Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện

Các điểm thiết yếu đế chẩn đoán

Xảy ra từ 48 giờ trở lên sau khi nhập viện.

Có một hoặc nhiều triệu chứng lâm sàng (sốt, ho, đờm mủ) trên hầu hết các bệnh nhân.

Đặc biệt thường gặp ở bệnh nhân được điều trị tại nơi điều trị tăng cường và thở mảy.

X quang có hình thâm nhiễm phổi.

Các vấn đề chung

Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện được định nghĩa là viêm phổi xảy ra từ trên 48 giờ sau khi vào viện, là một trong những nguyên nhân chủ yếu của bệnh tật và tử vong của bệnh nhân nằm viện. Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện là nguyên nhân thứ hai thường gặp nhất trong nhiễm khuẩn bệnh viện, có tỷ lệ tử vong khoảng 30%. Viêm phổi mắc phải ở khoa điều trị tăng cường và viêm phổi ở bệnh nhân thở máy (viêm phổi liên quan thờ máy) còn có tử vong cao hơn, chừng 48%. Ở bệnh nhân có hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) tử vong tới 67%.

Yếu tố gây bệnh thường gặp nhất trong viêm phổi bệnh viện là P. aeruginosa tụ cầu vàng, Enterobacter, Klebsiella pneumonae và E.Coli, Proteus, Serratia, tụ cầu vàng coagulase âm tính, liên cầu và Citrobacter. Nhiễm khuẩn do P. aeruginosa và Acinetobacter thường là nguyên nhấn viêm phổi của các bệnh nhân ốm liệt giường mà trước đó đã điều trị kháng sinh, các bệnh nhân thở máy. Các vi khuẩn kỵ khí (bacteroides, liên cầu kỵ khí, Fusobacterium) có thể gây viêm phổi mắc phải ở bệnh viện. Mycobacterium, nấm, chlamydiae, virus, ricketsiae và các sinh vật nguyên sinh ít khi gây viêm phổi bệnh viện.

Các vi khuẩn cư tru ở hầu họng và có thể cả miệng là bước quan trọng nhất trong sinh bệnh học viêm phổi ở bệnh viện. Các vi khuẩn cư trú ở hầu họng được các yếu tố bên ngoài giúp thêm (các dụng cụ làm trên đường hô hấp trên, các ống nội khí quản, ống hút mũi dạ dày, lây nhiễm do tay bẩn, dụng cụ bẩn, điều trị bằng kháng sinh phổ rộng làm cho vi khuẩn kháng thuốc) và các yếu tố từ phía người bệnh (suy dinh dưỡng, tuổi cao, có bệnh phổi cũ và các bệnh hệ thống, rối loạn khả năng nuốt, trạng thái giảm ý thức), hít phải các chất xuất tiết từ dạ dày, hầu họng đã bị nhiễm khuẩn vi khuẩn sẽ lan truyền xuống đường hô hấp dưới gây viêm, phổi ở phân thùy hay thùy bị lây nhiễm. Các cơ chế đề kháng cơ học và tế bào kém đi ở phổi làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới khi hít phải các chất đó. Đặt ống nội khí quản tăng nguy cơ nhiễm khuẩn hô hấp dưới do tắc cơ học khí quản, hệ thống thanh thải nhầy lông của khí phế quản không hoạt động được, bị tổn thương, trở ngại cho ho khạc. Sự dính kết của vi khuẩn như Pseudomonas với biểu mô phế quản làm cho vi khuẩn khó bị thanh thải ra ngoài.

Các cơ chế gây bệnh ít quan trọng hơn của viêm phổi bệnh viện còn có hít phải thuốc khí dung nhiễm khuẩn và vi khuẩn lan truyền theo đường máu.

Triệu chứng và dấu hiệu

Chẩn đoán lâm sàng chính xác viêm phổi bệnh viện rất khó vì không có test chẩn đoán chuẩn. Ngoài ra ở hầu hết bệnh nhân có một hoặc nhiều dấu hiệu lâm sàng (sốt, tăng bạch cầu, đờm mủ, trên phim X quang có hình thâm nhiễm phổi mới).

Xét nghiệm

Việc tối thiểu cần nghiên cứu khi nghi có viêm phổi bệnh viện là có tiền sử bệnh lâu, khám thực thể, cấy máu 2 lần, chụp X quang phổi. Những thông tin này trong đa số trường hợp giúp cho chẩn đoán viêm phổi bệnh viện nhưng nhiều trường hợp khác không giúp được gì. Các xét nghiệm hồng bạch cầu và các thử nghiệm hóa sinh không có giá trị chẩn đoán đặc hiệu viêm phổi bệnh viện. Nếu ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi mà nghi có viêm phổi cộng đồng thì nên chọc dịch làm xét nghiệm, nhuộm gram soi trực tiếp và nuôi cấy vi khuẩn.

Xét nghiệm đờm khạc ra cũng không giúp cho chẩn đoán viêm phổi bệnh viện. Nhuộm gram cũng như cấy đờm không cho biết sự nhậy cảm cũng như độ đặc hiệu trong chẩn đoán vi khuẩn của viêm phổi bệnh viện. Cấy đờm phát hiện ra vi khuẩn gây bệnh thường làm sai lạc chẩn đoán dù có nhận dạng được vi khuẩn khi cấy đờm khạc ra hay hứt ra được cũng không chứng tỏ được ràng vi khuẩn đó là yếu tố gây bệnh ở đường hô hấp dưới. Nếu viêm phổi bệnh viện nghi do Legionella pneumophila thì nên nhuộm kháng thể huỳnh quang trực tiếp, Soi đờm trực tiếp hay nuôi cấy đối với trực khuẩn lao và một số nấm thì có thể giúp chẩn đoán nhưng như đã nêu trên, những yếu tố này ít gặp trong các nguyên nhân gây viêm phổi bệnh viện.

Lấy các chất xuất tiết đường hô hấp dưới để xác định căn nguyên gây viêm phổi bệnh viện thì khó nếu không nói là không thể được vì sự lây nhiễm của các yếu tố gây bệnh từ đường hô hấp trên nguyên nhân của viêm phổi bệnh viện trong điều kiện tốt nhất có thể xác định được trong khoảng một nửa số trường hợp.

Chẩn đoán hình ảnh

Theo một nghiên cứu các thâm nhiễm phổi chỉ thấy trong 78% số bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do thở máy. Các hình ảnh rất không đặc hiệu, các hình ảnh giống hệt viêm phổi bệnh viện là xẹp phổi, phù phổi, bệnh phổi hít, chảy máu phổi, tràn dịch màng phổi và tác nghẽn mạch phổi.

Các xét nghiệm đặc biệt

Soi phế quản ống mềm có thể giúp ích trong viêm phổi bệnh viện đặc biệt là viêm phổi bệnh viện do thở máy. Các kỹ thuật của soi phế quản ống mềm gồm rửa phế quản phế nang, chải phế quăn. Độ nhậy và độ đặc hiệu của các kỹ thuật này nếu người làm có kinh nghiệm là 65% và 69%. Khi đã điều trị kháng sinh trước rồí thì độ nhậy và độ đặc hiệu giảm xuống chỉ còn 36 - 50%. Các kết qủa tốt nhất là thu được ở bệnh nhân đã ngừng điều trị kháng sinh 48 giờ. Những giới hạn khác của thủ thuật là về thời gian và sự tốn phí để làm thủ thuật, phải chờ đợi kết qủa nuôi cấy và kết qủa về độ nhậy cảm của vi khuẩn.

Điều trị

Điều trị viêm phổi bệnh viện cũng giống điều trị viêm phổi ở cộng đồng, đó là thường dựa trên kinh nghiệm, vì bệnh có tử vong cao nên điều trị phải bắt đầu ngay khi nghi ngờ có viêm phổi. Điều trị đầu tiên phải cho kháng sinh phổ rộng phù hợp với lâm sàng. Không có một qui ước thống nhất nào về chế độ kháng sinh dựa theo kinh nghiệm nào tốt nhất cho viêm phổi bệnh viện. Điều trị theo kinh nghiệm cho viêm phổi bệnh viện thể nhẹ và thể vừa cho bệnh nhân ở ngoài khoa điều trị tăng cường là cho một kháng sinh beta lactam như cephalosporin thể hệ hai, một cephalosporin thế hệ ba không có tác dụng kháng trùng mủ xanh, imipemem phối hợp với cilastatin hay ampicillin phối hợp với sulbactam.

Điều trị theo kinh nghiệm cho bệnh nhân viêm phổi trong khoa điều trị tăng cường hay do thở máy nên phối hợp kháng sinh trực tiếp chống hầu hết các vi sinh có độc lực đặc biệt là P. aeruginosa, Acinetobacter và Enterobacter. Chế độ hầu hết thường dùng là 1 kháng sinh beta lactam phổ rộng (một penicillin kháng vi khuẩn mủ xanh, một Cephalosporin kháng mủ xanh thế hệ ba hay imipenem - cilastatin) cộng với một aminoglycosid. Sau 24 - 48 giờ khi có kết qủa đờm máu, cấy dịch màng phổi có thể cho kháng sinh phổ hẹp hơn. Điều trị viêm phổi do vi khuẩn gram âm có lẽ nên ít nhất trong 14 ngày. Fluoroquinolon có thể dùng để củng cố điều trị và giúp bệnh nhân sớm xuất viện.