Phác đồ điều trị rắn chàm quạp cắn

14/05/2017 16:26
Phương pháp băng ép bất động chỉ áp dụng cho các trường hợp rắn cắn thuộc họ rắn hổ vì gây nhiễm độc thần kinh nên tử vong nhanh

Nhận định chung

Rắn Chàm quạp (hay còn gọi rắn lục Mã lai, rắn lục nưa,...) có tên khoa học là Calloselasma rhodostoma (tiếng Anh là Malayan pit viper), thuộc phân họ rắn có hố má Crotalinae, họ rắn Lục (Viperidae family). Rắn có màu nâu hay đỏ nâu dài khoảng 0,2 - 1 m, nặng 100 - 2000g, đầu hình tam giác, dọc theo sống lưng có nhiều hình tam giác màu nâu đối xứng giống cánh bướm. Màu sắc của rắn mới thoạt nhìn giống loài trăn hoa nên người dân dễ nhầm lẫn dẫn đến tai nạn. Rắn thường nằm cuộn tròn trong lá cây khô nên rất khó phát hiện. Sau khi cắn, rắn thường nằm yên tại chỗ, không di chuyển nên được nhận diện dễ dàng.

Phác đồ điều trị rắn chàm quạp cắn

Sơ cứu

Trấn an bệnh nhân. Đặt bệnh nhân trên mặt bằng phẳng và hạn chế di chuyển. Có thể đặt chi bị cắn ở vị trí thấp hơn vị trí tim.

Rửa sạch vết cắn và băng ép bằng băng thun từ vị trí bị cắn đến gốc chi (có thể băng ép toàn bộ chi). Phương pháp băng ép bất động chỉ áp dụng cho các trường hợp rắn cắn thuộc họ rắn hổ vì gây nhiễm độc thần kinh nên tử vong nhanh, không khuyến cáo áp dụng với họ rắn lục. Tuy nhiên khi bị cắn, bệnh nhân khó xác định rắn loại gì nên có thể ứng dụng được cho tất cả các trường hợp bị rắn cắn để đảm bảo cứu mạng trước mắt.

Nẹp chi bị cắn tránh bị uốn cong và di chuyển làm tăng hấp thu nọc rắn vào cơ thể.

Không tháo nẹp và băng ép cho đến khi bệnh nhân được chuyển đến bệnh viện có huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu để điều trị. Trong trường hợp bệnh nhân được garô cả động và tĩnh mạch chi bị cắn, tiến hành băng ép bất động đúng cách phần trên và dưới garô chi bị cắn. Sau đó nới dần garô về gốc chi và băng ép phần còn lại. Theo dõi sát triệu chứng lâm sàng toàn thân.

Không được cắt hoặc rạch vết cắn vì gây chảy máu và nhiễm trùng.

Không được đắp đá hay chườm lạnh; không đắp bất kỳ thuốc, lá cây hay hoá chất khác lên vết thương gây nhiễm trùng và làm chậm quá trình tiếp cận cơ sở y tế.

Nhanh chóng chuyển bệnh nhân đến cơ sở y tế gần nhất đảm bảo hô hấp và sinh tồn trên đường di chuyển (hồi sức được hô hấp, tim mạch).

Nếu tình trạng nặng không đảm bảo tính mạng bệnh nhân khi di chuyển có thể nhờ sự giúp đỡ từ tuyến trên bằng các chuyên gia có kinh nghiệm qua điện thoại, hội chẩn telemedicine,...

Tại bệnh viện

Nhận bệnh vào cấp cứu và thông báo cho bác sỹ chuyên về điều trị rắn độc.

Đặt 02 catheter tĩnh mạch ngoại biên và cố định: 01 đường để thực hiện thuốc theo y lệnh, 01 đường để lấy máu thực hiện các xét nghiệm nhiều lần trong quá trình điều trị. Không nên sử dụng thuốc dạng tiêm bắp và lấy máu tĩnh mạch nhiều lần bằng tiêm chích vì sẽ gây mất máu, tạo các khối máu tụ gây chèn ép nhất là các tĩnh mạch vùng cổ.

Lấy máu và nước tiểu làm xét nghiệm: Công thức máu, đông máu toàn bộ: (PT, aPTT, tiểu cầu, fibrinogen, D-dimer, co cục máu), BUN, creatinin, AST, ALT, ion đồ, LDH, CPK, tổng phân tích nước tiểu (Đạm niệu, hemoglobine, myoglobine), ECG.

Nếu không có triệu chứng nhiễm độc, tiếp tục theo dõi sát thêm 24 giờ.

Theo dõi bệnh nhân sát: Các dấu hiệu và triệu chứng nhiễm độc diễn biến: Chậm rãi tháo dần các nẹp và băng ép. Quan sát bệnh nhân xem có sự thay đổi bất thường: Nếu có thay đổi, lập tức điều trị huyết thanh kháng nọc đặc hiệu. Nếu có tình trạng garô chi bị cắn, cần tháo garô theo cách nới dần về phía gốc chi, tránh mở garô đột ngột có thể gây ngừng tim vì lượng độc tố lớn trong hệ tuần hoàn về tim. Nếu không có triệu chứng nhiễm độc: Tiếp tục ghi nhận sự tiến triển các triệu chứng trong vòng 12 giờ. Nếu có dấu hiệu nhiễm độc, huyết thanh kháng nọc rắn được chỉ định ngay lập tức. Nếu tình trạng bệnh nhân cần hồi sức hô hấp hay tuần hoàn cần được ưu tiên trước sau đó mới sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn càng sớm càng tốt.

Điều trị đặc hiệu

Chỉ định:

Điều trị huyết thanh kháng nọc rắn Chàm quạp được khuyến cáo ở những bệnh nhân có bằng chứng hoặc hướng tới rắn chàm quạp cắn khi xuất hiện một hoặc nhiều dấu hiệu sau đây:

Nhiễm độc toàn thân: Rối loạn đông cầm máu trên lâm sàng và (hoặc) rối loạn các xét nghiệm về chỉ số đông máu; các rối loạn về tim mạch; tình trạng suy thận cấp và tiểu haemoglobin.

Dấu hiệu tiên lượng nặng: Rắn Chàm quạp cắn ở trẻ em được chỉ định huyết thanh sớm hơn người lớn; các triệu chứng nhiễm độc toàn thân diễn tiến nhanh; vị trí vết cắn ở các khu vực nguy hiểm như cổ, tim, hoặc mặt (gần thần kinh trung ương).

Huyết thanh kháng nọc rắn Chàm quạp được chỉ định càng sớm càng tốt.

Huyết thanh kháng nọc vẫn có hiệu lực sau vài ngày hoặc một tuần sau khi bị rắn Chàm quạp cắn. Tuy nhiên, huyết thanh sẽ phát huy tối đa hiệu quả nếu được cho sớm trong vài giờ đầu sau khi bị cắn và cho đủ liều.

Chống chỉ định huyết thanh kháng nọc rắn:

Không có chống chỉ định tuyệt đối.

Những bệnh nhân có phản ứng với huyết thanh ngựa hoặc cừu trước đó hoặc cơ địa dị ứng có thể sử dụng phương pháp giải mẫn cảm Besredka.

Đường sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn:

Tiêm tĩnh mạch: Huyết thanh kháng nọc đông khô được tái hòa tan hoặc dung dịch nguyên chất được tiêm tĩnh mạch chậm tốc độ 2ml/phút.

Truyền tĩnh mạch: Tái hoà tan huyết thanh kháng nọc đông khô hoặc dung dịch nguyên chất được pha trong 100ml dung dịch muối đẳng trương 0,9% rồi truyền với tốc độ hằng định trong một giờ.

Tiêm bắp và tiêm dưới da huyết thanh kháng nọc rắn được khuyến cáo là không nên sử dụng vì hiệu qủa điều trị kém và có thể gây hoại tử nơi tiêm.

Liều dùng:

Dạng huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu: Đa giá (Haemato-polyvalent antivenin): Xuất xứ: Thái Lan (lọ đông khô 10ml). Trung hoà được nọc rắn Chàm Quạp, rắn Lục đầu vồ và rắn lục Russell. Hiệu lực trung hoà mỗi lọ của dạng này tương đương loại đơn giá nhưng giá thành đắt hơn. Đơn giá (Malayan pit viper monovalent antivenin): Xuất xứ: Việt Nam (lọ 3ml), Thái Lan (lọ đông khô 10ml).

Liều lượng thích hợp dựa vào mức độ nhiễm độc: Khởi đầu nhiễm độc nhẹ: 01 lọ, nhiễm độc trung bình: 02 lọ và nhiễm độc nặng: 03 lọ. Sau một giờ đánh giá lại sự cải thiện của triệu chứng lâm sàng. Lập lại nếu chưa cải thiện. Trẻ em và người lớn dùng liều huyết thanh kháng nọc rắn như nhau. Tái nhiễm độc có thể xảy ra sau khi điều trị 5-7 ngày khi bệnh nhân vận động hoặc phẩu thuật cắt lọc hoại tử do nọc rắn được phóng thích trở lại hệ thống tuần hoàn. Liều huyết thanh kháng nọc rắn lặp lại là cần thiết.

Liều huyết thanh kháng nọc đơn giá đặc hiệu của Việt Nam trung bình là 12 lọ (lọ 3ml). Huyết thanh kháng nọc trong nhiễm độc nhẹ thường dùng từ 3lọ; nhiễm độc trung bình từ 10 lọ; và nhiễm độc nặng từ 20-50 lọ.

Phản ứng huyết thanh kháng nọc:

Phản ứng sớm: Phản ứng phản vệ có thể xuất hiện đe dọa nghiêm trọng tính mạng bệnh nhân: Xảy ra sau tiêm huyết thanh kháng nọc rắn 10 phút đến 3 giờ. Xử trí theo phác đồ chống sốc phản vệ bằng adrenalin tĩnh mạch. Các phản ứng ngứa, mề đay (2,8%), đau bụng, ói (1,4%) thường gặp hơn trên lâm sàng được xử trí bằng Hydrocortison 100mg tĩnh mạch và kháng histamin (Pipolphene 50mg) tiêm bắp. Ngưng truyền huyết thanh kháng nọc cho đến khi hết triệu chứng sau đó truyền lại: pha loãng và với tốc độ chậm hơn.

Phản ứng muộn (bệnh huyết thanh): Xảy ra từ ngày 1 đến 12 và hiếm khi xảy ra vào ngày 21. Các triệu chứng như: sốt, buồn nôn, nôn vọt, tiêu chảy, ngứa, mề đay, đau cơ, đau khớp, sưng nề quanh khớp, bệnh lý hệ lympho, viêm đa dây thần kinh, viêm cầu thận với tiểu protein, hoặc bệnh não.

Phản ứng chất gây sốt (nội độc tố) xuất hiện 1-2 giờ sau điều trị huyết thanh kháng nọc rắn. Triệu chứng thường gặp là lạnh run, sốt (5,6%), dãn mạch, tụt huyết áp (1,4%) và gồng người. Sốt co giật thường thấy ở trẻ em.

Đáp ứng điều trị huyết thanh kháng nọc rắn:

Lâm sàng hết chảy máu từ vết cắn và các vết thương khác ngay sau khi tiêm đủ liều huyết thanh kháng nọc. Các xét nghiệm đông máu hồi phục chậm hơn sau 6 giờ và trở về bình thường trung bình trong vòng 24 giờ.

Thất bại trong điều trị huyết thanh kháng nọc rắn: Do chẩn đoán loài rắn không đúng nên chọn huyết thanh kháng nọc không thích hợp; do đánh giá mức độ nhiễm độc chưa phù hợp nên chưa dùng đủ liều huyết thanh kháng nọc; và một vài trường hợp điều trị đúng và đủ liều huyết thanh kháng nọc rắn nhưng vẫn thất bại do đến quá trễ hay các tổn thương không hồi phục được hoặc chưa rõ nguyên nhân.

Điều trị hỗ trợ

Nếu không có huyết thanh kháng nọc rắn chàm quạp, điều trị triệu chứng trong khi chờ đợi nọc rắn được thải trừ: Thở máy (nếu có suy hô hấp), hồi sức tim mạch, tiêm phòng uốn ván, kháng sinh, truyền dịch, thăng bằng kiềm toan- điện giải, phẫu thuật cắt lọc và ghép da. Truyền máu toàn phần trong trường hợp ở xa các trung tâm truyền máu. Nếu có đầy đủ các chế phẩm máu thì sẽ truyền máu từng phần: khối hồng cầu, khối tiểu cầu, huyết tương tươi đông lạnh và các tủa lạnh (yếu tố VIII),...tuỳ theo chỉ định lâm sàng. Truyền máu và các chế phẩm máu đúng và đủ để điều chỉnh rối loạn đông máu chảy máu và thiếu máu cấp trong lúc chờ đợi huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu.

Sử dụng corticoid trong các trường hợp xuất huyết trong cơ nhiều gây biến chứng xơ hoá các cơ về sau: Corticoid được dùng vào ngày thứ 3 sau khi điều trị ổn định rối loạn đông máu. Liều dùng methyl prednisolon 0,5-1mg/kg cân nặng trong 5-7 ngày.

Tiến triển và biến chứng

Tiến triển

Cần theo dõi trong 24 giờ sau khi bị rắn Chàm quạp cắn. Nếu không có triệu chứng nhiễm độc: cho xuất viện. Trong trường hợp có dấu nhiễm độc: sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn cân nhắc. Điều trị huyết thanh kháng nọc rắn theo dõi phản ứng phụ. Cần được tái khám mỗi tuần trong 3 tuần để theo dõi phản ứng huyết thanh muộn.

Theo dõi phản ứng sớm và muộn của huyết thanh kháng nọc (Lưu ý bệnh huyết thanh) và điều trị triệu chứng các biến chứng này. Những bệnh nhân đã xảy ra phản ứng sớm của huyết thanh kháng nọc đã được điều trị bằng adrenaline, kháng histamine và corticosteroids thì hiếm khi xảy ra phản ứng muộn.

Đầu tiên, sử dụng thuốc kháng histamine: Chlorpheniramine 2mg/6h (người lớn, uống) hoặc 0,25mg/kg/ngày (trẻ em, chia nhiều lần uống) trong 5 ngày. Điều trị corticosteroids đối với các trường hợp thất bại sau uống kháng histamine trong 24-48 giờ.

Trong trường hợp dùng huyết thanh kháng nọc rắn trên 60ml, corticosteroid cũng có thể hạn chế được các phản ứng muộn. Liều prednisolone thường dùng cho người lớn là 5mg/6h (trẻ em là 0,7mg/kg/ngày, chia nhiều lần) trong 5-7 ngày.

Các biến chứng do rắn chàm quạp cắn

Suy tuyến yên, ung thư da tại vết cắn,...ít gặp. Phẩu thuật tạo hình và ghép da các trường hợp mất da rộng và có sẹo co rút.