Phác đồ điều trị sốc giảm thể tích máu

Nhận định chung

Sốc là một hội chứng lâm sàng xảy ra do giảm tưới máu tổ chức dẫn tới thiếu oxy tổ chức và tổn thương tế bào.  Sốc do giảm thể tích máu là hậu quả của tình trạng giảm tiền gánh do mất thể tích dịch trong lòng mạch (có thể do mất máu toàn phần hoặc chỉ mất dịch hoặc huyết tương). Giảm tiền gánh sẽ dẫn đến giảm cung lượng tim và tăng sức cản mạch hệ thống để bù trừ cho tình trạng giảm cung lượng tim và duy trì tưới máu cho những cơ quan quan trọng.  Nếu phát hiện và điều trị kịp thời, bệnh có thể không để lại di chứng. Nếu phát hiện muộn và điều trị không kịp thời, tình trạng tụt huyết áp kéo dài dẫn tới suy đa tạng và tử vong.

Nguyên nhân của sốc giảm thể tích chia làm hai nhóm: sốc giảm thể tích do mất máu và sốc giảm thể tích do mất nước.

Sốc giảm thể tích do mất máu

Chấn thương: vết thương mạch máu, vỡ tạng đặc, vỡ xương chậu…

Chảy máu đường tiêu hóa: vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, loét dạ dày tá tràng, hoặc ruột…

Chảy máu qua đường hô hấp: ho ra máu nặng.

Bệnh lý mạch máu: phình bóc tách động mạch, dị dạng động tĩnh mạch.

Liên quan đến thai sản: có thai ngoài tử cung vỡ, vỡ hoặc rách tử cung, âm đạo, mất máu trong quá trình sinh đẻ (kể cả phẫu thuật chủ động).

Sốc giảm thể tích do mất nước

Tiêu chảy cấp.

Nôn nhiều.

Đái nhiều do đái tháo nhạt, tăng áp lực thẩm thấu, dùng thuốc lợi tiểu, hoặc truyền nhiều dịch ưu trương...

Bỏng nặng.

Say nắng, say nóng.

Mất nước vào khoang thứ ba: người bệnh sau mổ, tắc ruột, viêm tụy cấp, tiêu cơ vân cấp…

Phác đồ điều trị sốc giảm thể tích máu

Nguyên tắc xử trí

Đảm bảo cung cấp oxy.

Bù dịch và điều trị nguyên nhân.

Điều trị phối hợp.

Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu

Kiểm soát đường thở.

Đảm bảo thông khí.

Băng ép cầm máu đối với các vết thương hở có chảy máu.

Hạn chế gây thêm các tổn thương (cố định cột sống cổ ở người bệnh chấn thương nghi ngờ tổn thương cột sống cổ..).

Đặt đường truyền lớn và cố định chắc, bắt đầu truyền dịch natriclorua 0,9%.

Chuyển người bệnh đến cơ sở y tế càng nhanh càng tốt, trong quá trình vận chuyển đặt bệnh nhân ở tư thế nằm đầu bằng.

Xử trí tại bệnh viện

Đảm bảo cung cấp oxy tối đa cho người bệnh

Kiểm soát đường thở.

Đặt người bệnh ở tư thế nằm đầu thấp hai chân nâng cao.

Thở oxy qua kính mũi 4 -5 lít/phút hoặc mặt nạ 6-10 lít/phút.

Đặt nội khí quản nếu người bệnh có nguy cơ trào ngược vào phổi hoặc suy hô hấp hoặc rối loạn ý thức.

Nếu người bệnh có chỉ định thở máy, cần tránh thở máy áp lực dương cao.

Bù dịch và kiểm soát nguyên nhân

Đặt 2 đường truyền tĩnh mạch ngoại vi lớn (kim luồn kích thước 14 đến 16G) và/hoặc đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm, và đo áp lực tĩnh mạch trung tâm.

Truyền tĩnh mạch nhanh 1-2 lít (đối với trẻ em 20ml/kg cân nặng) natriclorua 0,9% hoặc ringer lactate. Sau đó, tiếp tục truyền dịch hay khối hồng cầu dựa vào áp lực tĩnh mạch trung tâm và huyết áp trung bình.

Nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm < 8mmHg: truyền nhanh dịch nhắc lại ít nhất 20ml/kg natriclorua 0,9% hoặc ringer lactate.

Nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm ≥ 8mmHg và huyết áp trung bình < 60mmHg: dùng thuốc vận mạch noradrenalin hoặc dopamine.

Nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm ≥ 8mmHg và huyết áp trung bình ≥ 60mmHg: kết thúc quá trình bù dịch.

Người bệnh sốc giảm thể tích do mất máu: trong khi chờ đợi truyền máu có thể truyền dung dịch HES hoặc gelatin để giữ dịch trong long mạch  Nếu có máu,truyền ngay khối hồng cầu để đảm bảo hemoglobin ≥ 8g/l. Trong trường hợp sốc mất máu mà chảy máu đang tiếp diễn và không có khối hồng cầu cùng nhóm, có thể truyền ngay 4 đơn vị khối hồng cầu nhóm O (truyền khối hồng cầu nhóm O, Rh (-) cho phụ nữ ở lứa tuổi sinh đẻ). Người bệnh sốc mất máu đang chảy máu tiếp diễn, mục tiêu duy trì hemoglobin >8g/dl.

Kiểm soát nguồn chảy máu

Băng ép đối với vết thương mở đang chảy máu.

Mổ thăm dò để phát hiện và kiểm soát nguồn chảy máu từ vết thương trong ổ bụng, trong lồng ngực.

Chụp mạch, tìm vị trí chảy máu và điều trị bằng phương pháp nút mạch đối với mạch đang chảy máu. - Nội soi dạ dày để chẩn đoán nguyên nhân và cầm máu khi người bệnh bị xuất huyết tiêu hóa cao.

Các điều trị phối hợp

Truyền tiểu cầu, huyết tương tươi đông lạnh để điều chỉnh chỉnh thích hợp thời gian Prothrombin, và aPTT đảm bảo số lượng tiểu cầu > 50.000/mm3.

Truyền yếu tố VII: cân nhắc khi người bệnh có tình trạng chảy máu lan tỏa hay chảy máu đang tiếp diễn không thể cầm máu bằng phẫu thuật khi đã điều chỉnh được các yếu tố đông máu.

Dùng clorua canxi, clorua magie để điều trị hạ canxi và magie do truyền chế phẩm máu chống đông bằng citrat.

Kỹ thuật làm ấm cho người bệnh: chăn đắp, chăn nhiệt, đèn tỏa nhiệt…

Kháng sinh: dự phòng và điều trị các vết thương hở nhiễm bẩn.

Phát hiện và điều trị các biến chứng liên quan đến truyền chế phẩm máu: sốc phản vệ, tổn thương phổi cấp liên quan đến truyền máu.

Tiên lượng và biến chứng

Tiên lượng

Nếu sốc giảm thể tích được chẩn đoán và điều trị kịp thời, bệnh có thể khỏi không để lại di chứng.

Nếu phát hiện muộn và điều trị không kịp thời, tình trạng tụt huyết áp kéo dài dẫn tới suy đa tạng và tử vong.

Biến chứng

Suy thận cấp mới đầu là chức năng do giảm tưới máu thận, sau đó có thể chuyển thành suy thận cấp thực tổn.

Tổn thương phổi cấp liên quan truyền máu nhiều trong điều trị sốc mất máu.

Suy tim do thiếu oxy tổ chức, nhiễm toan máu, yếu tố ức chế cơ tim.

Tiêu hóa: viêm loét dạ dày tá tràng chảy máu, suy gan.

Phòng bệnh

Phát hiện và điều trị các nguyên nhân gây mất máu và mất nước sớm.