Chẩn đoán và xử trí co giật ở trẻ em

Tầm quan trọng của vấn đề co giật ở trẻ em

Đây là một rối loạn rất thường gặp.

Đây  là một tình trạng cấp cứu vì có thể gây tử vong cho trẻ trong cơn hoặc để lại di chứng thần kinh nếu không được sơ cứu tốt.

Đây  là một rối loạn làm gia đình rất lo lắng và mất bình tĩnh nên người thầy thuốc phải nắm vững các nguyên tắc sơ cứu để bình tĩnh xử trí vì điều đó giúp trấn an người nhà .

Ở trẻ em, vì nguyên nhân gây co giật rất phong phú nên hình thái lâm sàng cũng rất đa dạng, do đó người thầy thuốc phải nắm vững cơ chế bệnh sinh, cách phân loại, từ đó biết thăm khám một cách hệ thống, cũng như biết sắp xếp các nguyên nhân theo một chìa khoá mã giúp trí nhớ hầu khỏi bỏ sót chẩn đoán nguyên nhân trong lúc khai thác bệnh sử, tiền sử, cũng như lúc thăm khám lâm sàng, đề xuất xét nghiệm.

Một số đặc điểm dịch tễ học có liên quan đến kinh giật

Theo OMS  thì:

Tỷ lệ hiện mắc (prevalence)

7/1000 dân.

Tỷ lệ mắc mới hàng năm (Incidence)

Tại các nước đã phát triển là 50/100.000; Nhưng tại các nước đang phát triển là 100/100.000 dân.

Tỷ lệ tử vong

Ở Anh quốc,  tỷ lệ tử vong ở người trẻ tuổi có co giật thì cao gấp đôi đến gấp ba so với tỷ lệ tử vong chung theo tuổi.

Giới và mùa

Không có sự khác biệt.

Nelson và Ellenburg đã theo dõi 54.000 trẻ em từ sơ sinh đến 4 - 7 tuổi, thì có 1.821 trẻ (3.3%) là có co giật 1 hay nhiều lần.

Thống kê qua điều tra cơ bản ở một xã miền Bắc và một xã miền Nam Việt Nam của Bộ môn Thần Kinh Đại Học Y - Dược thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ trẻ bị co giật nhiều lần và được xác định là động kinh là 2/1000.

Phân loại co giật

Kể từ khi Penfield và Jasper đưa ra bảng phân loại động kinh đầu tiên năm 1954, cho đến nay cách phân loại đã qua nhiều lần sửa đổi (P.loại của H.Gastaut 1970; P.loại của ILAE  1981, 1985, 1989; P.loại của hội nghị quốc tế về động kinh tại Paris năm 1992, và và phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD X-1992) về động kinh của WHO.

Cơ chế bệnh sinh của cơn co giật (động kinh)

Có thể nói một cách đơn giản: "Kinh giật, co giật, động kinh hay trạng thái động kinh đều là hậu quả biểu hiện của một tình trạng phóng xung điện bất thường, không tự ý và đồng thời của một quần thể những tế bào thần kinh".

Số lượng và vị trí của quần thể tế bào thần kinh tự động phóng xung bất thường sẽ quyết định dạng thức lâm sàng của co giật: cục bộ, bán thân hay toàn thân.

Bản chất hay nói đúng hơn là chức năng của một quần thể tế bào thần kinh phóng xung sẽ quyết định bản chất của co giật: vận động, giác quan, tri giác, tâm thần hay thần kinh thực vật.

Cường độ và thời gian mà quần thể tế bào thần kinh phóng ra xung điện sẽ quyết định cường độ và thời khoảng kéo dài của cơn kinh giật.

Chúng ta biết rằng hiện tượng phóng xung điện của tế bào thần kinh thực chất chính là một hiện tượng tự khử cực đột ngột để tạo ra một điện thế động. Và cũng tương tự như mọi tế bào khác, tiếp theo sau một giai đoạn khử cực, tế bào phải có một khoảng thời gian để tái phân cực lại rồi mới tự khử cực lại. Do đó:

Bất kỳ tình trạng co giật nào cũng có lúc tự chấm dứt khi tế bào không tái cực đủ để tự khử cực. Thời gian kéo dài co giật tuỳ thuộc mức độ đồng bộ hoá giữa phát xung và tái cực.

Bất kỳ tình trạng co giật nào nếu kéo dài quá mức thì tiếp theo sẽ có một giai đoạn ức chế do tế bào thần kinh bị tiêu hao năng lượng quá mức.

Nếu những quần thể tế bào thần kinh gần nhau được khử cực đồng loạt 1 cách lần lượt với tần số giống nhau hoặc khác nhau mà lúc nhóm này bắt đầu khử cực thì lại trùng với lúc 1 nhóm kế cận đã được tái phân cực đầy đủ thì hiện tượng khử cực có thể tự duy trì làm cho cơn co giật kéo dài (gây nên trạng thái động kinh).

Nguyên nhân gây kinh giật, co giật, động kinh

Nguyên nhân gây các rối loạn này thì rất nhiều và thứ tự tần suất thay đổi tuỳ theo lứa tuổi, địa dư và mùa (yếu tố khu vực và mùa quyết định tần suất của một số bệnh nhiễm trùng).

Trong thực hành lâm sàng, để cho việc chẩn đoán nguyên nhân co giật đừng bị bỏ sót thì trong quá trình khai thác bệnh sử, trong lúc khám lâm sàng cũng như lúc đề xuất xét nghiệm phụ, chúng ta cần nhớ chìa khoá mã chẩn đoán nguyên nhân co gịât sau:

I = INFECTION: Co giật do nguyên nhân nhiễm trùng. Ở Việt Nam chúng ta, mọi trường hợp co giật có kèm sốt thì phải nghĩ đến nhóm nguyên nhân này đầu tiên..(Ví dụ Viêm màng não mủ, áp xe não, sốt rét ác tính thể não).

C = CONGENITAL DISORDERS: Các rối loạn bẩm sinh gây kinh giật.

U = UREMIA and OTHER METABOLIC DISORDERS: Co giật do tăng u rê máu và các rối loạn chuyển hoá khác.

T = TRAUMA: Co giật do nguyên nhân chấn thương ( đối với trẻ sơ sinh là chấn thương sản khoa).

A = ASPHYXIA and HYPOXIC ISCHEMIC ENCEPHALOPATHY: Bệnh não do ngạt và thiếu ôxy máu.

D = DEFICIENCY and DEGENERATIVE DISORDER: Co giật do các nguyên nhân thiếu hụt cơ chất hay bệnh thoái hoá. (Ví dụ thiếu B6).

I2 = INTOXICATION: Co giật do ngộ độc (Ví dụ ngộ độc cà độc dược).

I3 = INBORN METABOLIC ERRORS: Các sai sót chuyển hoá di truyền. ( Ví dụ bệnh ứ đọng galactose).

P = PSYCHIC DISORDER  : Co giật trong các bệnh tâm thần.

V = VASCULOCARDIAC DISORDERS : Co giật do các nguyên nhân mạch máu và tim. (Ví dụ tắc mạch nã, vở phình mạch).

E = EPILEPSIA (Idiopathic): Co giật không rõ căn nguyên.

I4 = IMMUNOLOGIC DISORDERS: Các co giật do nguyên nhân miễn dịch.(Viêm não sau chủng ngừa, viêm não sau thủy đậu).

N = NEOPLASIA: Co giật do các khối u não.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tiêu chuẩn chẩn đoán của một số thể kinh giật

Cần làm quen với một số thể lâm sàng thường gặp để từ đó biết cách khai thác triệu chứng kinh giật. Điều này rất quan trọng vì có khai thác đúng, đầy đủ thì mới có thể phân loại được co giật mà chọn lựa nhóm thuốc điều trị thích hợp.

Vấn đề chẩn đoán gián biệt

Ở trẻ em cần gián biệt co giật với các tình trạng sau.

Những cơn nín thở

Rất thường có ở trẻ em nhỏ, bắt đầu từ 6 - 18 tháng tuổi và mất dần vào khoảng 5 - 6 tuổi. Có hai dạng : dạng tím và dạng trắng.

Dạng tím: Sau khi bị một kích thích làm trẻ giận dữ hay hờn dỗi, trẻ gào khóc rồi ngừng thở, mặt mày tím tái, trẻ ngất lịm đi, thường có vài cử động giật cơ.

Dạng trắng: Sau một kích thích nào đó làm cho trẻ sợ hãi, đứa trẻ có thể có khóc hoặc không khóc, vẻ mặt kinh ngạc hay sợ hãi, ngã xuống đất lịm người đi, thân hình uốn cong như đòn gánh, mà thường trước khi ưỡn cong trẻ có vài cái giật cơ nhẹ.

Những cơn nín thở này thường ngắn nhưng nếu cơn kéo dài gây thiếu khí não thì trẻ có thể lên cơn giật toàn thể dạng co cứng, co giật hoặc co cứng-co giật. EEG bình thường. Điều trị bằng thuốc chống động kinh không có lợi ích gì, chủ yếu là phải trao đổi để bố mẹ hiểu để tránh cho cháu những kích thích gây sợ hãi, giận dữ, hờn dỗi.

Ngất

Ngất ít xảy ra ở trẻ nhỏ nhưng thường ở tuổi dậy thì, nhất là trẻ gái. Ngất là hậu quả của thiếu tưới máu não, thường xảy ra lúc trẻ mệt mỏi hoặc bị một xúc cảm.

Trẻ thường cảm thấy bất an, vã mồ hôi và/hoặc là nhìn mờ trước khi ngã xuống và mất ý thức thoáng qua trong vòng vài phút.

Các rối loạn giấc ngủ

Có thể bị nhầm với hiện tượng kinh giật.

Giật cơ trong lúc ngủ rất thường gặp ở người bình thường thuộc mọi lứa tuổi, thường ở các cơ tay, chân vào giai đoạn trước khi thiếp ngủ.

Sợ hãi ban đêm: Đang ngủ trẻ có vẻ như thức giấc dậy, tỏ vẻ sợ hãi và lú lẫn rồi nằm ngủ lại. Sáng hôm sau trẻ không nhớ chuyện gì xảy ra trong đêm cả.

Cơn chóng mặt kịch phát nhẹ 

Thường khởi đầu vào lúc 1 - 4 tuổi.

Trẻ có những cơn chóng mặt kèm với vã mồ hôi, mặt mày nhợt nhạt, nhãn chấn, đôi khi đứa trẻ ngã lăn ra đất, cơn kéo dài nhiều phút. Không bị hôn mê.

EEG bình thường.

Cơn kịch phát múa giật múa vờn gia đình

Trẻ có những cơn múa giật-múa vờn và/hoặc là rối loạn trương lực cơ. Cơn thường kéo dài vài phút, không có rối loạn ý thức. EEG bình thường. Nguyên nhân chưa rõ, thường đáp ứng tốt với điều trị bằng Phenytoin hay Clonazepam.

Điều trị

Về điều trị kinh giật, chúng ta cần nắm vững 2 phần: Các nguyên tắc xử trí chung và cách sử dụng các thuốc chống kinh giật.

Nguyên tắc điều trị

Điều trị triệu chứng:

Bất kỳ bệnh nhân nào mà đang cơn co giật đều cần tiến hành sơ cứu ngay theo các bước theo thứ tự ưu tiên của hồi sức: A, B, C, D.(Xin xem lại bài Hướng dẫn tiếp nhận và sơ cứu cấp cứu).

Sau khi hoàn tất các bước sơ cứu A, B, C, D nói trên, ta mới hỏi bệnh sử, tiền sử và khám lâm sàng cẩn thận để cố gắng xác định :

Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi gây co giật (phải luôn luôn duyệt xét từng điểm một trong chìa khoá mã, có xét đến tần suất nguyên nhân theo lứa tuổi.

Loại co giật: Rất quan trọng trong vấn đề chọn lựa thuốc điều trị lâu dài.

Điều trị nguyên nhân:

Cần điều trị tích cực và thích đáng các nguyên nhân và yếu tố thuận lợi (như sốt, rối loạn chuyển hoá, thiếu oxy...) phát hiện được đặc biệt là các nguyên nhân nhiễm khuẩn.

Chăm sóc và theo dõi:

Chăm sóc:

Chăm sóc vệ sinh : chú ý vệ sinh xoang miệng, thân hình.

Chăm sóc ăn uống: Chú ý bảo đảm đủ glucose tối thiểu. Trong những trường hợp co giật kèm hôn mê nặng thì phải lưu ý đến việc hạn chế nước để đề phòng ngộ độc nước do tăng ADH. Tránh rượu.

Chăm sóc đặc biệt liên quan đến bệnh: Đang cơn, việc chăm sóc nhằm bảo đảm các khâu A, B, C, D của hồi sức đã nêu ở trên.Chăm sóc ngoài cơn, đặc biệt là đối với các trường hợp co giật tái diễn (động kinh) nhằm làm sao cho bệnh nhân có thể duy trì được những sinh hoạt bình thường trong đời sống nhưng tránh được những nguy cơ gây tử vong tiềm tàng. Cần giải thích và hướng dẫn cho bố mẹ cẩn thận để : Tránh cho trẻ những kích xúc tình cảm, các stress, các tình trạng mệt mỏI; Tránh ngủ thất thường; Ngăn cấm trẻ chơi một số trò chơi thể thao như bơi lội. Trong các trường hợp động kinh nặng thì tránh để trẻ tự di chuyển bằng các phương tiện  như: xe đạp, xe gắn máy, tránh trèo cây, chơi gần lửa, máy móc.

Theo dõi:

Theo dõi mức độ giảm của cơn để điều chỉnh liều thuốc chống động kinh.

Theo dõi các biến chứng của kinh giật, đặc biệt là suy hô hấp và sang chấn đầu do té ngã khi lên cơn.

Theo dõi biến chứng của điều trị: Khi sử dụng thuốc chống động kinh nhất là khi quyết định dùng lâu dài thì cần nắm vững để theo dõi các biến chứng của thuốc vì phần lớn thuốc đều có tác dụng phụ về tâm thần kinh, máu và chức năng gan.

Cách sử dụng các thuốc chống kinh giật

Thuốc dùng để cắt cơn co giật đang xảy ra:

Cần lưu ý:

Nếu cơn giật rất nhẹ (ví dụ chỉ giật nhẹ khu trú ở đầu chi, ở mặt) thì chỉ cần điều trị nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi, chứ không nhất thiết phải dùng thuốc chống kinh giật.

Nếu cơn co giật tương đối mạnh nhất là khi có gây suy hô hấp thì phải cắt cơn giật ngay bằng các thuốc sau:

Các thuốc để điều trị duy trì đối với các trường hợp co giật tái diễn (động kinh):

Các nguyên tắc chung khi dùng thuốc chống động kinh:

Cần có chẩn đoán lâm sàng cẩn thận, nhất là phải nhận định cho đúng thể lâm sàng.

Nếu có điều kiện thì nên đo EEG trước khi bắt đầu dùng thuốc.

Chọn lựa loại thuốc cho phù hợp với thể lâm sàng .

Càng dùng ít thuốc để kiểm soát được động kinh thì càng tốt.

Khi đã đạt đến liều thích hợp kiểm soát được động kinh thì phải duy trì liều đó trong 3 - 6 tháng hoặc 12 tháng. Sau đó giảm liều dần. Khi giảm nếu cơn trở lại thì dùng lại liều trước đó. Thuốc phải cho liên tục chứ không được ngắt quãng. Thời gian dùng thuốc tối thiểu là 4 năm kể từ khi kiểm soát được động kinh, thông thường là phải dùng suốt đời.

Tuỳ theo thời gian bán huỷ của từng loại thuốc mà tổng 1 liều điều trị trong ngày phải chia uống 1 lần, 2 lần hay 3 - 4 lần cho thích hợp.

Không được ngừng thuốc đột ngột trừ khi bị dị ứng, nhiễm độc vì ngừng đột ngột sẽ gây lên cơn trở lại và cơn thường nặng hơn.

Các thuốc chống động kinh là thuốc độc bảng B nên cần phải quản lý cẩn thận.

Khi cho cùng lúc nhiều thuốc chống động kinh thì phải lưu ý đến khả năng có tương tác thuốc.

Chọn thuốc, liều lượng và phân bố liều trong ngày:

Trường hợp co giật cục bộ (partial) đơn giản hay phức tạp và co giật toàn thể dạng co cứng-co giật (cơn lớn):

Trường hợp động kinh toàn thể cơn vắng ý thức (cơn nhỏ):

Co giật cục bộ Bravais-Jackson vận động và cảm giác: thuốc chọn lựa là Phenytoin và Carbamazepine với liều như trên.

Thể tâm thần vận động: thuốc chọn lựa theo thứ tự là Carbamazepine, Phenytoin, Primidone và Valproic acid với liều như trên.

Hội chứng West = Thể co thắt tuổi thơ (infantile spasms): Chọn ACTH với liều 25 - 30 đơn vị/24 giờ tiêm bắp ngày một lần hoặc cho uống Prednisone với liều 2 mg/kg/ngày một lần vào buổi sáng.Cho dùng như vậy kéo dài 4 - 6 tuần, rồi giảm liều xuống từ từ trong nhiều tuần trước khi cắt thuốc.Các thuốc khác có thể phối hợp là Valproic acid, Clonazepam và Nitrazepam.

Hội chứng Lennox-Gastaut: thuốc chọn lựa là Valproic acid, Clonazepam, Ethosuximide với liều như trên.

Một số vấn đề liên quan đến chăm sóc sức khoẻ ban đầu

Những trường hợp co giật nào cần cho vào viện (tuyến 3 - 4)

Tất cả trường hợp co giật có kèm hôn mê, các trạng thái động kinh.

Tất cả trẻ bị co giật đầu tiên mà không rõ nguyên nhân.

Tất cả trẻ co giật có kèm sốt và có dấu chỉ điểm nhiễm khuẩn thần kinh hoặc nhiễm khuẩn nặng.

Tất cả trường hợp co giật có liên quan với chấn thương.

Có thể điều trị tại tuyến cơ sở

Các trường hợp co giật do sốt cao mà nguyên nhân gây sốt đã xác định là một bệnh lý ngoài hệ thần kinh với mức độ nhẹ hay trung bình như sốt nhiễm virus, lỵ, viêm phổi...

Các trường hợp co giật tái diễn (động kinh) không có sốt đã được chẩn đoán xác định trước đó tại bệnh viện với điều  kiện là cơn động kinh không nặng, trẻ không có rối loạn ý thức, không suy hô hấp sau cơn.

Giáo dục bố mẹ những gì

Cần giải thích cho bố mẹ rõ tính chất cần thiết của việc điều trị duy trì liên tục và lâu dài bằng các thuốc động kinh vì bản thân một cơn động kinh có thể gây ra những tổn thương não thứ phát (thiếu oxy, chấn thương...) làm cho bệnh ngày càng nặng thêm. Co giật nhiều làm trẻ chậm phát triển tinh thần. Do đó cần phải chấp nhận những phản ứng phụ có thể có của thuốc để đổi lại cho việc kiểm soát được động kinh.

Nên giải thích cho bố mẹ biết là phải có một thời gian thăm dò liều mới có thể kiểm soát được cơn. Bố mẹ không nên nóng lòng mà tự ý thay đổi liều hay thay đổi thuốc.

Nếu cơn đã hết kéo dài được 2 năm thì có thể ngừng thuốc. Việc ngừng thuốc phải làm bằng cách giảm dần liều theo hướng dẫn của thầy thuốc; bố mẹ không nên ngừng thuốc đột ngột.

Hướng dẫn cho bố mẹ cách sơ cứu khi xảy ra cơn co giật ở nhà: thực hiện các bước A, B đã nói ở trên.

Cần theo dõi cháu sát; luôn luôn động viên trẻ nhưng cần giải thích và khuyên nhủ cháu: Tránh làm việc quá sức; tránh mất ngủ; tránh leo trèo cây, chơi gần lửa, bơi lội, tránh chơi gần máy móc...vì có thể gặp tai nạn chết người lúc lên cơn thình lình.

Nếu dạng thức co giật thay đổi hay tần suất tăng lên thì phải đưa vào viện để xác định và bổ sung điều trị.

Hướng dẫn trước cho bố mẹ biết một số tác dụng phụ và độc tính của thuốc chống động kinh có thể xảy ra.