Phác đồ điều trị hội chứng tiêu cơ vân cấp

Nhận định chung

Tiêu cơ vân (Rhabdomyolysis-TCV) là một hội chứng trong đó các tế bào cơ vân bị tổn thương và huỷ hoại dẫn đến giải phóng một loạt các chất trong tế bào cơ vào máu: kali, axit uric, myoglobin, axit lactic, các enzym: creatine kinase (CK), AST, ALT… dẫn đến rối loạn nước điện giải, toan chuyển hoá, sốc, tăng  kali máu, hội chứng khoang, ngoài ra myoglobin còn làm tắc ống thận gây suy thận cấp. Tiêu cơ vân được biết từ năm 1941 sau trận ném bom ở Luân Đôn, đã được Bywaters và Beall mô tả với tên gọi “hội chứng vùi lấp”.

Nguyên nhân chấn thương

Chấn thương nặng, hội chứng vùi lấp, điện giật, bỏng nhiệt nặng…

Nguyên nhân nội khoa

Ngộ độc (rượi, thuốc an thần, strychnine, rimifon và các chất gây co giật khác  ,thuốc ngủ, …).

Do thuốc: các thuốc nhóm statin, cocain, heroin, các ma túy tổng hợp.

Hôn mê hoặc bất động lâu (tai biến mạch máu não..).

Co giật toàn thân nặng và kéo dài hoặc vận động cơ quá mức.

Nọc độc:   Rắn cắn, ong đốt, …

Một số loại nhiễm trùng: uốn ván, vi khuẩn, virus.

Thiếu máu cục bộ cấp tính: tắc động mạch cấp tính do chèn ép, do hơi, do cục máu đông sau các kỹ thuật xâm lấm mạch máu.

Một số trường hợp khác: tăng, hoặc hạ thân nhiệt kéo dài, giảm kali máu, giảm natri máu, nhiễn toan xêtôn, hôn mê tăng thẩm thấu, viêm da-cơ, suy giáp, thiếu một số men chuyển hóa…

Các yếu tố nguy cơ suy thận cấp do tiêu cơ vân cấp

Sốc do chấn thương nặng.

Huyết áp tâm thu < 90 mmHg.

Creatine kinase (CK) > 15.000 đơn vị /ml.

Suy hô hấp cấp.

Điều trị muộn > 12 giờ.

Phác đồ điều trị hội chứng tiêu cơ vân cấp

Xử trí chung

Đảm bảo các bước hồi sức cấp cứu ban đầu cơ bản.

Đánh giá tổn thương

Đánh giá các tổn thương.

Lập kế hoạch xử trí tạm thời đặc biệt lưu ý cột sống cổ, sọ não…

Đảm bảo khối lượng dịch truyền

Cân bằng dịch vào – ra, đề phòng và điều trị các rối loạn điện giải, toan kiềm. Đặt catheter để truyền dịch.

Dịch truyền: lưu ý khi người bệnh có CK > 5000 UI/L. Truyền dịch đẳng trương có pha kali, ít nhất 100-200 ml/giờ, đảm bảo nước tiểu 200-250ml/giờ. Theo dõi kali, natri máu 2- 3 lần / ngày. Chú ý tăng gánh thể tích thừa dịch ở người bệnh cao tuổi, có tiền sử suy tim, bệnh mạch vành cấp hoặc mạn tính.

Bicarbonate: kiềm hóa nước tiểu, pH nước tiểu khoảng 6,5. pH máu dưới 7,5 và HCO3 dưới 30 mmol/l. Chú ý đề phòng hạ Canxi máu.

Lợi tiểu quai (furosemid 20 - 40 mg tĩnh mạch mỗi lần) hoặc manitol 1-2 g/kg/ngày, chỉ định khi truyền đủ dịch và số lượng nước tiểu ít hơn nhiều so với lượng dịch đưa vào cơ thể.

Điều trị các rối loạn điện giải: hạ canxi máu, tăng kali máu, tăng axit uric, tăng phosphat máu.

Điều trị nguyên nhân

Xác định nguyên nhân gây ra để giải quyết nguyên nhân, đồng thời xác định người bệnh có nguy cơ suy thận cấp hay không?

Nếu có thì điều trị ngay theo “phác đồ điều trị suy thận cấp ở người bệnh tiêu cơ vân cấp”.

Điều trị suy thận cấp, tăng kali máu cấp

Nếu suy thận cấp (điều trị theo phác đồ suy thận cấp): cân bằng nước điện giải, kiềm toan, đảm bảo dinh dưỡng.

Lọc máu khi có chỉ định.

Dùng các thuốc cần điều chỉnh liều cho phù hợp, theo mức lọc cầu thận.

Điều trị hội chứng khoang

Khám nhiều lần, đánh giá tiến triển và mức độ tổn thương của các dấu hiệu mạch, thần kinh, phần mềm…

Rạch bao cân cơ để giảm áp (fasciotomy): khi không sờ được mạch ở chi bị tổn thương, chú ý tránh rạch vào động mạch hoặc các dây thần kinh hạn chế các nguy cơ nhiễm trùng bao giờ cũng có.

Cắt cụt nếu không bảo tồn được nữa.

Biến chứng

Rối loạn nước (do nước tích tụ trong cơ), có thể dẫn đến sốc do giảm thể tích trong lòng mạch, và hội chứng khoang.

Rối loạn  điện giải (hạ natri, can xi, tăng kali, phospho).

Toan chuyển hóa.

Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC).

Suy thận cấp.

Suy đa tạng.

Phòng bệnh

Phải nghĩ đến tiêu cơ vân cấp nếu người bệnh nằm lâu, ngộ độc nặng hoặc có tăng men CK… hoặc màu sắc nước tiểu sẫm màu.

Nếu nghi ngờ có thể xảy ra tiêu cơ vân, tiến hành truyền dịch đầy đủ với tốc độ 1000-2000 ml/giờ và cho thuốc lợi tiểu đủ để duy trì lượng nước tiểu 150 200ml/giờ, điều trị càng sớm càng tốt.