng phổi tối thiểu, đặt 1 ống dẫn lưu có khẩu kính đủ lớn vào khoang màng phổi để hút dẫn lưu khí liên tục.
Áp lực âm thường được điều chỉnh trong khoảng -20 đến -30 cmH2O. Khi áp lực hút đủ mạnh (lớn hơn áp lực đỉnh của máy thở đẩy vào) và khẩu kính ống đủ lớn, tràn khí màng phổi sẽ hết dần. Ngược lại, nếu tràn khí không giảm, thậm chí tăng lên và xuất hiện tràn khí dưới da, cần điều chỉnh áp lực hút mạnh hơn, hoặc xem xét thay ống dẫn lưu có khẩu kính lớn hơn.
Khi màng phổi đã hết khí, phổi giãn ra tốt, tắt máy hút và theo dõi xem khí còn tiếp tục ra không. Rút ống dẫn lưu nếu sau 12 - 24 tiếng hoàn toàn không thấy xuất hiện dấu hiệu khí trong màng phổi (khí không ra qua ống dẫn lưu, X quang kiểm tra thấy màng phổi không còn khí).
Đặt lại các thông số máy thở
Giảm thể tích lưu thông (Vt) đến mức chấp nhận được, giảm mức PEEP hoặc bỏ PEEP nếu có thể, giảm lưu lượng đỉnh dòng thở vào của máy thở.
Tăng FiO2 để giữ SpO2 thỏa đáng (cố gắng giữ SpO2 từ 92% trở lên).
Nên cho người bệnh thở theo phương thức điều khiển, không nên dùng hỗ trợ/điều khiển cho người bệnh an thần để người bệnh thở theo máy. Dùng thuốc giãn cơ nếu thuốc an thần chưa đủ giúp người bệnh thở hoàn toàn theo máy.
Điều chỉnh Vt để giữ cho áp lực cao nguyên < 35 cmH2O.
Các biện pháp khác
Trong trường hợp dẫn lưu màng phổi không giải quyết được tràn khí màng phổi (không hết khí) cần hội chẩn với chuyên khoa Hô hấp hoặc Phẫu thuật lồng ngực xem xét việc sử dụng các biện pháp điều trị khác:
Gây dính màng phổi.
Phẫu thuật nội soi màng phổi.
Phẫu thuật mở lồng ngực.
Theo dõi
Theo dõi ống dẫn lưu màng phổi:
+ Bảo đảm ống luôn thông tốt, theo dõi tình trạng khí và dịch ra qua ống dẫn lưu. Nếu ống bị tắc cần tiến hành đặt lại ngay.
+ Theo dõi để phát hiện tình trạng nhiễm khuẩn nơi đặt ống dẫn lưu.
Theo dõi tiến triển của tràn khí màng phổi:
Nếu tình trạng không tốt lên phải xem xét lại việc đặt thông số máy thở và tình trạng ống dẫn lưu. Tăng áp lực hút hoặc thay ống dẫn lưu khác nếu cần.
Theo dõi tình trạng suy hô hấp: Tràn khí màng phổi sẽ làm tình trạng suy hô hấp của người bệnh phức tạp hơn và làm tăng nguy cơ tử vong.
Tiên lượng và biến chứng
Tiên lượng tràn khí màng phổi phụ thuộc vào nguyên nhân gây tràn khí màng phổi, việc phát hiện và xử trí sớm hay muộn, tình trạng hô hấp của người bệnh trước khi tràn khí.
Biến chứng của tràn khí màng phổi
Tình trạng suy hô hấp nặng thêm.
Tụt huyết áp.
Có thể ngừng tuần hoàn nếu tràn khí màng phổi quá nặng.
Viêm mủ màng phổi do nhiễm khuẩn trong quá trình dẫn lưu.
Ổ cặn màng phổi.
Phòng bệnh
Sử dụng phương thức giảm thông khí phế nang (Vt ≤ 8 ml/kg hoặc thấp hơn) khi tiến hành thở máy cho các người bệnh có nguy cơ chấn thương áp lực. Thường xuyên đo auto-PEEP khi cho người bệnh có auto-PEEP thở máy, điều chỉnh máy thở và các biện pháp điều trị bệnh nguyên nhân để auto-PEEP không tăng. Thường xuyên đo áp lực cao nguyên đường thở trong quá trình thở máy, nhất là ở nhóm người bệnh có nguy cơ tràn khí màng phổi. Cần phải giữ áp lực cao nguyên đường thở < 35 cmH2O, và tốt nhất là < 30 cmH2O. Nhiều nghiên cứu đã thấy áp lực cao nguyên > 35 cmH2O là một dấu hiệu báo trước sự xuất hiện của TKMP ở người bệnh thở máy. Điều chỉnh các thông số máy thở để áp lực cao nguyên đường thở luôn trong mức thích hợp.
Bài viết cùng chuyên mục
Phác đồ điều trị ngộ độc hóa chất trừ sâu phospho hữu cơ
Các hợp chất Phospho hữu cơ khi vào cơ thể, sẽ gắn với AChE dẫn đến phosphoryl hoá, và làm mất hoạt tính của AChE.
Phác đồ điều trị viêm phổi liên quan đến thở máy
Viêm phổi liên quan đến thở máy, được định nghĩa là nhiễm trùng nhu mô phổi xảy ra sau 48 giờ kể từ khi người bệnh được thở máy.
Phác đồ điều trị rắn cạp nia cắn
Nọc rắn cạp nia có chứa các độc tố hậu synape, và đặc biệt độc tố tiền synape gây liệt mềm kéo dài, nọc rắn có thể chứa độc tố tăng thải natri qua thận.
Phác đồ điều trị ngộ độc Cyanua
Cyanide được hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa, qua niêm mạc, đường hô hấp, sau đó được phân bố nhanh vào cơ thể, liều độc:với liều thấp 50 mg cũng có thể gây tử vong.
Phác đồ điều trị viêm phổi nặng do vi rút cúm A
Hay gây bệnh cho lứa tuổi đang trong độ tuổi lao động, và các người bệnh có suy giảm suy giảm miễn dịch, như nghiện rượu, có thai.
Phác đồ điều trị ngộ độc các chất gây Methemoglobin
Xanh metylen ở liều thấp, có tác dụng làm tăng khử MetHb thành hemoglobin, tuy nhiên bản thân xanh metylen cũng là chất tạo MetHb.
Phác đồ điều trị các rối loạn đông máu thường gặp trong hồi sức
Giảm tiểu cầu do heparin, bệnh nhân trong hồi sức thường phải dùng heparin để dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu, lọc máu.
Phác đồ điều trị ngộ độc benzodiazepin
Ngộ độc benzodiazepine gây hôn mê không sâu, nhưng kèm theo yếu cơ nên dẫn đến suy hô hấp sớm, cần được phát hiện và điều trị kịp thời.
Phác đồ điều trị viêm tụy cấp nặng
Người bệnh viêm tụy cấp nặng có biến chứng, nên đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm để truyền dịch, đưa thuốc, nuôi dưỡng và duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm.
Phác đồ điều trị ngộ độc Aconitin
Aconitin gắn vào kênh natri phụ thuộc điện thế ở vị trí số 2 của thụ thể, làm mở kênh natri kéo dài, và dòng natri liên tục đi vào trong tế bào.
Phác đồ điều trị tiêu chảy cấp
Tiêu chảy cấp thực sự là mối quan tâm đáng kể về sức khỏe, đặc biệt là do khả năng gây mất nước nghiêm trọng và suy dinh dưỡng.
Phác đồ điều trị suy gan cấp
Nguyên nhân hay gặp nhất là Paracetamol, kể cả với liều điều trị thông thường, ở bệnh nhân nghiện rượu, hoặc sử dụng cùng thuốc chuyển hóa qua enzyme Cytochrome 450.
Phác đồ điều trị rắn lục cắn
Nọc rắn lục gây tiêu fibrinogen, thông qua các yếu tố fibrinogenolysin, và các enzym có tác dụng như thrombin hoạt hoá hình thành mạng lưới fibrin thứ phát.
Phác đồ điều trị ngộ độc cấp kháng Vitamin K
Khi thiếu vitamin K ở mức độ nhẹ và trung binh, gây rối loạn đông máu chủ yếu tác động vào con đường đông máu ngoaị sinh, dẫn đến tir lệ PT giảm, INR kéo dài.
Phác đồ điều trị hội chứng HELLP
Hội chứng HELLP thực sự là một cấp cứu cần được chẩn đoán, và xử trí cấp cứu, tại các đơn vị sản khoa và hồi sức cấp cứu.
Phác đồ điều trị suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn
Sốc nhiễm khuẩn là một giai đoạn nặng, của quá trình diễn biến liên tục, bắt đầu từ đáp ứng viêm hệ thống do nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng.
Phác đồ điều trị ngộ độc thuốc trừ sâu Nereistoxin
Độc tính, động học của nereistoxin trên cơ thể người chưa được nghiên cứu đầy đủ, ngoài độc tính gây liệt, nereistoxin còn gây kích ứng đường tiêu hoá.
Phác đồ điều trị rắn hổ mang cắn
Chẩn đoán, và điều trị rắn hổ mang cắn cần nhanh chóng, đặc biệt cần dùng sớm, và tích cực huyết thanh kháng nọc rắn, khi có biểu hiện nhiễm độc.
Phác đồ điều trị ngộ độc Carbamat
Carbamat vào cơ thể sẽ gắn và làm mất hoạt tính của ChE, gây tích tụ acetylcholin tại các synap thần kinh, gây kích thích liên tục quá mức các receptor ở hậu synap.
Phác đồ điều trị cấp cứu toan chuyển hóa
Riêng trong nhiễm toan xeton do đái tháo đường, không nên bù bằng Bicacbonat, chỉ cần truyền đủ dịch nhanh để đào thải axit betahydroxybutyric.
Phác đồ điều trị nhược cơ
Nguyên nhân thường do u hoặc phì đại tuyến ức, tuyến ức có thể ở sau xương ức, hoặc lạc chỗ, một số trường hợp không tìm thấy u tuyến ức.
Phác đồ điều trị ngộ độc rượu Ethanol cấp
Biến chứng sớm, trực tiếp hôn mê, suy hô hấp, tụt huyết áp, hạ thân nhiệt, hạ đường máu, chấn thương, sặc phổi, viêm phổi, tiêu cơ vân, suy thận.
Phác đồ điều trị ngộ độc lá ngón
Xử trí co giật, suy hô hấp trước, bệnh nhân rối loạn ý thức thì phải nằm nghiêng tư thế an toàn khi rửa, nếu hôn mê phải đặt nội khí quản.
Phác đồ điều trị ngộ độc khí carbon monoxide (CO)
Chiến lược điều trị không dựa vào nồng độ HbCO, mà dựa vào tình trạng có bị mất ý thức lúc đầu, hay không, tình trạng hôn mê.
Phác đồ điều trị ngộ độc mật cá trắm, cá trôi
Cá càng to thì khả năng gây ngộ độc càng nhiều, cá trôi chỉ nặng 0,5 kg khi uống mật cá cũng gây suy thận cấp, mật của cá trắm từ 3 kg trở lên chắc chắn gây ngộ độc.