Ung thư da tế bào hắc tố: nguyên lý nội khoa

2018-02-26 01:03 PM

Temozolomide là thuốc uống liên quan tới dacarbazine có nhiều tác dụng. Nó có thể vào hệ thần kinh trung ương và được đánh giá với xạ trị cho di căn hệ thần kinh trung ương.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Phần lớn ung thư da nguy hiểm; khả năng di căn cao; tiên lượng xấu với di căn lan rộng.

Tỷ lệ mắc

Được chẩn đoán ở 76,250 người ở Hoa Kỳ năm 2011 và gây ra 9180 trường hợp tử vong.

Yếu tố nguy cơ và nguyên nhân

Da trắng, tiếp xúc ánh nắng, tiền sử gia đình ung thư tế bào hắc tố, hội chứng nevus loạn sản (rối loạn tính trạng trội với nhiều nevi có hình dạng đặc trưng và u hắc tố da, liên quan đến mất đoạn 9p) và sự xuất hiện nevus bẩm sinh lớn. Người da đen có tỷ lệ mắc thấp.

Bảng. CÁC YẾU TỐ TĂNG NGUY CƠ UNG THƯ TB HẮC TỐ

Số lượng nevi toàn thân (càng nhiều = nguy cơ càng cao)

Tiền sử bản thân hoặc gia đình

Nevi loạn sản

Màu da/tóc/mắt sáng

Kém bắt nắng

Tàn nhang

Tiếp xúc tia cực tím/cháy nắng/rám nắng

Đột biến CDKN2A

Các biến thể MC1R

Phòng ngừa

Tránh ánh nắng mặt trời làm giảm nguy cơ. Kem chống nắng không được chứng minh có hiệu quả.

Các type

1. Dạng phát triển trên bề mặt: hay gặp nhất; bắt đầu với giai đoạn phát triển hướng tâm trước khi lan tràn.

2. Dạng nốt ruồi son: giai đoạn phát triển hướng tâm rất dài trước khi lan rộng, nốt ruồi ác tính (tàn nhang ác tính Hutchinson) là tổn thương tiền thân, hay gặp nhất ở người già và vùng tiếp xúc ánh nắng (đặc biệt là mặt).

3. Dạng nốt ruồi son ở ngọn chi: dạng hay gặp nhất ở người da đen; xuất hiện trên lòng bàn tay, lòng bàn chân, bề mặt niêm mạc, trong móng tay, chân và phần nối da-niêm mạc; giống dạng nốt ruồi son nhưng tiến triển ác tính hơn.

4. Dạng phát triển thể cục: nhìn chung tiên lượng xấu do độ xâm lấn nhanh.

Sinh học

Khoảng một nửa u hắc tố mang đột biến soma hoạt hóa trong các gen BRAF, thường thay thế valine bằng glutamate ở acid amin 600 (V600E). N-ras bị đột biến khoảng 20% và hiếm có bệnh nhân mang đột biến hoạt hóa trong ckit.

Các đột biến này là mục tiêu của các tác nhân trị liệu có vẻ có khả năng kháng u.

Đặc điểm lâm sàng

Thường cùng màu (hiếm khi không có sắc tố); màu sắc đa dạng nhưng hay gặp đỏ, trắng, và/hoặc xanh, ngoài nâu và/hoặc đen. Nghi ngờ tăng khi tổn thương sắc tố da có đường kính >6 mm, không đối xứng, có bề mặt hoặc bơ viền không đều hoặc thay đổi màu sắc.

Tiên lượng

Tốt nhất khi các tổn thương mỏng, chưa lan rộng, di căn; tiên lượng xấu hơn khi tổn thương dày lên hoặc có bằng chứng di căn. Giai đoạn I và II (u nguyên phát chưa lan rộng) có thời gian sống thêm 5 năm là 85%. Giai đoạn III (u có hạch lân cận có thể sờ thấy) có thời gian sống thêm 5 năm là 50% nếu chỉ có 1 hạch và là 15–20% khi có từ 4 hạch trở lên. Giai đoạn IV (bệnh lan tràn) có thời gian sống thêm 5 năm là <5%.

Điều trị ung thư tế bào hắc tố

Tốt nhất là phát hiện sớm và cắt bỏ tại chỗ khi bệnh khu trú; bờ 1 đến 2cm hiệu quả tương đương bờ 4 đến 5 cm và không yêu cầu ghép da.

Phẫu tích hạch chọn lọc không có lợi ích hơn về thời gian sống thêm toàn bộ so với trì hoãn phẫu thuật đến khi tái phát trên lâm sàng. Bệnh nhân ở giai đoạn II có thể cải thiện thời gian sống không bệnh bằng tá dược interferon-α 3 triệu đơn vị 3 lần/tuần trong 12–18 tháng. Theo một nghiên cứu, bệnh nhân giai đoạn III có thể cải thiện thời gian sống với IFN, 20 triệu đơn vị tiêm tĩnh mạch hàng ngày × 5 trong 4 tuần, sau đó 10 triệu đơn vị tiêm dưới da 3 lần/tuần trong 11 tháng. Kết quả này không được xác nhận ở nghiên cứu sau. Bệnh di căn được điều trị bằng hóa trị hoặc liệu pháp miễn dịch. Vemurafenib 960 mg uống 2 lần/ngày có đáp ứng khoảng 50% bệnh nhân có đột biến BRAF. Thời gian sống thêm trung bình 16 tháng.

Kháng thể kháng CTLA4 ipilimumab kéo dài thời gian sống khoảng 4 tháng. Dacarbazine (250 mg/m2 tiêm tĩnh mạch hàng ngày × 5 mỗi 3 tuần) cộng tamoxifen (20 mg/m2 uống hàng ngày) gây đáp ứng một phần ở ¼ bệnh nhân. IFN và interleukin 2 (IL-2) liều dung nạp tối đa gây đáp ứng một phần ở 15% bệnh nhân. Thuyên giảm dài hiếm xảy ra với IL-2.

Temozolomide là thuốc uống liên quan tới dacarbazine có nhiều tác dụng. Nó có thể vào hệ thần kinh trung ương và được đánh giá với xạ trị cho di căn hệ thần kinh trung ương. Không có liệu pháp nào chữa được khi bệnh di căn. Vaccin và liệu pháp tế bào nuôi đang được thử nghiệm.

Bài viết cùng chuyên mục

Viêm bàng quang kẽ: nguyên lý nội khoa

Không giống như đau vùng chậu phát sinh từ các nguồn khác, đau do viêm bàng quang kẽ càng trầm trọng hơn khi đổ đầy bàng quang, và giảm khi bàng quang rỗng.

Hạ thận nhiệt: nguyên lý nội khoa

Nhiễm lạnh cấp gây nhịp tim nhanh, tăng cung lượng tim, co mạch ngoại biên và tăng kháng lực mạch máu ngoại biên, thở nhanh, tăng trương lực cơ vân, run lạnh và loạn vận ngôn.

Trụy tim mạch và đột tử: nguyên lý nội khoa

Những nguyên nhân gây rối loạn nhịp có thể được thúc đẩy bởi các rối loạn điện giải, hạ oxy máu, toan hóa hoặc cường giao cảm nhiều, cũng như có thể xảy ra trong tổn thương CNS.

Liệt đa dây thần kinh sọ

Rối loạn vận động hoàn toàn mà không thiểu dưỡng thì nghi ngờ bệnh nhược cơ, liệt hai bên mặt thì phổ biến trong hội chứng Guillain-Barré.

Mề đay và phù mạch: bệnh quá mẫn tức thì (typ I)

Đặc trưng bởi hình thành khối phù lớn ở hạ bì, Có lẽ phù nền là do tăng tính thấm thành mạch gây nên bởi sự phóng thích các chất trung gian từ tế bào mast.

Thiếu hụt Aldosteron: suy tuyến thượng thận

Thiếu hụt aldosterone đơn thuần kèm theo sản xuất cortisol bình thường với giảm renin, như trong thiếu hụt aldosterone synthase di truyền.

Chứng nito huyết: nguyên lý nội khoa

Khi suy thận nặng, triệu chứng thiếu máu có thể tiến triển dẫn đến một hoặc nhiều các triệu chứng sau, chán ăn, mất vị giác, nôn, buồn nôn, hôn mê, lơ mơ, run vỗ cánh, viêm màng phổi.

Tăng huyết áp: nguyên lý nội khoa

Ở những bệnh nhân tăng huyết áp tâm thu có hiệu áp cao, nên nghĩ đến ngộ độc giáp tố, hở van động mạch chủ, và dò động tĩnh mạch hệ thống.

Hạ kali máu: nguyên lý nội khoa

Nguyên nhân của hạ Kali máu thì thường rõ ràng từ tiền sử, thăm khám, và hoặc xét nghiệm cận lâm sàng. Tuy nhiên, hạ Kali máu dai dẵng thì cần chi tiết hơn, đánh giá một cách hệ thống.

Xuất huyết: nguyên lý nội khoa

Nghĩ đến khi có thời gian máu chảy kéo dài trong khi số lượng tiểu cầu bình thường. Bất thường trong kết dính tiểu cầu, kết tập và giải phóng hạt.

Bệnh mạch thận: nguyên lý nội khoa

Thiếu máu cục bộ thận do bất kỳ nguyên nhân nào có thể gây nên tăng huyết áp qua trung gian renin. Ngoài tắc cấp động mạch thận do thuyên tắc và vữa xơ mạch thận.

Ho: nguyên lý nội khoa

Các vấn đề quan trọng trong bệnh sử gồm yếu tố thúc đẩy ho, yếu tố gây tăng và giảm ho, và sự xuất đàm. Đánh giá các triệu chứng của bệnh ở mũi hầu, gồm chảy mũi sau, hắt hơi.

Truyền máu: nguyên lý nội khoa

Mục tiêu chính của thay máu là loại bỏ những hồng cầu lạ và thay bằng những hồng cầu bình thường để làm gián đoạn của chu trình tạo hồng cầu hình liềm, ứ trệ, tắc mạch.

Viêm họng cấp: nguyên lý nội khoa

Điều trị kháng sinh cho bệnh nhân nhiễm GAS và được khuyến cáo để ngăn chặn sự tiến triển của bệnh sốt thấp khớp. Điều trị triệu chứng của viêm họng do virus thường là đủ.

Khó thở: nguyên lý nội khoa

Khó thở khi nằm thường thấy trong suy tim sung huyết. Khó thở về đêm thường thấy trong suy tim sung huyết và hen. Khó thở từng cơn gợi ý thiếu máu cơ tim, hen, hoặc thuyên tắc phổi.

Ung thư da biểu mô tế bào đáy: nguyên lý nội khoa

Loại bỏ tại chỗ bằng electrodesiccation và nạo, cắt bỏ, phẫu thuật lạnh hoặc xạ trị; hiếm khi di căn nhưng có thể lan rộng tại chỗ. Ung thư da biểu mô tế bào đáy gây tử vong là điều rất bất thường.

U lympho tiến triển nhanh

Sinh thiết chẩn đoán sớm rất quan trọng. Kiểm tra bệnh nhân khi có các triệu chứng và mô hình hướng đến bệnh. Bệnh nhân có vòng Waldeyer nên được đánh giá đường tiêu hóa cẩn thận.

Nuốt nghẹn: nguyên lý nội khoa

Xem xét điều trị thử thuốc chống trào ngược, nếu không đáp ứng, theo dõi pH thực quản lưu động 24 giờ, nếu âm tính, đo áp lực thực quản có thể biết được rối loạn vận động.

Sốt: nguyên lý nội khoa

Điểm định nhiệt vùng dưới đồi tăng, gây co mạch ngoại biên, Bệnh nhân cảm thấy lạnh do máu chuyển về cơ quan nội tạng. Cơ chế của sinh nhiệt giúp tăng nhiệt độ cơ thể.

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng: nguyên lý nội khoa

Năng lượng trung bình nhập vào khoảng 2800 kcal một ngày cho đàn ông và khoảng 1800 kcal một ngày cho phụ nữ, mặc dù sự tính toán này còn phụ thuộc vào tuổi, trọng lượng cơ thể.

Những nguyên nhân sa sút trí tuệ

Bệnh Alzheimer là nguyên nhân chủ yếu của sa sút trí tuệ, ngoài ra còn có những nguyên nhân sa sút trí tuệ khác.

Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch: nguyên lý nội khoa

Các nguy cơ của dinh dưỡng đường tĩnh mạch bao gồm các biến chứng cơ học từ chèn ép của ống truyền dịch, nhiễm trùng huyết do catheter, quá tải dịch, tăng đường huyết.

Nhện cắn: nguyên lý nội khoa

Vì hiệu quả còn nghi ngờ và yếu tố nguy cơ sốc phản vệ và bệnh huyết thanh, kháng nọc độc chỉ nên dành cho trường hợp nặng với ngưng hô hấp, tăng huyết áp khó trị, co giật hoặc thai kỳ.

Tăng natri máu: nguyên lý nội khoa

Ở bệnh nhân có tăng Natri máu do thận mất H2O, rất quantrọng trong xác định số lượng nước mất đang diễn ra hằng ngày ngoài việc tính toán lượng H2O thâm hụt.

Chứng mất ngủ: nguyên lý nội khoa

Tất cả bệnh nhân mất ngủ có thể trở nặng và làm bệnh kéo dài do các hành vi không có lợi cho việc bắt đầu và duy trì giấc ngủ. Vệ sinh giấc ngủ không cân xứng.