Nhiễm khuẩn tiết niệu, nguyên lý nội khoa

Định nghĩa

Thuật ngữ nhiễm trùng tiết niệu bao gồm một loạt các thực thể lâm sàng: viêm bàng quang (triệu chứng bệnh của bàng quang), viêm bể thận (triệu chứng bệnh ở thận), viêm tuyến tiền liệt (triệu chứng bệnh ở tuyến tiền liệt), và vi khuẩn niệu không triệu chứng. Nhiễm trùng tiết niệu không biến chứng đề cập đến bệnh cấp tính ở phụ nữ không mang thai ngoại trú mà không có bất thường về giải phẫu hoặc do thủ thuật ở đường tiết niệu; nhiễm trùng tiết niệu có biến chứng đề cập đến tất cả những thể còn lại của nhiễm trùng tiết niệu.

Dịch tễ

Nhiễm trùng tiết niệu hay gặp ở nữ hơn nam, mặc dù tắc nghẽn do phì đại tuyến tiền liệt làm cho nam >50 tuổi có một tỉ lệ nhiễm trùng tiết niệu ngang với nữ cùng tuổi.

50–80% nữ có ít nhất một nhiễm trùng tiết niệu trong suốt cuộc đời, và 20–30% bị tái phát.

Yếu tố nguy cơ của viêm bàng quang cấp gồm sử dụng màng ngăn diệt tinh trùng gần đây, quan hệ tình dục thường xuyên, tiền sử nhiễm trùng tiết niệu, đái tháo đường, và đái dầm; một số trong những yếu tố kể trên cũng làm tăng nguy cơ viêm bể thận.

Vi sinh vật học

Ở Hoa Kỳ, E.coli chiếm tới 75–90% viêm bàng quang khu trú; Staphylococcus saprophyticus chiếm 5–15%; và loài Klebsiella, loài Proteus, loài Enterococcus, loài Citrobacter, và các vi sinh vật khác chiếm 5–10%.

Phổ của vi sinh vật gây nên viêm bể thận không biến chứng là tương tự, với E.coli chiếm ưu thế.

Vi khuẩn gram dương (Enterococci và tụ cầu vàng) và nấm men cũng là tác nhân gây bệnh quan trọng trong nhiễm trùng tiết niệu có biến chứng.

Bệnh sinh

Trong đa số các nhiễm trùng tiết niệu, vi khuẩn gây nhiễm trùng bằng cách đi từ niệu đạo vào bàng quang. Tiếp tục đi lên niệu quản đến thận là con đường của phần lớn nhiễm trùng nhu mô thận.

Bệnh sinh của nhiễm candida niệu thì khác biệt trong đó đường máu là phổ biến.

Sự hiện diện của candida trong nước tiểu của một bệnh nhân không có sức đề kháng bình thường ám chỉ một nhiễm khuẩn sinh dục hoặc nội tạng có khả năng lan rộng.

Biểu hiện lâm sàng

Khi nghi ngờ nhiễm trùng tiết niệu, vẫn đề quan trọng nhất là phân loại đó là vi khuẩn niệu không triệu chứng; như viêm bàng quang, viêm bể thân, hay viêm tuyến tiền liệt không biến chứng; hay là nhiễm trùng tiết niệu có biến chứng.

Vi khuẩn niệu không triệu chứng được chẩn đoán khi cấy sàng lọc nước tiểu được thực hiện vì một lý do không liên quan đến đường sinh dục tình cờ phát hiện có vi khuẩn, nhưng bệnh nhân không có triệu chứng tại chỗ hay toàn thân có thể nghĩ đến nhiễm trùng tiết niệu.

Viêm bàng quang biểu hiện đái khó, đái vội, nhiều lần; tiểu đêm, đái dắt, khó chịu phía trên khớp mu, và đái máu đại thể cũng thường xảy ra.

Đau một bên lưng hoặc mạn sườn và sốt là những dấu hiệu của nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên.

Viêm bể thận biểu hiện với sốt, đau lưng dưới hoặc điểm sườn sống, buồn nôn và nôn. Nhiễm khuẩn máu xảy ra trong 20–30% trường hợp.

Hoại tử nhú thận có thể xảy ra ở bệnh nhân có tắc nghẽn, đái tháo đường, bệnh hồng cầu hình liềm hoặc bệnh thận do thuốc giảm đau.

Viêm bể thận khí thũng là đặc biệt nặng, có liên quan đến sự sản xuất khí ở trong thận và mô quanh thận, chỉ xảy ra ở bệnh nhân đái tháo đường.

Viêm bể thận u hạt vàng xảy ra khi tắc nghẽn đường tiết niệu mạn tính (thường do sạn thận), cùng với nhiễm trùng mạn tính, dẫn đến phá hủy mô thận do mủ.

Viêm tuyến tiền liệt có thể do nhiễm trùng hoặc không; trường hợp không nhiễm trùng phổ biến hơn. Viêm tuyến tiền liệt cấp do vi khuẩn có biểu hiện đái khó, đi tiểu thường xuyên, sốt, ớn lạnh, triệu chứng của tắc nghẽn đường ra bàng quang, và đau ở tuyến tiền liệt, vùng chậu hoặc khu vực đáy chậu.

Nhiễm trùng tiết niệu có biến chứng biểu hiện như bệnh có triệu chứng ở một người đàn ông hay phụ nữ có cấu tạo giải phẫu dễ nhiễm trùng, với một dị vật trong đường tiết niệu, hoặc với những yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng chậm với điều trị.

Chẩn đoán

Bệnh sử lâm sàng có một giá trị cao trong chẩn đoán viêm bàng quang không biến chứng; ở bệnh nhân có cả đái khó và đái dắt khi không có dịch tiết âm đạo, khả năng bị nhiễm trùng tiết niệu là 96%.

Que thử nước tiểu dương tính với nitrit hoặc bạch cầu esterase có thể khẳng định chẩn đoán viêm bàng quang không triệu chứng ở bệnh nhân có xác suất cao bị bệnh.

Phát hiện vi khuẩn bằng cấy nước tiểu là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán nhiễm trùng tiết niệu. Ngưỡng >102 vi khuẩn/ml độ nhạy (95%) và độ đặc hiệu (85%) cao hơn ngưỡng 105/ml cho chẩn đoán viêm bàng quang cấp ở phụ nữ với các triệu chứng của bệnh.

Điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu

Viêm bàng quang không triệu chứng ở phụ nữ xem Bảng để có phác đồ điều trị hiệu quả.

Trimethoprim-sulfamethoxazol (TMP-SMX) được khuyến cáo là thuốc đầu tay điều trị viêm bàng quang cấp, nhưng nên tránh dùng khi có tỉ lệ kháng >20%.

Nitrofurantoin là một thuốc đầu tay khác với tỉ lệ kháng thấp.

Fluoroquinolon chỉ nên dùng khi những kháng sinh khác không phù hợp bởi vì tăng sự kháng thuốc hoặc tăng vai trò thúc đẩy bùng phát nhiễm trùng bệnh viện do nhiễm Clostridium difficile.

Ngoại trừ Pivmecillinam, các thuốc β-lactam có liên quan với tỷ lệ thấp hơn của sự diệt mầm bênh và tỉ lệ tái phát cao.

Viêm bể thận do E.coli kháng TMP-SMX với tỉ lệ cao, Fluoroquinolon (Ciprofloxacin, 500 mg uống 2 lần/ngày x 7 ngày) là thuốc đầu tay cho điều trị viêm bể thận cấp không biến chứng. Uống TMP-SMX (một viên gấp đôi x 2 lần/ngày x 14 ngày) có hiệu quả chống lại vi sinh vật đường tiết niệu nhạy cảm.

Nitrofurantoin, Ampicillin, và Cephalosporin được coi là tương đối an toàn khi điều trị nhiễm trùng tiết niệu trong giai đoạn đầu thai kỳ.

Nhiễm trùng tiết niệu không biến chứng ở đàn ông, một đợt 7 đến 14 ngày Fluoroquinolon hoặc TMP-SMX được khuyến cáo.

Nếu nghi ngờ viêm tuyến tiền liệt cấp do vi khuẩn, nên bắt đầu dùng kháng sinh sau khi đã cấy máu và nước tiểu.

Điều trị có thể được thay đổi tùy vào kết quả cấy nước tiểu và nên được tiếp tục trong 2-4 tuần; một đợt từ 4 đến 6 tuần là cần thiết cho viêm tuyến tiền liệt mạn do vi khuẩn.

Vi khuẩn niệu không triệu chứng chỉ nên được điều trị ở phụ nữ có thai, ở bệnh nhân làm phẫu thuật tiết niệu, và có thể ở bệnh nhân giảm bạch cầu và được ghép thận; lựa chọn kháng sinh dựa vào kết quả cấy.

Bảng. CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ VIÊM BÀNG QUANG CẤP KHÔNG BIẾN CHỨNG

Ghi chú: Giá trị hiệu quả là số trung bình hoặc phạm vi tính toán từ dữ liệu và các nghiên cứu của Hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ/Hội vi sinh lâm sàng châu Âu 2010 và Hướng dẫn bệnh truyền nhiễm cho điều trị nhiễm trùng tiết niệu không biến chứng.

Các từ viết tắt: DS: mạnh gấp đôi; TMP-SMX: Trimethoprim-sulfamethoxazol.

Kết quả cấy nước tiểu từ catheter là cần thiết cho hướng dẫn điều trị.

Thay catheter trong suốt quá trình điều trị là cần thiết. Candida niệu là một biến chứng phổ biến của việc đặt catheter, giảm trong ~1/3 trường hợp khi rút bỏ catheter.

Điều trị (Fluconazol, 200-400 mg/ngày x 14 ngày) được khuyến cáo cho bệnh nhân có triệu chứng viêm bàng quang hoặc viêm bể thận và cho những người có nguy cơ cao mắc bệnh lây lan.

Dự phòng nhiễm trùng tiết niệu tái phát

Phụ nữ có triệu chứng của nhiễm trùng tiết niệu ≥2 lần/năm cần phải được điều trị dự phòng-liên tục hoặc sau giao hợp-hoặc có sử dụng dụng cụ tránh thai.

Dự phòng liên tục hoặc sau giao hợp luôn là liều thấp TMP-SMX, Fluoroquinolon, hoặc Nitrofurantoin. Bệnh nhân dùng dụng cụ tránh thai cần cung cấp cả vật dụng để cấy nước tiểu và để tự điều trị với một đợt kháng sinh khi có những triệu chứng đầu tiên của nhiềm trùng.

Tiên lượng

Trong trường hợp không có bất thường về giải phẫu, nhiễm trùng tái phát ở trẻ em và người lớn không dẫn đến viêm bể thận mạn hoặc suy thận.